黃松雄，張玉琴，吳松鷹，黃毓珊

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，它與腦梗塞的關(guān)系密切。國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果表明：嚴(yán)重頸動(dòng)脈粥樣硬化的腦梗死患者即使在藥物的干預(yù)下腦卒中的發(fā)生率仍為15%～20%，提示CAS在腦梗死的發(fā)生中可能發(fā)揮重要作用。中醫(yī)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的形成與氣虛、血瘀、痰阻密切相關(guān)，本虛在于腎精不足，標(biāo)實(shí)在于痰瘀互結(jié)阻于經(jīng)脈。彩色多普勒超聲檢查是了解動(dòng)脈粥樣硬化情況的一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，本文旨在通過(guò)多元回歸分析，探討CAS超聲檢測(cè)指標(biāo)與中醫(yī)痰證、血瘀證的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) CAS診斷參照《血管和淺表器官超聲檢查指南》［1］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病例組 ①符合CAS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～70歲。

1.2.2 對(duì)照組 ① 不符合CAS診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡45～70歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 腦卒中（包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）；② 不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死；③ 惡性腫瘤。

1.4 一般資料 所有病例均為2016年9月—2017年6月在我院健康體檢中心的體檢人員。病例組120例，按性別、年齡（年齡差別≤3歲）4∶1配對(duì)設(shè)對(duì)照組30例。2組一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表 1。

2 觀察指標(biāo)

2.1 病史 高血壓、高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、高纖維蛋白原血癥病史。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別病例組對(duì)照組n 男女120 30 64 16 56 14年齡／歲56.9±7.3 54.8±6.9

2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 參照文獻(xiàn)［2］實(shí)施，① 頸動(dòng)脈超聲檢查由5 a以上心血管專業(yè)超聲經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)完成，采用彩色多普勒超聲儀Philips EPIQ 5，變頻線陣探頭，頻率3-9MHz。② 主要觀察內(nèi)-中膜厚度（IMT）、粥樣斑塊大小、頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈峰值流速比值（PSVICA／PSVCCA）。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制定的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［3］分別辨為痰證和血瘀證。每一證候的得分是將這一證候的各項(xiàng)因素所得最高分相加而成，滿分均為30分，≥7分為該證候診斷成立。同時(shí)符合痰證、血瘀證者辨為痰瘀互結(jié)證，同時(shí)不符合痰證、血瘀證者辨為非痰非瘀證。

2.4 生化指標(biāo) 血糖、血尿酸、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白，低密度脂蛋白、血纖維蛋白原。

2.5 血壓 收縮壓、舒張壓。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性分析、計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)分布和構(gòu)成比表示，推理性分析計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)；回歸分析采用多元線性回歸分析。

4 結(jié) 果

4.1 2組病史分布情況 見(jiàn)表2。表2提示CAS人群以合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、高纖維蛋白原血癥多見(jiàn)。

4.2 2組中醫(yī)證候分布情況 見(jiàn)表3。表3顯示：病例組以痰證、血瘀證、痰瘀互結(jié)證多見(jiàn)，對(duì)照組以非痰非瘀證者居多。

表2 2組病史分布情況（n，%）

表3 2組中醫(yī)證候分布情況（n，%）

4.3 以年齡（X1）、收縮壓（X2）、舒張壓（X3）、血糖（X4）、血尿酸（X5）、甘油三酯（X6）、總膽固醇（X7）、高密度脂蛋白（X8）、低密度脂蛋白（X9）、纖維蛋白原（X10）、痰證積分（X11）、血瘀證積分（X12）作為自變量，以IMT、PSVICA／PSVCCA、頸動(dòng)脈斑塊大小作為因變量分別進(jìn)行多元線性回歸分析，建立如下回歸方程：

4.3.1 以IMT作為因變量的多元線性回歸分析結(jié)果：

Y1（IMT）＝0.603＋0.007×X11（痰證積分）＋0.006×X12（血瘀證積分）＋0.002×X2（收縮壓），R2＝0.672。

提示IMT與痰證積分、血瘀證積分、收縮壓呈線性正相關(guān)。

4.3.2 以PSVICA／PSVCCA作為因變量的多元線性回歸分析結(jié)果：

Y2（左側(cè) PSVICA／PSVCCA）＝－1.167＋0.048×X12（瘀證積分）＋0.039×X11（痰證積分）＋0.009×X2（收縮壓）＋0.011×X3（舒張壓），R2＝0.784。

Y3（右側(cè) PSVICA／PSVCCA）＝－1.418＋0.052×X12（血瘀證積分）＋0.038×X11（痰證積分）＋0.010×X2（收縮壓）＋0.011×X3（舒張壓），R2＝0.773。

提示左右兩側(cè)PSVICA／PSVCCA與瘀證積分、痰證積分、收縮壓、舒張壓都呈線性正相關(guān)。

4.3.3 以頸動(dòng)脈斑塊大小作為因變量的多元線性回歸分析結(jié)果：

Y4（頸動(dòng)脈斑塊大?。剑?.401＋0.059×X12（瘀證積分）＋0.031×X11（痰證積分）＋0.020×X7（總膽固醇）＋0.019×X6（甘油三酯），R2＝0.876。

提示頸動(dòng)脈斑塊大小與痰證積分、瘀證積分、甘油三酯、總膽固醇呈線性正相關(guān)。

5 討 論

CAS歸屬于中醫(yī)“健忘、頭痛、頭暈”的范疇，其病機(jī)可概括為心陽(yáng)虛、氣血虧虛為本，痰凝血瘀為標(biāo)。動(dòng)脈粥樣硬化的形成有兩大方面的原因，外因?yàn)槭仁撤矢屎裎?，?nèi)因則是脾腎不足，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，脾腎不足為本，痰濁瘀血為標(biāo)。頸動(dòng)脈斑塊形成與氣虛、血瘀、痰阻密切相關(guān)［4］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為痰濕、血瘀是動(dòng)脈硬化的關(guān)鍵因素，肝、脾、腎三臟虛損，功能失調(diào)是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的根本［5］。本研究結(jié)果亦提示痰證、血瘀證是CAS的常見(jiàn)中醫(yī)證型。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IMT的增厚是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)。當(dāng)IMT增厚時(shí)，動(dòng)脈血管管徑增大，血管彈性及順應(yīng)性減低，因此，IMT能精確和形象地描述動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管壁改變，是衡量動(dòng)脈粥樣硬化早期形態(tài)學(xué)變化的可靠指標(biāo)。頸動(dòng)脈IMT的增厚與高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等心腦血管病的危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。頸動(dòng)脈IMT的動(dòng)態(tài)觀察是評(píng)估早期動(dòng)脈粥樣硬化的重要方法，對(duì)于具有高血壓、高脂血癥等危險(xiǎn)因素的心腦血管病患者，IMT檢測(cè)在一定程度上有助于早期預(yù)防和臨床治療方法的選擇與實(shí)施。和頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈比較，頸內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)腦部血供影響最大，是因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈直接參與顱底動(dòng)脈環(huán)的形成，直接參與腦部供血。PSVICA／PSVCCA之所以被選為此次超聲檢測(cè)指標(biāo)，是因?yàn)轭i動(dòng)脈血流速度會(huì)受到多種因素影響，而PSVICA／PSVCCA可以排除這些因素的影響，成為診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度最準(zhǔn)確的指標(biāo)，PSVICA／PSVCCA比值越高，表示頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度越高。本研究結(jié)果提示：中醫(yī)痰證、血瘀證參與影響頸動(dòng)脈內(nèi)－中膜增厚的病理過(guò)程，影響PSVICA／PSVCCA的變化。對(duì)CAS斑塊的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為是氣變于病之始，血變于病之成，氣機(jī)阻滯可導(dǎo)致氣不行津，津液停聚，聚濕生痰，血澀不行，停而為瘀致痰瘀互結(jié)。痰、瘀可進(jìn)一步影響氣機(jī)的升降出入，加重氣滯，如此反復(fù)形成一個(gè)以痰、瘀為主的惡性循環(huán)。痰瘀日久，諸邪閉阻脈絡(luò)，則形成動(dòng)脈粥樣斑塊的有形病灶［6］。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成與脂代謝異常密切相關(guān)，本研究多元分析結(jié)果表明中醫(yī)痰瘀與甘油三酯、總膽固醇水平共同影響其斑塊的形成和發(fā)展。

本研究結(jié)果表明：CAS與中醫(yī)痰證及血瘀證密切相關(guān)，頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)指標(biāo)IMT厚度、粥樣斑塊大小、PSVICA／PSVCCA與中醫(yī)痰證及血瘀證呈線性相關(guān)，中醫(yī)痰證、血瘀證參與頸動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程。