臨床藥師對腫瘤科患者進行藥學(xué)監(jiān)護的實踐與思考

摘要：目的：探討臨床藥師對腫瘤科患者進行藥學(xué)監(jiān)護的實踐與思考。方法：通過參加臨床藥師的培訓(xùn)，探索出一定的臨床思維，并在臨床藥師查房工作實踐中不斷檢驗和完善。結(jié)果：通過嚴(yán)謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和良好的工作能力，我們可以確保在臨床上合理，安全，有效地使用藥物。結(jié)論：臨床藥師應(yīng)在臨床工作中不斷的總結(jié)和探索，努力實現(xiàn)臨床藥師的價值。

關(guān)鍵詞：臨床藥師;腫瘤;藥學(xué)監(jiān)護

一、引言

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識的更新和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)形式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院藥師必須走向臨床實踐，開展臨床藥學(xué)工作，開展藥學(xué)監(jiān)護。醫(yī)院臨床藥學(xué)的基礎(chǔ)工作從最初的血藥濃度監(jiān)測、不良反應(yīng)收集、藥物信息咨詢等基礎(chǔ)工作逐步深化到臨床一線，參與臨床藥物治療。為了實現(xiàn)臨床藥師的價值，本文通過與同事交流具體工作實例，探討了腫瘤科藥學(xué)監(jiān)護的體會。

二、在臨床實踐中培養(yǎng)臨床思維關(guān)注指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

臨床藥師的主要任務(wù)是提高藥物的合理使用，即明確疾病的診斷，通過正確的藥物選擇、正確的用藥方案、正確的藥物組合，最大限度地提高或增強藥物的治療效果，最大限度地減少或降低對藥物的毒性副作用和不良反應(yīng)，以保證藥物使用的安全性和有效性。

藥物治療的臨床思維基礎(chǔ)是對病情，患者和藥物的了解，醫(yī)生制定藥物治療方案是一個臨床思維過程，這個思維過程的基礎(chǔ)是全面了解病情，患者和藥物，診斷是治療的先決條件，除病變部位，病理解剖，功能狀態(tài)和病因診斷外，診斷必須正確和全面。它還包括分型，分期和分度。如肺癌中小細胞肺癌和非小細胞肺癌的治療方案不同，而非小細胞肺癌中不同臨床分期患者的首選治療方案也不同，而同樣是非小細胞肺癌，培美曲塞適用于非鱗癌的患者?；颊叩囊话闱闆r，如年齡、性別、體重、身高、職業(yè)等都是制訂藥物治療方案必須注意的，其中老年、兒童、哺乳和妊娠等特殊人群的用藥更有其特點。

三、制訂藥學(xué)監(jiān)護計劃開展藥學(xué)監(jiān)護和用藥指導(dǎo)

臨床藥劑師的任務(wù)是提供藥物護理，以確?；颊吆侠?、安全和有效地使用藥物。臨床藥師需要根據(jù)患者的具體治療方案，提出藥物治療方案，包括療效監(jiān)護、不良反應(yīng)監(jiān)護和執(zhí)行情況監(jiān)護。

1.療效監(jiān)護通過患者癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果反映療效監(jiān)護的結(jié)果。

2.不良反應(yīng)監(jiān)護關(guān)注藥物治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

患者78歲，男，診斷為慢性支氣管炎、支氣管哮喘（未控制）、胰腺癌、骨轉(zhuǎn)移癌、胃癌和2型糖尿病。患者因骨轉(zhuǎn)移，骨痛明顯，給予唑來磷酸靜點緩解骨痛癥狀，18/8使用唑來磷酸4mg+NS100 mL后患者出現(xiàn)全身疼痛，汗出明顯，心電監(jiān)護示：心率120次/分，BP135/95mmHg，血氧飽和度86%，R22次/分，體溫37.4～38.8℃，給予復(fù)方氨基比林肌內(nèi)注射及吲哚美辛肛塞，13/8查電解質(zhì)無異常，Ca2.20mmol·L-1，20/8復(fù)查電解質(zhì)Ca2.20 mmol·L-1，P0.67 mmol·L-1↓。唑來膦酸不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、骨痛，可給予非甾體類抗炎藥預(yù)防處理，這也是藥師事后才發(fā)現(xiàn)的，由于預(yù)處理的不完善，導(dǎo)致患者使用唑來磷酸后出現(xiàn)了嚴(yán)重的肌痛。

3.執(zhí)行情況監(jiān)護

（1）患者的執(zhí)行情況監(jiān)護結(jié)合治療方案對患者進行用藥指導(dǎo)，并監(jiān)護一些特殊使用藥物的執(zhí)行情況，記錄患者是否按時、正確服藥。

患者，84歲，男，左肺癌，腦梗塞后遺癥，高血壓2級高危人群，冠心病，患者卡氏評分較低，體質(zhì)差的患者，評價患者不能繼續(xù)耐受毒性化療，因此姑息治療是肺癌的主要治療方法。因患者有腦梗塞后遺癥史，吞咽功能障礙，易造成誤吸、引流等引發(fā)卒中相關(guān)性肺炎，給予胃管鼻飼，以及擴冠、利尿、降壓、提高免疫力等對癥治療。

（2）指導(dǎo)護士結(jié)合治療計劃使用藥物，對一些特殊藥物的要求、靜脈滴注率、間隔時間、用藥順序、避光需要等進行了說明，記錄癌癥化療方案中每種藥物的正確順序和滴注率。

患者，61歲，男，左肺小細胞肺癌局限期，給予EP方案（依托泊苷100mg，d1～5，卡鉑450mg d1）方案。護士執(zhí)行時的具體用法為：d1，依托泊苷，100mg+NS 500mL，靜脈滴注2h，NS 100mL沖管30min，卡鉑450mg+GS 500mL，靜脈滴注2h，d2～5單用依托泊苷。藥師在查房中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對于紫杉醇先用順鉑，多西他賽先于順鉑，奧沙利鉑先于氟尿嘧啶的次序都比較了解，因此除了說明書有明確規(guī)定外的化療藥物，一般都使用二代或者三代化療藥物先于鉑類執(zhí)行的方案。

4.藥物間的相互作用的監(jiān)護

患者，81歲，男，反復(fù)咳嗽、咳痰10年左右，因胸悶、呼吸急促入院治療半年。主要臨床診斷為右肺中央型鱗癌Ⅳ期（骨轉(zhuǎn)移）;慢性支氣管炎;慢性阻塞性肺病急性發(fā)作。已行多次放療和多西他賽單藥化療一周期，因不能耐受化療，改用厄洛替尼靶向治療，年齡大，體質(zhì)差，合并基礎(chǔ)疾病，治療以對癥支持治療為主，給予抗感染、抗炎、平喘、化痰、利尿等治療。治療8d后家屬訴大便中發(fā)現(xiàn)完整厄洛替尼片，藥師查閱說明書發(fā)現(xiàn)厄洛替尼的溶解度與pH相關(guān)。pH升高時，厄洛替尼的溶解性降低。如與質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑合用，厄洛替尼最高血藥濃度可降低61%。因此，影響上消化道pH的藥物可能會改變厄洛替尼的溶解度，從而改變其生物利用度。

四、總結(jié)經(jīng)驗，反思不足

在我的工作中，我不斷思考藥物治療是否符合疾病，患者和藥物的特點，是否可以進一步提高療效，是否可以縮短治療時間，找到實際和潛在的藥物-藥物、藥物-食物、藥物-實驗室檢測相互作用，解決藥物相互作用的矛盾，不斷總結(jié)藥物治療的經(jīng)驗和教訓(xùn)。希望利用專業(yè)知識為臨床醫(yī)生，護士和患者提供藥物服務(wù)，并提出合理的藥物使用計劃和藥物監(jiān)測措施，藥物治療可以真正實現(xiàn)安全、有效和經(jīng)濟。

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