改良術(shù)側(cè)上肢體位在神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)中的應(yīng)用

摘要：目的：探討改良術(shù)側(cè)上肢體位在神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：將100例神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)側(cè)上肢手術(shù)體位擺放，觀察組給予改良體位，比較兩組N9波異常發(fā)生率以及兩組體位擺放時(shí)間、術(shù)中移位發(fā)生率和術(shù)側(cè)上肢并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：觀察組術(shù)側(cè)上肢N9異常率（0.00%）低于對(duì)照組（12.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良的術(shù)側(cè)上肢體位應(yīng)用于神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)中，可顯著降低病人術(shù)側(cè)上肢臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：側(cè)臥位手術(shù);神經(jīng)外科;正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位

引言

側(cè)臥位是神經(jīng)外科手術(shù)中常用體位，應(yīng)用于橋小腦角區(qū)腫瘤、面肌痙攣等手術(shù)中，目前臨床上對(duì)側(cè)臥位體位具體安置缺乏統(tǒng)一性意見(jiàn)，手術(shù)指南規(guī)范僅僅指出雙臂自然向前伸展，根據(jù)手術(shù)部位及術(shù)式擺放各種特殊側(cè)臥位。隨著神經(jīng)外科手術(shù)的顯微化，手術(shù)入路和精度的不斷改進(jìn)和提高，對(duì)手術(shù)體位安置的要求趨于更加科學(xué)和合理化。傳統(tǒng)式側(cè)臥方法已不能滿足和適應(yīng)顯微神經(jīng)外科手術(shù)中術(shù)者、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士的要求和標(biāo)準(zhǔn)。故本研究對(duì)術(shù)側(cè)上肢體位的擺放進(jìn)行改良，并設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，利用術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)術(shù)側(cè)上肢正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位來(lái)評(píng)估效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2017年8月─2018年7月在某醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的病人100例為研究對(duì)象，均為側(cè)臥位手術(shù)，其中男31例，女69例;年齡27～70（51.63±10.04）歲;面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)60例，橋小腦角區(qū)腫瘤切除術(shù)40例;左側(cè)臥位63例，右側(cè)臥位37例;手術(shù)時(shí)間2.5～13.5（5.49±1.69）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，手術(shù)采用側(cè)臥位且手術(shù)成功;②病人意識(shí)清醒，術(shù)前無(wú)制動(dòng)措施;③病人及家屬同意納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人存在意識(shí)障礙或肢體制動(dòng);②因手術(shù)要求而在術(shù)中變化體位;③術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如顱內(nèi)血腫），術(shù)后病人意識(shí)恢復(fù)不佳而影響并發(fā)癥判斷者;④病人及家屬拒絕納入者。將病人隨機(jī)分為觀察者和對(duì)照組各50例，兩組在性別分布、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、疾病分布、手術(shù)時(shí)間和側(cè)臥位方向方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有人員均于納入前簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

體位擺放均為同一組手術(shù)室護(hù)理人員。常規(guī)將外周靜脈留置針常規(guī)建立在健側(cè)上肢，全身麻醉后留置尿管，并根據(jù)病人身高、體重準(zhǔn)備合適的體位枕，并注意安置體位過(guò)程中需避免拖、拉、拽，防止皮膚及肢體功能人為損傷。體位安置后檢查各管道，確保安全暢通、無(wú)脫落。

1.2.1.1對(duì)照組

常規(guī)采用抬肩、垂頭、屈腿、頭高、腳低位側(cè)臥位。①病人取側(cè)臥位，肩部過(guò)床頭，腋下胸部墊50cm×30cm×15cm大小的長(zhǎng)方形海綿枕，海綿枕上方貼放有50cm×40cm大小的凝膠墊，以腋窩空出枕頭邊緣外5cm為宜，且向外肩部靠手術(shù)側(cè)手術(shù)床邊緣;②髖部及大腿受壓部位墊50cm×40cm×4cm凝膠墊改善局部受壓;③健側(cè)上肢放置：前臂放置于手術(shù)床和固定頭架之間可移動(dòng)調(diào)整的專用托手板上，托手板低于手術(shù)床約15cm，托手板上加用凝膠墊襯托，上臂高于前臂;④前胸置50cm×30cm×30cm大小的海綿枕，后背置50cm×30cm×5cm大小的海綿墊;⑤術(shù)側(cè)上肢放置：平行放置于軀干上側(cè)，并用自制護(hù)袖包裹保護(hù);⑥局部抬高手術(shù)床頭10°～20°后（抬肩），四頭約束帶對(duì)角交叉約束術(shù)側(cè)上肢、前胸、后背體位枕，松緊度以能插入一平掌為宜，使軀干保持側(cè)臥位（90°或側(cè)俯）;⑦雙下肢屈曲呈跑步位，術(shù)側(cè)下肢下墊50cm×30cm×30cm海綿枕，兩下肢避免互相受壓（屈腿）;⑧協(xié)助手術(shù)醫(yī)生安置三釘固定頭架或頭托（垂頭）;⑨頭位安置后再次調(diào)整手術(shù)床，整體頭高腳低，使手術(shù)切口處于相對(duì)最高平面;抬高手術(shù)床尾約10～15°，利于下肢靜脈回流，下肢于距膝關(guān)節(jié)5cm處約束固定。

1.2.1.2觀察組

擺放步驟同對(duì)照組，但術(shù)側(cè)上肢給予改良的固定方法，余同對(duì)照組，具體如下：將術(shù)側(cè)上肢上臂置于軀干上，前臂屈曲自然垂放臥于胸前軟枕上;普通四頭帶約束交叉同時(shí)約束上肢、前胸、后背，約束帶對(duì)上肢上臂上三之一以下部位覆蓋式約束，其中兩條約束交叉后只對(duì)前后體位枕約束，另兩條約束交叉后跨過(guò)上臂上三分之二處，避免了在上肢形成交叉約束區(qū)域，實(shí)行約束帶覆蓋式約束，手露于袖套外，使其處于功能位。

1.2.2.2并發(fā)癥的評(píng)估

術(shù)后由課題組專職護(hù)士采用詢問(wèn)主訴和查體的方法來(lái)評(píng)估病人術(shù)側(cè)上肢的體位相關(guān)并發(fā)癥，包括肢體麻木、酸痛、腫脹等。

1.2.2.3體位擺放時(shí)間和術(shù)中移位率的評(píng)估

記錄兩組體位擺放時(shí)間和術(shù)中體位移動(dòng)而需要干預(yù)的發(fā)生率。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，陽(yáng)性率以%表示，計(jì)數(shù)資料多組間比較采用Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較采用檢驗(yàn)并調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α=0.017）。

2結(jié)果

2.1兩組病人N9波異常率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組共6例發(fā)生N9波異常，均表現(xiàn)為波幅降低超過(guò)50%，發(fā)生在手術(shù)開(kāi)始后3～7h，發(fā)生率12.00%;而觀察組無(wú)異常N9波發(fā)生，觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)術(shù)側(cè)上肢麻木、腫痛1例，單純麻木1例。其中1例病人是實(shí)驗(yàn)中第1次監(jiān)測(cè)到異常N9波，當(dāng)時(shí)認(rèn)識(shí)不足，未予干預(yù)，病人術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)上肢（左上肢）疼痛腫脹明顯，血管彩超提示肱靜脈內(nèi)血栓形成，術(shù)后1周復(fù)查顯示左側(cè)MNSEP波幅下降95%，后經(jīng)過(guò)抬高制動(dòng)、低分子肝素抗凝治療后腫脹恢復(fù);但術(shù)后3個(gè)月隨訪仍遺留有手指麻木，在此例后認(rèn)識(shí)到N9波異常提示嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，故之后在監(jiān)測(cè)到N9波異常時(shí)即于術(shù)中干預(yù)調(diào)整為改良體位。具體方法為：暫停手術(shù)操作，予術(shù)側(cè)上肢從約束帶內(nèi)移至胸前垂放即可，干預(yù)操作不超過(guò)1min，對(duì)手術(shù)無(wú)影響，繼續(xù)監(jiān)測(cè)MNSEP發(fā)現(xiàn)異常N9波在1～3h內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。最終術(shù)后有并發(fā)癥者2例，發(fā)生率為4.00%，而觀察組無(wú)術(shù)側(cè)上肢并發(fā)癥發(fā)生，觀察組術(shù)后術(shù)側(cè)上肢并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組病人體位擺放時(shí)間和移位率比較（見(jiàn)表2）

3討論

改良式側(cè)臥位與傳統(tǒng)式側(cè)臥位相比，使體位擺放更加規(guī)范、合理，有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者安全舒適，術(shù)野暴露良好，利于手術(shù)進(jìn)行，利于麻醉師及時(shí)觀察病人。綜上所述，改良的術(shù)側(cè)上肢體位擺放讓肢體處于功能位，且實(shí)行的覆蓋式約束對(duì)上肢循環(huán)影響小，約束效果好。在不增加體位擺放時(shí)間和不降低軀體穩(wěn)定性的情況下，可以顯著降低術(shù)側(cè)上肢臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐海英，朱慧，張麗花，等.標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（22）：38-41.

[2]許天悅，王巧桂，華薇.顱神經(jīng)疾病患者顯微血管減壓手術(shù)體位的改進(jìn)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（22）：48-49.

[3]郭莉.手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：53.