梁斐 譚哲君 何麗麗 房輝強(qiáng) 萬(wàn)富貴

[摘要]目的 比較動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖定鋼板（LPFP）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨粗隆間骨折的效果。方法 選取我院2017年1月～2018年9月收治的120例股骨粗隆間骨折老年患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)排測(cè)法，將患者分為DHS組、LPFP組、PFNA組，各40例。比較三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和負(fù)重時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)前、術(shù)后2周、1個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果 PFNA組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間均短于DHS、LPFP組，術(shù)中出血量少于DHS、LPFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。三組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組術(shù)后2周、1個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PFNA組術(shù)后2周、1個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于DHS、LPFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 對(duì)于股骨粗隆間骨折患者，PFNA治療方法能有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，患者可以提早下地活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果好，康復(fù)時(shí)間短，術(shù)后不易發(fā)生并發(fā)癥，具有較好的治療效果。

[關(guān)鍵詞]股骨近端防旋髓內(nèi)釘;老年股骨粗隆間骨折;隨機(jī)對(duì)照分析;動(dòng)力髖螺釘;股骨近端鎖定鋼板

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（a）-0117-04

股骨粗隆間骨折占髖部骨折的60%～70%，是老年人常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，手術(shù)為主要治療方法，選擇合理的術(shù)式成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的重要課題。目前臨床廣泛使用3種內(nèi)固定方法治療股骨粗隆間骨折，其各有優(yōu)缺點(diǎn)[1-2]，其中動(dòng)力髖螺釘（DHS）被認(rèn)為是首選的內(nèi)固定方式，股骨近端鎖定鋼板（LPFP）適用于所有類(lèi)型的股骨粗隆間骨折，而股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是在Gamma釘和PFN的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的一種新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，目前臨床尚未對(duì)3種手術(shù)方式進(jìn)行系統(tǒng)研究。隨著老齡社會(huì)的到來(lái)，股骨粗隆間骨折患者逐年增加，亟需為股骨粗隆間骨折診療提供更為精準(zhǔn)的臨床微創(chuàng)、個(gè)性化治療方案，提供全新的治療思路和應(yīng)用依據(jù)。本研究選取我院收的治股骨粗隆間骨折老年患者120例進(jìn)行分析，比較3種術(shù)式治療股骨粗隆間骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨粗隆間骨折標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上，閉合性骨折無(wú)其他骨折，有完整資料，自愿加入研究[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重;手術(shù)、麻醉禁忌證;血管或神經(jīng)功能受損嚴(yán)重;髖關(guān)節(jié)有過(guò)受傷史。選取我院2017年1月～2018年9月收治的120例股骨粗隆間骨折老年患者為研究對(duì)象，根據(jù)分層抽樣方、隨機(jī)排測(cè)法分為三組。DHS組：男16例，女24例;年齡61～75歲，平均（69.8±5.7）歲;A1型骨折15例，A2型骨折12例，A3型骨折13例。LPFP組：男22例，女18例;年齡60～75歲，平均（68.6±5.2）歲;A1型骨折13例，A2型骨折12例，A3型骨折15例。PFNA組：男18例，女22例;年齡60～75歲，平均（67.8±4.2）歲;A1型骨折15例，A2型骨折12例，A3型骨折13例。三組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

首先對(duì)三組患者實(shí)施麻醉，之后在C型臂的引導(dǎo)下對(duì)患者實(shí)施牽引閉合復(fù)位。DHS組（江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司;型號(hào)：3孔130°）：股骨近端外側(cè)入路。作6～10 cm切口，導(dǎo)向器置于大粗隆下2 cm處，向股骨頸方向鉆人1枚克氏針，C臂機(jī)透視下克氏針正位、側(cè)位均居中，固定。LPFP組（江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司;型號(hào)：7孔）：髖外側(cè)切口，將長(zhǎng)度適中的股骨頸導(dǎo)針置入股骨近端解剖板端3孔，在C型臂的引導(dǎo)下將導(dǎo)針緩慢置入到合適的位置，其中3枚置入股骨頸部，固定好置入的螺釘。PFNA組（江蘇愛(ài)艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司;型號(hào)：Φ10 mm×200 mm）：在距離大粗隆上方的5～19 cm處作外側(cè)切口，將導(dǎo)針沿著大粗隆處緩緩插入并擴(kuò)髓，之后插入主釘，將螺旋刀片放在合適的位置，將主釘?shù)纳疃冗M(jìn)行確認(rèn)，插入長(zhǎng)度適中的刀片，放入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，將尾帽擰好，在C型臂的引導(dǎo)下觀(guān)察內(nèi)固定的狀況?；颊咝g(shù)后24～48 h內(nèi)服使用抗生素治療，術(shù)后2 d可以進(jìn)行活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，如起坐、四頭肌鍛煉、翻身等動(dòng)作。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均術(shù)后1周內(nèi)拍X線(xiàn)片，并每隔4周復(fù)查X線(xiàn)片，若患者骨折愈合較好則選擇適合的負(fù)重進(jìn)行訓(xùn)練。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。收集患者圍術(shù)期的隨訪(fǎng)資料。①?lài)g(shù)期：觀(guān)察三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，負(fù)重時(shí)間;并發(fā)癥發(fā)生情況;②術(shù)后2周、1個(gè)月隨訪(fǎng)，評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析;計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)與負(fù)重時(shí)間的比較

PFNA組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間均短于DHS、LPFP組，術(shù)中出血量少于DHS、LPFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（表1）。

2.2三組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

DHS組的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，LPFP組為12.50%，PFNA組為2.50%、三組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3三組術(shù)前、術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

三組術(shù)前的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組術(shù)后2周、1個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PFNA組術(shù)后2周、1個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于DHS、LPFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（表3）。

3討論

老年人是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群，多半是由于意外事故，如摔傷、跌到等原因所致。臨床上主要采取保守和手術(shù)兩種方法來(lái)進(jìn)行治療[6]。其中保守治療主要包括骨牽引外固定術(shù)、牽引等方式，但具有一定的局限性。患者在術(shù)后需要臥床休養(yǎng)較長(zhǎng)一段時(shí)間，因此容易造成并發(fā)癥的發(fā)生，如壓瘡、感染、肺炎等[7]。同時(shí)如果將骨牽引去除后，患者甚至還會(huì)有髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥出現(xiàn)，所以臨床上比較推崇手術(shù)治療[8]，包括PFNA、LPFP、DHS 等在內(nèi)的各種內(nèi)固定手術(shù)為主要的手術(shù)治療方案，但是在具體術(shù)式的選擇上還需要進(jìn)行深刻的研究。為了讓患者的恢復(fù)效果更好，必須選擇患者最適合的內(nèi)固定方式，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早期康復(fù)[9]。在股骨粗隆間骨折老年患者治療方案中，首選的內(nèi)固定方式為DHS，在鋼板中，主釘?shù)幕心軌驅(qū)⒇?fù)重壓力傳遞到骨折端，令骨折部位具有較好的穩(wěn)定性，能減小粗隆間骨折的剪切應(yīng)力，保持抗旋轉(zhuǎn)性[10]。但是也會(huì)發(fā)生一系列的不良情況，如手術(shù)失敗、下肢畸形愈合、螺絲松動(dòng)或髖內(nèi)翻等[11]。LEFP適合各種類(lèi)型的股骨粗隆間骨折，術(shù)中不需要廣泛的剝離骨膜，可以保持正常的血供，對(duì)骨折愈合有較好的作用[12-13]，能夠?qū)?yīng)力集中，具有較好的支撐效果，使骨質(zhì)被良好地支撐起來(lái)[14]。PFNA是一種新型的髓內(nèi)固定裝置，其設(shè)計(jì)靈感來(lái)源于Gamma釘和PFN，集合眾多優(yōu)勢(shì)與一身，并改進(jìn)了后兩者的弊端，拋棄原有的股骨頭頸螺釘，增加了螺旋刀片，使把持力增加，穩(wěn)定性和康旋轉(zhuǎn)型更好，適用于老年骨折患者，且適用于所有類(lèi)型的股骨粗隆間骨折[15]。本研究結(jié)果顯示，PFNA組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間均短于DHS、LPFP組，術(shù)中出血量少于DHS、LPFP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），提示PFNA手術(shù)方法操作比較簡(jiǎn)單，手術(shù)破壞性較小。本研究中，DHS組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.13%，LPFP組為12.50%，PFNA組為2.50%，PFNA組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于DHS、LPFP組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示3種手術(shù)方式的臨床效果均較佳，并發(fā)癥均較少。本研究結(jié)果還顯示，三組術(shù)后2周、1個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前（P<0.05），PFNA組術(shù)后2周、1個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于DHS、LPFP組（P<0.001），提示采用PFNA手術(shù)方式，患者恢復(fù)較快，有助于早期康復(fù)訓(xùn)練，而康復(fù)訓(xùn)練越早，患者恢復(fù)越快。該研究結(jié)果與文皓等[14]的研究結(jié)果相近。

綜上所述，對(duì)于股骨粗隆間骨折患者，PFNA治療方法能有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，患者可以提早下地活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果好，康復(fù)時(shí)間短，術(shù)后不易發(fā)生并發(fā)癥，具有較好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]侯國(guó)進(jìn)，周方，張志山，等.不同內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期的失血特點(diǎn)分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，45（5）：738-741.

[2]戴海，黃宗貴，徐應(yīng)龍，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘和人工股骨頭置換術(shù)治療老年性股骨粗隆間骨折的對(duì)比研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015，37（2）：247-248，251.

[3]Shen J，Wang DL，Chen GX，et al.Bipolar hemiarthroplasty comparedwith internal fixation for unstable intertrochanteric fractures in elderlypatients[J].J Orthop Sci，2012，17（6）：722-729.

[4]李振亭，劉紅梅，柯丹，等.超聲引導(dǎo)下單次髂筋膜阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)老年股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者疼痛及惡心嘔吐的影響[J].臨床外科雜志，2016， 24（9）： 682-683.

[5]Streubel PN，Moustoukas MJ，Obremskey WT.Mechanical failure afterlocking plate fixation of unstable intertrochanteric femur fractures[J].J Orthop Trauma，2013，27（1）：22-28.

[6]胡阿威，呂建芳，夏春明，等.動(dòng)力髖螺釘與股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015， 37（12）：1830-1832.

[7]吳椰明，趙海燕.PFNA與DHS 內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].河北醫(yī)藥，2016，38（6）：896-898.

[8]高志華，沈惠良，劉利民，等.PFNA與InterTan系統(tǒng)治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀(guān)察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2016，33（3）：529-532.

[9]唐俊，梁紅鎖，黃克，等.經(jīng)皮微創(chuàng)解剖型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折53例[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（8）：1108-1110.

[10]謝逸波，李澤龍，徐慰凱，等.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（13）：2019-2021.

[11]任旗，鐘云柏.防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2013，6（9）：884-887.

[12]岳洋，邵安澤，潘長(zhǎng)軍，等.三種內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19（8）：749-751.

[13]Schmidt-Rohlfing B，Heussen N，Knobe M，et al.Reoperation rateafter internal fixation of intertrochanteric femur fractures with thepercutaneous compression plate： what are the risk factors？[J].J Orthop Trauma，2013，27（6）：312-317.

[14]文皓，丁雪勇，徐希彥，等.3種不同方式內(nèi)固定治療老年穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效觀(guān)察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（23）：3224-3226.

[15]宋俊杰.PFNA內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折的臨床療效觀(guān)察[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2016，9（9）：801-803.

（收稿日期：2018-11-05? 本文編輯：許俊琴）