摘要：從ICU患者隱性誤吸現(xiàn)狀、護(hù)士對(duì)隱性誤吸的認(rèn)知、隱性誤吸的判斷標(biāo)準(zhǔn)、ICU患者隱性誤吸的高危因素及疾病、評(píng)估、并發(fā)癥及干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)ICU患者隱性誤吸的研究提供參考。

關(guān)鍵詞：隱性誤吸;文獻(xiàn)綜述;判斷標(biāo)準(zhǔn);危險(xiǎn)因素;評(píng)估;并發(fā)癥;護(hù)理干預(yù)

誤吸是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥，是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)，在吞咽過(guò)程中有數(shù)量不一的食物、口腔分泌物或胃食管反流物等進(jìn)入聲門(mén)以下的氣道，而非正常地隨著吞咽動(dòng)作全部順利進(jìn)入到食管。根據(jù)患者誤吸后是否發(fā)生明顯臨床癥狀可分為顯性和隱性誤吸。隱性誤吸是指聲門(mén)下滲入了液體或食物，但沒(méi)有引起咳嗽反射。有研究顯示34.3%的腦卒中患者存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，誤吸發(fā)生率可達(dá)30.5%，而隱性誤吸占到腦卒中后誤吸率的28%-38%，并且隱性誤吸所致肺炎發(fā)生率比顯性誤吸者高4倍之多。不管是顯性誤吸還是隱性誤吸，均可對(duì)患者造成不同程度的傷害，其中誤吸性肺炎為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可增加患者的ICU住院日和死亡率，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。由于隱性誤吸不易識(shí)別，所以本研究通過(guò)全面檢索CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)、臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)等，綜述ICU患者隱性誤吸的判斷標(biāo)準(zhǔn)、高危因素、評(píng)估方法、并發(fā)癥、預(yù)防護(hù)理措施，為護(hù)理人員進(jìn)行早期、有效的護(hù)理預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 ICU患者隱性誤吸的現(xiàn)狀

ICU收治的大部分是一些老年性患者，其中，腦卒中又占絕大部分。據(jù)報(bào)道，老年腦卒中較中青年患者的卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率更高，成為該類(lèi)患者預(yù)后不佳和生活質(zhì)量下降的主要負(fù)面影響因子。誤吸是卒中相關(guān)性肺炎的主要誘因，隱性誤吸是誤吸的一種，對(duì)于老年卒中患者由于疾病的影響，吞咽反射、咳嗽反射消失，口腔、鼻腔內(nèi)大量分泌物不能咽下，還可能合并舌骨及喉結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)異常，以及損害食管上下括約肌等引起隱性誤吸，表明老年卒中患者容易發(fā)生隱性誤吸。由于隱性誤吸不易識(shí)別且現(xiàn)行對(duì)隱性誤吸的處理方式處于相對(duì)滯后狀態(tài)，故提高護(hù)理人員對(duì)老年卒中患者隱性誤吸的識(shí)別與及時(shí)處理能力至關(guān)重要。戴明環(huán)管理法是一種標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理體系，是一種在臨床護(hù)理領(lǐng)域已獲普遍認(rèn)可與廣泛開(kāi)展的質(zhì)量管理模式。

2 護(hù)士對(duì)隱性誤吸的認(rèn)知

老年卒中病人在出現(xiàn)吞咽障礙后經(jīng)常發(fā)生隱性誤吸，老年SAP不但發(fā)病率高，且反復(fù)發(fā)病，經(jīng)臨床觀察及相關(guān)文獻(xiàn)資料查詢(xún)發(fā)現(xiàn)隱性誤吸與SAP的發(fā)生有密切關(guān)系，但隱性誤吸病人往往被漏診或被忽略。通過(guò)調(diào)查，醫(yī)護(hù)人員對(duì)吞咽障礙及其程度識(shí)別能力低、病情掌握不全面;且不熟悉吞咽障礙的處理流程和預(yù)防誤吸，更不了解隱性誤吸的危害，導(dǎo)致病人隱性誤吸的危害增加。

隱性誤吸作為很多疾病的誘發(fā)因素，缺乏客觀的評(píng)估工具，而ICU患者多存在溝通障礙（無(wú)法說(shuō)話(huà)或語(yǔ)言不通），護(hù)理人員很難領(lǐng)會(huì)患者的主觀癥狀。加之ICU護(hù)士工作任務(wù)比較繁重，并且目前隱性誤吸的評(píng)估與干預(yù)又尚未被納入到科室常規(guī)工作流程中，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)隱性誤吸的關(guān)注度較低。與此同時(shí)，ICU患者大多病情危重，許多留置胃管而消化系統(tǒng)功能障礙者，存在顯性誤吸，護(hù)理人員有時(shí)并未意識(shí)到患者存在的隱性誤吸。此外隱性誤吸也有潛在并發(fā)癥，并發(fā)癥對(duì)患者導(dǎo)致的危害，更未被關(guān)注。

3 隱性誤吸的判斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 電視透視吞咽功能檢查（VFSS） VFSS被視為吞咽困難檢查“理想方法”和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可作為誤吸的診斷方法。杜杰等指出吞咽功能評(píng)估不能區(qū)分滲透（鋇劑進(jìn)入喉前庭但未進(jìn)入聲帶以下氣管）與誤吸（鋇劑進(jìn)入聲帶以下），VFSS不僅能了解患者吞咽功能，還可準(zhǔn)確區(qū)分誤吸和滲透，發(fā)現(xiàn)隱性誤吸。VFSS有助于了解卒中患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，研究發(fā)現(xiàn)，如VFSS檢查過(guò)程中出現(xiàn)口腔食物潴留、舌運(yùn)動(dòng)減弱、軟腭運(yùn)動(dòng)減弱、會(huì)厭折返以及吞咽反射延遲等表現(xiàn)也是卒中后肺炎的危險(xiǎn)因素。其不足之處是存在鋇劑誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，禁用于病情危重及重要臟器功能衰竭、意識(shí)障礙、智能精神障礙、失語(yǔ)或其他不能配合檢查的患者。

3.2 纖維鼻咽喉內(nèi)鏡檢查（FEES）" 王劍等研究以VFSS為金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EES評(píng)價(jià)喉滲漏或誤吸的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為88.9%，66.7%。94.7%，50.0%。VFSS雖然被視為金標(biāo)準(zhǔn)，但檢查時(shí)需要患者維持直立位，不適合重癥患者。FEES可在床旁完成，重癥卒中患者也可以接受FEES檢查，沒(méi)有放射性，可對(duì)患者進(jìn)行重復(fù)檢查，價(jià)格也相對(duì)便宜，攜帶方便，可作為FEES的替代方法。在查閱文獻(xiàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)很多與誤吸相關(guān)的研究也常用FEES檢查作為金標(biāo)準(zhǔn);但與VFSS一樣，F(xiàn)EES也需要專(zhuān)門(mén)的設(shè)備，不能直接觀察吞咽的過(guò)程，對(duì)口期和食管期吞咽障礙的研究?jī)r(jià)值有限。

3.3 支氣管中胃液成分測(cè)定""" 正常生理?xiàng)l件下，呼吸道分泌物中不存在胃蛋白酶，因此可測(cè)定支氣管分泌物中的胃蛋白酶含量以診斷誤吸。程艷等采用放射免疫技術(shù)探討胃蛋白酶含量對(duì)誤吸診斷指標(biāo)的可行性，結(jié)果顯示，放射性計(jì)數(shù)與胃蛋白酶含量等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)的相關(guān)系數(shù)為0.700，兩者高度相關(guān)，支氣管中的胃蛋白酶含量測(cè)定可作為診斷誤吸的較可靠指標(biāo)。該研究者認(rèn)為支氣管內(nèi)胃蛋白酶含量檢測(cè)作為一種有效、無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便的方法，不僅可了解誤吸的程度，作為診斷誤吸的量化指標(biāo)，也有助于了解吸入支氣管或肺內(nèi)的胃蛋白酶含量，以及可能對(duì)肺造成的損傷程度。但該方法對(duì)口咽部?jī)?nèi)容物和隱性誤吸而沒(méi)有咳嗽反射等呼吸道癥狀的患者沒(méi)有診斷價(jià)值。

4 隱性誤吸的高危因素及疾病

患者年齡≥70歲、腦梗死部位為單側(cè)大腦半球其他部位、有吸煙史、慢性支氣管炎、有義齒、自主進(jìn)食、吞咽X線(xiàn)熒光透視檢查吞咽模式異常是卒中患者發(fā)生隱性誤吸的危險(xiǎn)因素，臨床需加強(qiáng)對(duì)存在上述危險(xiǎn)因素卒中患者的護(hù)理，積極預(yù)防隱性誤吸的發(fā)生。

被發(fā)現(xiàn)隱性誤吸出現(xiàn)幾率較高的疾癥：腦癌、腦中風(fēng)、頭部或頸部后癌癥、肺炎、COPD帕金森病、癡呆或老年癡呆癥、多發(fā)性硬化癥、藥物過(guò)敏、癲癇、重癥肌無(wú)力、神經(jīng)性病變、肌萎縮側(cè)束硬化癥。

5 隱性誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法——吞咽功能評(píng)估

5.1床旁檢查評(píng)估對(duì)吞咽障礙的篩查有重要意義，目前已有學(xué)者研制了多個(gè)吞咽障礙評(píng)估工具，主要包括：洼田飲水試驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）Any Two試驗(yàn)，吞咽功能評(píng)估量表（GUSS），多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)（TOR-BSST），美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），靈敏度與特異度均較好的MASA和PASS等。其中，洼田飲水試驗(yàn)雖然在臨床使用比較廣泛，但靈敏度較差。國(guó)內(nèi)有研究以VFSS為金標(biāo)準(zhǔn)，SSA的敏感度為82.9%，特異度為81.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值69.4%，陰性預(yù)測(cè)值為90.1%，Any Two試驗(yàn)對(duì)卒中后誤吸診斷的靈敏度為92.5%，特異度為31.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值56.9%，陰性預(yù)測(cè)值為81.3%。同為飲水試驗(yàn)，SSA和Any Two試驗(yàn)評(píng)估的項(xiàng)目比洼田飲水試驗(yàn)要全面，評(píng)估時(shí)不僅檢查患者飲水后的癥狀，也檢查吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估和Any Two試驗(yàn)多為臨床醫(yī)師使用，護(hù)理人員使用的較少，GUSS是為護(hù)理人員開(kāi)發(fā)的評(píng)估工具。值得提出的是，對(duì)于隱性誤吸，床旁評(píng)估只能提供一些線(xiàn)索。

5.2入院評(píng)估

5.2.1要了解疾患是否有誤吸或隱性誤吸的病史，尤其是疾患是否存在經(jīng)常性的肺炎發(fā)生;

5.2.2要注意疾患是否存在吞咽困難的問(wèn)題，如果有，可以建議醫(yī)生對(duì)疾患做一個(gè)吞咽的評(píng)估;以下情況提示吞咽功能障礙：

（1）任何程度的意識(shí)障礙" （2）飲水試驗(yàn)有嗆咳"" （3）自主咳嗽減弱，飲水后聲音變化

5.2.3要注意觀察疾患是否存在誤吸的癥狀，尤其是有無(wú)保護(hù)性的咳嗽反射，說(shuō)話(huà)聲音是否正常等。對(duì)有吞咽困難的疾患，如果出現(xiàn)突發(fā)性的嘔吐，呼吸困難，低氧血癥，發(fā)燒等癥狀尤其要考慮疾患是否有誤吸或隱性誤吸的發(fā)生;

5.2.4如果懷疑疾患有隱性誤吸，可進(jìn)一步建議醫(yī)生給這類(lèi)疾患做錄像X線(xiàn)吞咽檢查（VFSS）或纖維內(nèi)鏡吞咽檢查（PEES），以便確診;

5.2.5如果疾患處于誤吸的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早禁止口腔進(jìn)食。

6 隱性誤吸的并發(fā)癥

吸入性肺炎是指吸入食物、胃內(nèi)容物及其他刺激性液體引起的化學(xué)性肺炎，在臨床上常見(jiàn)。有研究表明包括隱性誤吸在內(nèi)，正常人在睡眠中可能有45%發(fā)生誤吸，在意識(shí)障礙，吞咽困難，飲食嗆咳，容易吸入性肺炎。隨著人口老齡化，老年患者更容易發(fā)生隱性誤吸;隱性誤吸可能是老年卒中合并SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早期進(jìn)行VFSS可客觀評(píng)估隱性誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有效防治SAP具有重要意義。

7 隱性誤吸的預(yù)防措施

7.1 PDCA循環(huán)是美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明在20世紀(jì)50年代根據(jù)信息反饋原理提出的，是一種適應(yīng)慣性運(yùn)行質(zhì)量的全面管理方法，又稱(chēng)戴明環(huán)。PDCA中的4個(gè)字母代表的含義為：P表示計(jì)劃（plan），D表示實(shí)施（do），C表示檢查（check），A表示處理（action）。在FOCUS-PDCA程序的指導(dǎo)下，結(jié)合GUSS床旁評(píng)估和VFSS評(píng)估，有助于指導(dǎo)患者康復(fù)及護(hù)理，提高隱性誤吸的檢出率。

7.2戴明環(huán)拓展化應(yīng)用模式則是將戴明環(huán)四步式管理步驟進(jìn)一步延伸與發(fā)展為九步驟。采用戴明環(huán)拓展化應(yīng)用模式對(duì)隱性誤吸老年患者實(shí)施干預(yù)，可顯著提高護(hù)理人員處理能力。

7.3舌肌康復(fù)器聯(lián)合吞咽康復(fù)治療。

8 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)ICU隱性誤吸的干預(yù)性研究較少，樣本量較小，未來(lái)有待專(zhuān)門(mén)在ICU隱性誤吸患者中開(kāi)展多中心，大樣本的干預(yù)性研究，以增強(qiáng)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可推廣性。目前，國(guó)外在誤吸相關(guān)性領(lǐng)域的研究較多，但相關(guān)循證支持的護(hù)理文獻(xiàn)較少，2011年美國(guó)重癥護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布了預(yù)防誤吸的操作指南，尚缺乏更加權(quán)威的卒中患者預(yù)防誤吸的實(shí)踐指南，隱性誤吸的相關(guān)文獻(xiàn)更少。期待未來(lái)能有更多護(hù)理人員參與隱性誤吸相關(guān)的科學(xué)研究。我們也將繼續(xù)關(guān)注國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究動(dòng)態(tài)，開(kāi)展相關(guān)臨床研究，為卒中患者隱性誤吸的預(yù)防提供循證依據(jù)。

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