徐 媛，李 強(qiáng)，王慎軍，趙 雪，呂中茜，丁沙沙，洪壽海，張 闊，郭 義△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南 株洲 412012；3.天津市南開醫(yī)院，天津 300000；4.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310000)

疼痛，是一個(gè)以損害健康為主伴隨一系列經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問(wèn)題的疾病或者疾病的伴隨癥狀，已成為患者就醫(yī)的主要原因之一，調(diào)查顯示，門診患者中疼痛就醫(yī)率為46.15%[1]，盡管對(duì)病人采取了疼痛治療(西藥治療、手術(shù)治療)，但仍有41%存在中度或重度疼痛，疼痛的管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀[2]。針刺作為一種操作簡(jiǎn)便、療效迅速、安全有效的療法，已被廣泛應(yīng)用于疼痛治療。2002年世界衛(wèi)生組織在《針灸對(duì)照臨床試驗(yàn)報(bào)告的回顧與分析》[3]中分4個(gè)等級(jí)推薦針灸治療的107種疾病，其中列入第一等級(jí)推薦(針灸治療作用已經(jīng)被大量對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí))的疾病中，疼痛類的疾病占43%(12/28)。雖然針灸對(duì)于疼痛的治療在逐年遞增，但是由于疼痛是一種十分復(fù)雜的主觀感覺(jué)，因個(gè)體的耐受程度不同，患者所感受到的痛苦程度也不同，在治療中很難了解患者的疼痛程度。因此臨床醫(yī)生希望采取一種直觀的疼痛評(píng)價(jià)法，將患者的主觀感覺(jué)量化，從而更客觀的評(píng)價(jià)針灸鎮(zhèn)痛臨床療效。為了更好的模擬臨床疼痛，研究針灸鎮(zhèn)痛的機(jī)制，研究者運(yùn)用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模擬一些疼痛類型，采用科學(xué)的評(píng)價(jià)方法定量疼痛，觀察針灸對(duì)痛反應(yīng)的影響。本研究總結(jié)近10年針灸鎮(zhèn)痛臨床試驗(yàn)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中采取的疼痛評(píng)價(jià)方法，為采用科學(xué)的評(píng)價(jià)方法定量疼痛，觀察針灸對(duì)痛反應(yīng)的影響提供參考。

1 疼痛的評(píng)價(jià)方法在針灸鎮(zhèn)痛臨床研究中的應(yīng)用

隨著疼痛治療模式的轉(zhuǎn)變，如今對(duì)疼痛的治療更加提倡不僅要控制疼痛，更要綜合評(píng)估、緩解疼痛?？陀^評(píng)估疼痛，是疼痛管理的首要環(huán)節(jié)，也是有效治療疼痛的先決條件。目前針灸鎮(zhèn)痛中常用的臨床疼痛評(píng)估方法如下。

1.1 主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)(量表法)

量表法是目前臨床疼痛評(píng)估方法中最方便、常用的方法，是基于患者自我感覺(jué)、綜合生理和行為等多種指標(biāo)進(jìn)行主客觀綜合評(píng)價(jià)的方法。在針灸鎮(zhèn)痛臨床治療中，將量表法用于療效評(píng)價(jià)，一方面有助于將疼痛感覺(jué)量化，客觀的評(píng)價(jià)針刺鎮(zhèn)痛的臨床療效，另一方面有利于針灸療法在國(guó)際上的推廣應(yīng)用和得到國(guó)際社會(huì)的進(jìn)一步認(rèn)可，常用針灸鎮(zhèn)痛臨床評(píng)價(jià)的量表包括單維度評(píng)價(jià)量表和多維度評(píng)價(jià)量表。見(jiàn)表1。

表1 量表法在針灸鎮(zhèn)痛臨床研究中的應(yīng)用

單維度評(píng)價(jià)量表包括視覺(jué)模擬評(píng)分量表(Visual Analogue Scale，VAS)、面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale，F(xiàn)PS)、疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(Numerical Rating Scale，NRS)、語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表(Verbal Descriptor/Rating Scale，VDS/VRS)等。①VAS：由一條100 mm直線組成，一端為0，表示“無(wú)痛”，另一端為100表示“無(wú)法忍受的疼痛”，評(píng)價(jià)時(shí)，讓患者將能夠代表自身感受的疼痛強(qiáng)度標(biāo)記在直線上，0點(diǎn)到標(biāo)記點(diǎn)的長(zhǎng)度為患者疼痛程度。規(guī)定0～4 mm為無(wú)痛，5～44 mm為輕度疼痛，45～74 mm為中度疼痛，75～100 mm為重度疼痛[4]。②FPS：Wong-Baker面部表情疼痛量表由6個(gè)表示不同程度疼痛的面部表情組成，從左至右依次表示：0無(wú)痛；1有一點(diǎn)疼痛；2輕微疼痛；3疼痛較明顯；4疼痛較嚴(yán)重；5劇烈疼痛，但不一定哭泣。評(píng)價(jià)時(shí)，讓患者指向表示其疼痛程度的面部表情[5]。③NRS：由0到10共11個(gè)數(shù)字組成，數(shù)字越大疼痛程度越來(lái)越嚴(yán)重，評(píng)價(jià)時(shí)，讓患者指出能代表其自身疼痛強(qiáng)度的數(shù)字：0無(wú)痛，1～3輕度疼痛(疼痛但不影響睡眠)，4～6中度疼痛，7～9重度疼痛(疼痛不能入睡或者睡眠中痛醒)，10劇痛[6]。④VDS/VRS：由一系列描繪疼痛的形容詞組成，最輕度疼痛被評(píng)為0分，以后每增加1級(jí)加1分，每個(gè)級(jí)別都有相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)時(shí)讓患者選擇表示其疼痛程度的分?jǐn)?shù)。在針灸鎮(zhèn)痛臨床療效評(píng)價(jià)中，常用4級(jí)評(píng)分法(1無(wú)痛；2輕微疼痛; 3中等度疼痛；4劇烈疼痛)、5級(jí)評(píng)分法(1無(wú)痛；2輕微疼痛；3中度疼痛；4重度疼痛；5劇烈疼痛)、6級(jí)評(píng)分法(1無(wú)痛；2輕微疼痛；3中度疼痛；4重度疼痛；5劇烈疼痛；6無(wú)法忍受的疼痛)[7]。

常用的多維度評(píng)價(jià)量表為麥吉爾疼痛問(wèn)卷(McGill Pain Questionaire，MPQ)。MPQ設(shè)計(jì)較為精密，通過(guò)觀察疼痛及其性質(zhì)、疼痛特點(diǎn)、疼痛強(qiáng)度和伴隨狀態(tài)以及疼痛治療后病人所經(jīng)歷的各種復(fù)合因素及其相互關(guān)系來(lái)評(píng)估疼痛，表內(nèi)附有78個(gè)用來(lái)描述各種疼痛的形容詞，以強(qiáng)度遞增的方式排列，分別為感覺(jué)類、情感類、評(píng)價(jià)類和非特異性類等4類。1987年Melzack將之簡(jiǎn)化并加入目測(cè)類比法，形成簡(jiǎn)式MPQ(SF-MPQ)，更易于使用。由以下3方面組成:①疼痛分級(jí)指數(shù)(Pain Rating Index，PRI)：含11個(gè)感覺(jué)類(跳痛、放射痛、刺痛、銳痛、夾痛、咬痛、燒灼痛、創(chuàng)傷痛、劇烈痛、觸痛、割裂痛)和4個(gè)情感類(疲勞耗竭感、不適感、恐懼感、受折磨感)詞匯，程度則分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)級(jí)別，分別表示0、1、2、3 分，可計(jì)算出PRI感覺(jué)分、情感分和總分；②目測(cè)類比法(Visual Ana-logue Scale，VAS)；③現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(Present Pain Intensity，PPI)：分無(wú)痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級(jí)，分別以 0、1、2、3、4、5分表示[8]。評(píng)價(jià)時(shí)，讓患者對(duì)3部分分別描述，最后計(jì)算總分。

1.2 客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過(guò)患者的主觀感覺(jué)來(lái)測(cè)定疼痛的程度，依靠于患者的主觀表達(dá)，缺乏指標(biāo)的客觀、準(zhǔn)確性，因此臨床研究中常采用客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，能有效測(cè)定疼痛強(qiáng)度,并能與臨床疼痛強(qiáng)度相匹配。

1.2.1 壓力測(cè)痛法 壓力測(cè)痛法是借助壓力測(cè)痛儀來(lái)評(píng)價(jià)疼痛的方法，常用的壓力測(cè)痛儀有壓力桿及顯示器組成，壓力桿施加壓力，顯示器顯示壓力數(shù)值，測(cè)量時(shí)在患者疼痛的部位緩慢勻速的施加壓力，囑患者感覺(jué)疼痛的時(shí)候告知醫(yī)生，醫(yī)生停止施加壓力，這時(shí)施加于疼痛部位的壓力值則為患者痛閾。在針灸治療頸椎病頸痛[25]，腰椎間盤突出癥引起的疼痛[26]、腰部肌筋膜疼痛綜合癥[27]等均采用此種方法評(píng)價(jià)療效。

1.2.2 溫度測(cè)痛法 溫度測(cè)痛法分為冷刺激試驗(yàn)(Cool Pressor Test，CPT)和熱刺激實(shí)驗(yàn)(Heat Pressor Test，HPT)。進(jìn)行CPT時(shí)將患者手置于冰水(0～2℃)中3 min，同時(shí)要求患者在痛感開始出現(xiàn)和達(dá)到最大耐受將手移出時(shí)告知記錄員。從浸入冰水至痛感開始出現(xiàn)所需時(shí)間為痛閾，從浸入冰水至將手移出之間的時(shí)間為耐痛閾。中間每隔10 s測(cè)1次NRS評(píng)分，作為疼痛的評(píng)分，3 min之內(nèi)移出者后面的疼痛積分都記10分。HPT實(shí)驗(yàn)有很多種，現(xiàn)在針灸常用的為Medoc TSA-2001型熱痛閾測(cè)定儀，其由1個(gè)反饋性可控傳感器和溫度控制器組成，測(cè)試時(shí)將傳感器固定在受試者的測(cè)試部位，從32℃開始，以每秒1.5℃的速度上升，受試者一旦感覺(jué)到疼痛，就按下鼠標(biāo)鍵，此時(shí)刺激溫度停止上升，顯示器自動(dòng)記錄下此時(shí)的溫度為患者的熱痛值。但僅發(fā)現(xiàn)少數(shù)在正常人中采取此方法評(píng)價(jià)[28-29]。

2 疼痛的評(píng)價(jià)方法在針灸鎮(zhèn)痛動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用

在進(jìn)行針灸鎮(zhèn)痛動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)，由于動(dòng)物無(wú)法回答疼痛的程度和鎮(zhèn)痛效果，因而在評(píng)估時(shí)只能憑借疼痛刺激引起的防御(或逃避)反射或痛苦癥狀(扭體嘶叫等)來(lái)加以判斷。目前通常采取在動(dòng)物身上給予一定的刺激使之產(chǎn)生疼痛的方法評(píng)估疼痛，常用方法見(jiàn)表2。

表2 疼痛的評(píng)價(jià)方法在針灸鎮(zhèn)痛動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用

2.1 壓力測(cè)痛法

最常見(jiàn)的為壓力測(cè)痛法分為手動(dòng)Von Frey纖維絲和自動(dòng)Von Frey纖維絲測(cè)痛法。手動(dòng)Von Frey纖維絲最早由Kim和Chung用于壓力測(cè)痛法，后由S.R. Chaplan將這種測(cè)痛方法進(jìn)一步完善，引入了50%縮足閾，使其更加客觀。評(píng)價(jià)時(shí)將大鼠置于底部為金屬篩網(wǎng)的透明有機(jī)玻璃箱中穩(wěn)定15 min，選取不同粗細(xì)的Von Frey纖維絲(建議選取0.028～5.5 g對(duì)于小鼠，0.41～15 g對(duì)于大鼠)。首先從中間力度纖維絲開始，小鼠為0.4 g，大鼠為2 g開始，將其垂直刺向?qū)嶒?yàn)動(dòng)物疼痛部位，適度用力，直至彎曲成C形，見(jiàn)圖1，每次刺激足底時(shí)間為5 s，若在規(guī)定時(shí)間實(shí)驗(yàn)動(dòng)物出現(xiàn)縮足反射則更換相鄰小一級(jí)纖維絲再次測(cè)試，若無(wú)反應(yīng)，則更換大一級(jí)纖維絲再次測(cè)試；若縮足反射不明顯或出現(xiàn)走動(dòng)，則再用相同力度的纖維絲重新測(cè)試。為保證實(shí)驗(yàn)動(dòng)物不受前次刺激的影響，設(shè)置相鄰測(cè)試間隔時(shí)間為10 s。測(cè)試上限和下限的纖維絲力度分別為最高和最低纖維絲克數(shù)。若大鼠在測(cè)試時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)快速縮足反射或舔足反應(yīng)，則記為陽(yáng)性反應(yīng)，以“X”表示，若無(wú)反應(yīng)，則視為陰性反應(yīng)，以“O”表示。測(cè)試可得到一連串“X”或“O”的組合序列，關(guān)鍵的6次數(shù)據(jù)是以出現(xiàn)“X”和“O”的第1次交叉作為起點(diǎn)，再連續(xù)測(cè)量4次。該序列組成最少是4次，如“XXXX”，也可為5次，如“OOOOO”。發(fā)生連續(xù)陽(yáng)性或陰性反應(yīng)的大鼠50%縮足閾分別被認(rèn)定為0.4 g和15 g。測(cè)試完畢，根據(jù)Dixon介紹的Up and Down方法推算50%縮足閾：50%縮足閾(g)=10[Xf+κδ]/10，000。其中，Xf為序列中最后1根Von Frey纖維絲對(duì)數(shù)值,κ為查表值，δ為各個(gè)纖維絲對(duì)數(shù)的均差?，F(xiàn)多采用自動(dòng)Von Frey測(cè)痛，可以直接得到痛閾值，測(cè)量方法更簡(jiǎn)便，結(jié)果更準(zhǔn)確。在實(shí)驗(yàn)時(shí)，將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物放在壓力測(cè)痛儀平臺(tái)上，適應(yīng)2～3 min，在測(cè)痛部位緩慢持續(xù)的增加壓力。當(dāng)受試動(dòng)物開始掙扎時(shí)，讀取刻度值，其表示受試動(dòng)物的疼痛閾值，測(cè)量3次，取平均值[42]。

圖1 手動(dòng)Von Frey纖維絲測(cè)痛法

2.2 溫度測(cè)痛法

2.2.1 熱輻射測(cè)痛法 測(cè)量時(shí)用強(qiáng)光照射其疼痛部位，測(cè)定動(dòng)物躲避光照時(shí)間為1次疼痛值，每間隔5 min測(cè)1次，共測(cè)3次，取平均值作為最終痛閾值，為防止大鼠熱輻射燙傷，根據(jù)光照強(qiáng)度，可將強(qiáng)光照射的上限值定為30 s[43]。

2.2.2 冷熱板測(cè)痛法 測(cè)痛時(shí)將大鼠放于(55±0.5)℃的熱板上或(4±0.5)℃的冷板上，因受足底受刺激，大鼠會(huì)出現(xiàn)異常反應(yīng)，如震顫、將前腿舉起，舔其前足，抬其后腿，有的甚至有跳躍等反應(yīng)，記錄從放入熱/冷板到出現(xiàn)反應(yīng)的時(shí)間為大鼠的痛閾值或5 min內(nèi)大鼠的抬足次數(shù)為計(jì)量值。

2.2.3 熱甩尾測(cè)痛法 熱甩尾測(cè)痛法是將熱輻射光源或熱水用在鼠尾皮膚較薄部位測(cè)痛的方法。熱輻射痛測(cè)量時(shí)將小鼠/大鼠在室內(nèi)適應(yīng)30 min后放于固定盒內(nèi)，將鼠尾下1/3處內(nèi)側(cè)皮膚置于光熱測(cè)痛儀的輻射點(diǎn)上。用強(qiáng)光照射鼠尾皮膚，由照射開始到鼠尾擺動(dòng)以逃避照射的時(shí)間為甩尾的潛伏期，以連續(xù)測(cè)3次(每次間隔>5 min)甩尾潛伏期的平均值作為小鼠/大鼠痛閾值，熱水測(cè)量時(shí)將鼠尾巴浸入50℃溫水中，記錄從放入到鼠因尾部受熱疼痛甩出的時(shí)間為大鼠的痛閾。

2.3 屈伸關(guān)節(jié)測(cè)痛法

屈伸關(guān)節(jié)痛試驗(yàn)是測(cè)定關(guān)節(jié)痛的重要方法，屈肌反射是人和動(dòng)物的肢體受到傷害性刺激時(shí)發(fā)生的1種防御性反應(yīng)，表現(xiàn)為受刺激的肢體關(guān)節(jié)屈曲，躲避傷害性刺激，對(duì)肌體具有重要的保護(hù)意義，其方法為：測(cè)試者向腳掌側(cè)緩慢屈曲動(dòng)物一側(cè)的踝關(guān)節(jié)，每隔5 s進(jìn)行1次，采取相同的力進(jìn)行屈曲，以拇指顏色改變?yōu)槎?，?次。屈曲踝關(guān)節(jié)時(shí)動(dòng)物若出現(xiàn)明顯的縮退反應(yīng)則評(píng)分為1分；無(wú)反應(yīng)評(píng)分為0分。每側(cè)踝關(guān)節(jié)的評(píng)分為0～5。將踝關(guān)節(jié)向足背側(cè)彎曲，可測(cè)得背屈關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分，評(píng)分方法與跖屈關(guān)節(jié)評(píng)分法相同。

2.4 疼痛總積分測(cè)痛法

內(nèi)容包括舔腹(L)、伸腰(B)、側(cè)扭(C)、全身收縮(W)等，W又按持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短分為3個(gè)等級(jí)W1(<30 s)、W2(30 s～1 min)、W3(>1 min)。參照Miampamb等的方法，按1L+2B+3C+4W1+5W2+6W3公式計(jì)算疼痛積分，每15 min測(cè)定1次，計(jì)算3 h內(nèi)疼痛總積分。

3 小結(jié)

綜上所述，就臨床而言，評(píng)價(jià)方法直接影響著評(píng)價(jià)療效，這就要求評(píng)價(jià)方法必須有客觀性、規(guī)范性和可操作性，從目前針灸鎮(zhèn)痛的臨床試驗(yàn)來(lái)看，多數(shù)應(yīng)用的疼痛評(píng)價(jià)方法以自己定義的標(biāo)準(zhǔn)觀察療效，疼痛程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不一致，缺乏特異性的評(píng)價(jià)方法，導(dǎo)致臨床試驗(yàn)結(jié)果可靠程度低，不能真實(shí)的反應(yīng)針灸鎮(zhèn)痛效應(yīng)；不同臨床研究之間的異質(zhì)性較高，不利于開展系統(tǒng)評(píng)價(jià)；就動(dòng)物實(shí)驗(yàn)而言，動(dòng)物無(wú)法用人類的語(yǔ)言回答疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果，許多對(duì)于疼痛評(píng)價(jià)的方法和指標(biāo)都是行為學(xué)的，通過(guò)動(dòng)物的躲避反應(yīng)評(píng)價(jià)針刺鎮(zhèn)痛的療效，這就要求在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)時(shí)，一方面要對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行篩選，選取痛閾值比較穩(wěn)定的動(dòng)物；一方面需要預(yù)先適應(yīng)環(huán)境，并對(duì)環(huán)境進(jìn)行控制。這些都給針灸鎮(zhèn)痛的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)增加了疼痛評(píng)價(jià)的難度。因此，無(wú)論是臨床療效評(píng)價(jià)還是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，選擇合適的疼痛評(píng)價(jià)方法對(duì)于客觀評(píng)價(jià)針灸鎮(zhèn)痛效果顯得尤為重要，筆者出于此目的，對(duì)針灸臨床與實(shí)驗(yàn)研究中常用的疼痛評(píng)價(jià)方法進(jìn)行總結(jié)，以供同道參考。