多模式鎮(zhèn)痛在肝膽外科的應(yīng)用

摘要：目的：為多模式鎮(zhèn)痛（MMA）在肝膽外科中的應(yīng)用提供參考。方法總結(jié)非甾體抗炎藥、對乙酰氨基酚、阿片類鎮(zhèn)痛藥、麻醉科鎮(zhèn)痛藥等藥物的鎮(zhèn)痛效果，靜脈用藥、局部浸潤麻醉、椎管內(nèi)阻滯、腹膜腔內(nèi)霧化或滴注、心理干預(yù)等鎮(zhèn)痛方法，以及MMA在肝膽外科中的應(yīng)用。結(jié)果與結(jié)論肝膽外科圍術(shù)期應(yīng)用MMA，不僅可顯著減少單藥用量及不良反應(yīng)，還可利用藥物的協(xié)同作用或阻斷疼痛反應(yīng)的不同部位，提高鎮(zhèn)痛療效，有助于患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：多模式鎮(zhèn)痛;肝膽外科;應(yīng)用

引言

臨床惡性腫瘤疾病中，肝癌比較常見，其危害性相當(dāng)大，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。截至目前，臨床對肝癌的病因及確切分子機(jī)制尚不完全清楚，治療應(yīng)根據(jù)患者不同階段酌情進(jìn)行個(gè)體化治療，從而提高療效，延長患者的生命周期，并抑制癌變的蔓延和擴(kuò)散。手術(shù)是臨床治療肝癌的有效選擇，但開腹手術(shù)對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷大、術(shù)中操作對肝臟進(jìn)行提拉、術(shù)后放置腹腔引流管等，極易引發(fā)疼痛，而術(shù)后疼痛的出現(xiàn)，不僅影響手術(shù)總體療效，而且延長傷口愈合時(shí)間影響胃腸功能的恢復(fù)，甚至引發(fā)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。所以，采取科學(xué)的護(hù)理方法緩解患者的疼痛程度非常關(guān)鍵。多模式鎮(zhèn)痛的出現(xiàn)和應(yīng)用，為臨床鎮(zhèn)痛提供了重要保障作用，將其應(yīng)用于肝癌開腹手術(shù)中，取得了顯著的效果。

1鎮(zhèn)痛藥物

1.1非甾體抗炎藥（NSAIDs）

NSAIDs主要通過阻斷環(huán)氧合酶-1（COX-1）和COX-2的酶促作用來減少前列腺素合成，從而減少與組織損傷相關(guān)的外周傷害感受。NSAIDs包括非選擇性抑制劑（如阿司匹林）和COX-2選擇性抑制劑（如帕瑞昔布和塞來昔布）。有研究表明，NSAIDs的使用能減少嗎啡15%～55%的使用量，并顯著降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。世界衛(wèi)生組織（WHO）在疼痛性疾病藥物治療的階梯方案中提出，首選非阿片類鎮(zhèn)痛藥物（如NSAIDs）治療疼痛，如無效再選用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。2012年，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會推薦使用MMA以有效緩解術(shù)后疼痛，并將NSAIDs作為首選藥物（但其鎮(zhèn)痛作用有“天花板效應(yīng)”，不宜超劑量使用）。NSAIDs廣泛用于肝膽外科手術(shù)鎮(zhèn)痛。徐春艷等在肝癌開腹手術(shù)后常規(guī)給予氟比洛芬酯注射液靜脈滴注（100mg，每12h1次，用藥3d），或給予帕瑞昔布鈉肌肉注射（40mg，每12h1次，用藥3d），再改為塞來昔布口服（200mg，每12h1次），連續(xù)3次疼痛評分低于3分時(shí)停用。相比于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法，使用該方法治療的患者，其術(shù)后24h疼痛程度、術(shù)后疼痛對情緒的影響、疼痛對身體或日常生活的影響均有所改善。氟比洛芬酯以脂微球?yàn)檩d體，具有靶向鎮(zhèn)痛作用，廣泛應(yīng)用于臨床。研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔膽囊鏡圍術(shù)期使用氟比洛芬酯進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，能顯著緩解術(shù)后的疼痛，效果比在術(shù)后使用相同劑量的同類藥物更好。

1.2阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。阿片類受體屬G蛋白偶聯(lián)受體（GPCR），目前已發(fā)現(xiàn)9種，其中μ，δ，κ阿片受體通過CNS調(diào)控機(jī)體疼痛等的傳導(dǎo)。μ阿片受體鎮(zhèn)痛藥物主要有芬太尼、瑞芬太尼、DAMGO和哌替啶等，δ阿片受體鎮(zhèn)痛藥物包括DPDPE，DADLE，DeltorphinI，SNC80等，κ阿片受體鎮(zhèn)痛藥物主要有U-50，488，U69593，SalvinorinA，Dynor-phinA等，目前僅μ阿片受體激動劑應(yīng)用于臨床。阿片類鎮(zhèn)痛藥物較多的不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用，在MMA中常與其他藥物聯(lián)用或結(jié)合其他鎮(zhèn)痛措施使用。

1.3其他鎮(zhèn)痛藥

加巴噴丁最早作為抗癲癇藥物在臨床使用，現(xiàn)也作為輔助藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛機(jī)制尚不明確，目前公認(rèn)的機(jī)制主要有：1）濃度依賴性抑制NMDA受體活性，抑制興奮性突觸后電位的產(chǎn)生和神經(jīng)元興奮性，從而減少高鈣電導(dǎo)誘發(fā)的神經(jīng)元異常放電及其所導(dǎo)致的神經(jīng)疼痛;2）抑制突觸前的電壓門控鈣通道α2δ亞單位的抗原決定基，緩慢抑制鈣電流產(chǎn)生，或直接抑制P/Q型鈣通道而減少神經(jīng)元的鈣離子內(nèi)流，阻滯痛覺信息的傳遞。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用加巴噴丁可明顯減少術(shù)后的視覺模擬評分（VAS）。新型抗驚厥藥物普瑞巴林也具有治療各類神經(jīng)痛的作用，且較加巴噴丁有更好的藥理學(xué)特性，更適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。普瑞巴林是γ-氨基丁酸（GABA）受體激動劑，通過作用于突觸前的電壓門控鈣通道α2δ亞單位抑制神經(jīng)元興奮性，減少疼痛信號的產(chǎn)生。普瑞巴林對術(shù)后急性疼痛效果顯著，并能有效預(yù)防其演變?yōu)槁蕴弁淳C合征。普瑞巴林常應(yīng)用于肝膽外科腹腔膽囊鏡手術(shù)，術(shù)前使用能減少其他藥物的用量，可降低VAS評分。但也有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不好的，且會引起加巴噴丁類藥品不良反應(yīng)，需與其他藥物聯(lián)用。

2鎮(zhèn)痛方法

2.1針刺鎮(zhèn)痛

電生理學(xué)研究表明，針感感受裝置的興奮是通過針感感受器的換能作用，將針刺刺激轉(zhuǎn)換成了相應(yīng)的神經(jīng)沖動 -針刺信息。針刺信息沿著一定的外周和中樞路徑，傳導(dǎo)到腦的高級部位，最后導(dǎo)致針感的形成。其作用于皮膚和肌肉中的神經(jīng)末梢，興奮了 Aδ 和 Aβ 神經(jīng)纖維，這些信號被傳入脊髓后，主要沿前側(cè)索上行，經(jīng)丘腦系到達(dá)丘腦的核團(tuán)，最后上達(dá)大腦皮層，產(chǎn)生酸麻脹痛等主觀感覺;同時(shí)發(fā)出側(cè)支，到達(dá)低位腦干核團(tuán)，如 PAG 等，也到達(dá)間腦的韁等，還可能到達(dá)邊緣系統(tǒng)的伏隔核等以及大腦的皮質(zhì)，激活腦的下行抑制系統(tǒng)以及調(diào)制通路，經(jīng)由脊髓背外側(cè)索下行，抑制脊髓后角神經(jīng)元的傷害感受能力，最終達(dá)到緩解和消除疼痛的能力。

2.2靜脈用藥

通過靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物能快速達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，是肝膽外科術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛方法。近年來，臨床開始使用靜脈自控鎮(zhèn)痛方法為術(shù)后患者減輕疼痛。給肝膽手術(shù)后患者使用靜脈自控鎮(zhèn)痛方法緩解疼痛，發(fā)現(xiàn)其比硬膜外鎮(zhèn)痛具有更高的安全性及更好的鎮(zhèn)痛效果。

結(jié)語

綜上，對肝癌患者行開腹手術(shù)治療的同時(shí)，配合多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理，可有效緩解患者術(shù)后疼痛程度，提高護(hù)理滿意度評價(jià)，故方案推廣意義大。

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