周京元 索南昂秀

[摘要] 目的 分析探討肱骨干下1/4骨折不愈合患者應用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療的臨床效果。 方法 回顧性分析2009年1月～2015年1月在青海省人民醫(yī)院骨科四病區(qū)就診的112例肱骨干下1/4骨折不愈合患者的臨床資料，根據(jù)采取治療方案的不同將其分為對照組和觀察組，每組各56例。對照組患者采用傳統(tǒng)單鎖定加壓鋼板治療，觀察組患者采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療，比較兩組患者治療前后的生活質(zhì)量評分、肘關(guān)節(jié)功能（Constant-Murley）評分及近期并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組患者治療后的日常生活、社會活動、抑郁、煩躁、生活質(zhì)量總評分及Constant-Murley評分明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;兩組患者在術(shù)后1、3、6個月感染、血管神經(jīng)損傷的發(fā)生得到有效控制，近期并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。結(jié)論 應用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨干下1/4骨折不愈合可有效提高患者生存質(zhì)量，關(guān)節(jié)功能復健良好，術(shù)后感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 肱骨干下1/4骨折;不愈合;橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng);生活質(zhì)量

[中圖分類號] R683? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（c）-0075-04

[Abstract] Objective To analyze and discuss the clinical effect of the application of the bridge combined internal fixation system in the treatment of 1/4 fracture nonunion in the lower shaft of humerus. Methods Retrospective analysis was performed on the clinical data of 112 cases of fracture nonunion of the lower 1/4 of humerus from January 2009 to January 2015 in the Fourth Ward of Department of Orthopedics， Qinghai Provincial People′s Hospital. They were divided into control group and observation group with 56 cases in each group. A totol of 56 patients in the control group were treated with traditional single locking compression plate， and 56 patients in the observation group were treated with the bridge combined internal fixation system. The quality of life scores， elbow function scores （Constant-Murley） and recent complications of the two groups were compared before and after treatment. Results The observation group had significantly higher scores of daily life， social activities， depression， irritability， total quality of life and constant-murley after treatment than the control group （P < 0.05）. Infection and vascular and nerve injury were effectively controlled in the two groups at 1， 3 and 6 months after surgery， and the incidence of recent complications was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The application of the bridge combined internal fixation system in the treatment of the nonunion of 1/4 fracture of the lower shaft of the humerus can effectively improve the quality of life of the patients， the joint function rehabilitation is good， the incidence of postoperative complications such as infection， vascular and nerve injury is low， and the clinical effect is significant.

[Key words] Humeral shaft 1/4 fracture; Nonunion; Internal bridging modular fixation system; Quality of life

肱骨干骨折多由車禍、事故、人為等諸多原因所導致，該處骨折患者病情重、恢復較慢、自理難度大、臥床時間久、發(fā)生感染壓瘡的概率大，由于肱骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，加之靜養(yǎng)有一定的難度，使治療較其他長骨骨折存在更高的難度[1-2]。在所有骨折患者中有約6%的患者愈合存在一定的困難，骨折不愈合使患者活動時有劇烈疼痛感，嚴重影響生活質(zhì)量[3]。為進一步分析探討橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療的臨床效果，特選取青海省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科4病區(qū)的112例肱骨干下1/4骨折不愈合患者作為研究對象，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月～2015年1月在我院骨科四病區(qū)就診的112例肱骨干下1/4骨折不愈合患者的臨床資料，根據(jù)采取治療方案的不同將其分為對照組和觀察組。對照組56例，其中男30例，女26例;年齡12～52歲，平均（32.9±7.4）歲;病程8～15個月，平均（10.2±1.5）個月;根據(jù)初次骨折部位分類：18例多段骨折，9例短斜形骨折，11例橫斷性骨折，18例粉碎性骨折，其中36例合并橈神經(jīng)不完全損傷。致傷原因：暴力事故23例，高處墜落傷14例，摔傷12例，重物撞擊傷7例。觀察組56例，其中男27例，女29例;年齡12～51歲，平均（33.4±8.2）歲;病程7～15個月，平均（11.4±1.8）個月;根據(jù)初次骨折部位分類：20例多段骨折，10例短斜形骨折，9例橫斷性骨折，17例粉碎性骨折，其中44例合并橈神經(jīng)不完全損傷。致傷原因：暴力事故23例，高處墜落傷13例，摔傷11例，重物撞擊傷9例。所有研究對象根據(jù)影像學和臨床特點確診為肱骨干下1/4骨折不愈合，患者均有關(guān)節(jié)活動障礙，關(guān)節(jié)僵硬，并伴有不同程度疼痛。所有研究對象均無心、肝、腎功能損害，無其他并發(fā)疾病且無精神異常。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會的批準，患者及家屬對本研究治療方案均已詳細了解，均同意治療并簽署了知情同意書。兩組年齡、性別、病程、骨折分類、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組患者采用傳統(tǒng)單鎖定加壓鋼板治療，方法：患者取仰臥位，實施全麻，患肢向外展開，在手術(shù)區(qū)鋪常規(guī)消毒孔巾，選取前外側(cè)入路，在肱肌和肱橈肌間隙游離保護橈神經(jīng)后，縱向切開肱肌，使骨折端暴露，對骨折處進行復位，滿意后把一枚鎖定加壓鋼板置于肱骨前外側(cè)，固定牢固，最后逐層閉合切口。

觀察組患者應用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)進行治療，具體方法如下：對患者采用臂叢麻醉或全身麻醉，取斜側(cè)臥位，患肢固定于胸前，止血帶止血，依原切口設計手術(shù)入路。去除失效內(nèi)固定物，顯露骨折斷端，清理斷端疤痕肉芽組織，咬除硬化骨質(zhì)至斷端新鮮出血為止，充分貫通髓腔。對于多數(shù)患者，由于多次手術(shù)及骨折不愈合導致橈神經(jīng)周圍軟組織黏連明顯，術(shù)中須從黏連的組織中充分分離保護橈神經(jīng)。在充分貫通骨髓腔情況下，通過咬除骨不連斷端硬化骨組織、修正平整達到對合骨折斷端的目的。術(shù)中達到骨折對位對線滿意，根據(jù)需要設計鋼板外形以利于貼附，術(shù)中采用的橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)（生產(chǎn)廠家：天津市曼威生物材料有限公司，批準文號：國食藥監(jiān)械準字2012第3460822號），根據(jù)患者個體差異及病情的嚴重程度，將橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)分別放置于肱骨內(nèi)外側(cè)，必要時行克氏針輔助固定。常規(guī)髂后上棘消毒，取髂骨松質(zhì)骨填充于骨折斷端之間。在保護骨折斷端情況下對肘關(guān)節(jié)行手法關(guān)節(jié)松解，逐層縫合、包扎。

治療期間對患者及患者家屬進行骨折術(shù)后恢復相關(guān)的健康教育，指導患者家屬協(xié)助護理，在患者平時飲食方面多加注意以避免營養(yǎng)不均衡造成患者骨折部位愈合不良;教育家屬對于患者的看護應多加注意，避免提攜重物，術(shù)后多休息，防止患者進行危險的活動項目造成骨折不愈合。觀察患者治療后的臨床效果。

1.3 觀察指標

生活質(zhì)量評分根據(jù)WTO生存質(zhì)量評分簡表[4]，并結(jié)合肱骨干下1/4骨折不愈合患者采取治療前后的實際情況進行評定，評分越高說明患者生活質(zhì)量越高，評估內(nèi)容主要包括患者日常生活、社會生活、抑郁和煩躁情況。

肘關(guān)節(jié)功能評估根據(jù)Constant-Murley評分標準[5]，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動5分，總分100分，分為優(yōu)、良、中、差四個級別，優(yōu)為90～100分，良為80～90分，中為70～79分，差為<70分，分數(shù)越高說明患者骨折恢復情況越好。經(jīng)治療后，對兩組患者術(shù)后1、3、6個月的并發(fā)癥發(fā)生情況進行隨訪，并發(fā)癥主要包括術(shù)后感染和血管神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后生活質(zhì)量比較

兩組治療后日常生活、社會活動、抑郁、煩躁及總評分明顯高于治療前（P < 0.01），觀察組患者各項評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后肘關(guān)節(jié)功能評估比較

兩組治療后疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動等各維度的評分明顯高于治療前（P < 0.01），觀察組患者各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后1、3、6個月兩組感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥均得到有效控制，兩組感染、血管神經(jīng)損傷及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

肱骨干下1/4骨折，在臨床上較為常見，致病原因多為暴力、摔傷、撞傷等因素[6]。傳統(tǒng)的手法復位外固定和切開復位內(nèi)固定技術(shù)存在一定缺陷，術(shù)后患者的恢復時間長達3～12月之久，這難以滿足如今快節(jié)奏的生活[7]。在采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨干下1/4骨折不愈合后，彌補了傳統(tǒng)方法在治療上的諸多不足。生物力學也證實橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)比傳統(tǒng)的固定技術(shù)具有更優(yōu)越的穩(wěn)定性[8]。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)采用了良好的設計，連接棒、鎖定螺釘、普通螺釘、鎖定螺帽、固定塊共同組成，為患者實施固定后能更符合肱骨干的解剖形狀，可以使肱骨干下1/4骨折患者得到牢靠固定，以便早期進行功能鍛煉，為肘關(guān)節(jié)功能恢復奠定良好基礎[9-10]。這就使患者在治療后骨折部位疼痛感明顯降低、肘關(guān)節(jié)盡快恢復正常功能，保證患者能夠正常工作與生活[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動等各維度的評分情況均優(yōu)于對照組（P < 0.05）;且治療后觀察組患者肘關(guān)節(jié)功能評估總得分明顯高于對照組（P < 0.05），結(jié)果提示，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)可以減輕肱骨干下1/4骨折不愈合患者疼痛程度、恢復肘關(guān)節(jié)功能。

骨組織有良好的愈合能力，但人與人之間體質(zhì)、營養(yǎng)等因素的不同會影響骨折的愈合速度[12]。一般情況下，在經(jīng)過適當治療后骨折均能痊愈，而對于一少部分患者在骨折后骨折難以愈合，每次活動骨折部位都會有疼痛感，這給患者的日常生活帶來很大不便，嚴重影響生活質(zhì)量[13]。過去臨床上，在治療肱骨干下1/4骨折方面多采用手法復位外固定和切開復位內(nèi)固定，但是經(jīng)這兩種方法治療后，患者術(shù)后發(fā)生感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的概率較高，進而導致肘關(guān)節(jié)復健不良，嚴重影響患者預后生活質(zhì)量[14]。我院為提高治療肱骨干下1/4骨折不愈合的生活質(zhì)量評分及減少近期并發(fā)癥發(fā)生情況，為患者減輕疼痛并提高生活質(zhì)量，應用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)對肱骨干下1/4骨折不愈合進行治療。

由于肱骨附近特殊的解剖結(jié)構(gòu)，血管神經(jīng)組織豐富?；颊咭坏┏霈F(xiàn)肱骨干下1/4骨折，極易損傷附近神經(jīng)、血管，影響血運滋養(yǎng)骨骼及肌肉組織，即使在術(shù)后也很容易出現(xiàn)骨折部位不愈合的風險，不利于患者恢復健康[15]。此外，有些醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生水平較為低下，對于骨骼遠端骨折患者不適當?shù)募訅汗潭?，而貽誤病情，使骨折部位不愈合的發(fā)生率直線上升，影響患者治療后的預后效果，對患者生活質(zhì)量有一定程度的影響[16]。由此可見，肱骨干下1/4骨折應用有效的治療措施是極其重要的。肱骨干下1/4骨折術(shù)后骨折部位不愈合的患者術(shù)后需要臥床休息，醫(yī)護人員指導患者平時飲食方面多加注意以高蛋白、高能量的食物為主;教育家屬對于患者的看護應多加注意，避免提攜重物，術(shù)后多休息，以促進肱骨愈合，恢復正常的骨骼功能[17-18]。并且該系統(tǒng)材料由符合GB/T13810規(guī)定的TC4鈦合金材料制成，并采取滅菌包裝，這就大大保證了患者與該系統(tǒng)的適應性，這就降低了術(shù)后感染的發(fā)生率[19]。血管神經(jīng)具有傳導功能，術(shù)后并發(fā)血管神經(jīng)損傷會造成關(guān)節(jié)、肌腱等組織的損傷，病情嚴重者可能致殘。本次研究應用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨干下1/4骨折不愈合，首先通過咬除不愈合部位硬化骨組織，修正平整骨折斷端，然后根據(jù)患者需要設計內(nèi)固定系統(tǒng)，術(shù)中采用的橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)經(jīng)過手術(shù)移植到患者體內(nèi)，以達到支撐穩(wěn)定的目的，發(fā)揮與肱骨相同的生理作用。固定系統(tǒng)治療期間，有效提高新的骨組織的形成速度，也避免了患者術(shù)后活動不慎造成的血管神經(jīng)損傷[20]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者治療后的生活質(zhì)量總評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;術(shù)后1、3及6個月兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;結(jié)果提示橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)可以提高生活質(zhì)量，安全性高。

綜上所述，應用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨干下1/4骨折不愈合可有效提高患者生存質(zhì)量，關(guān)節(jié)功能復健良好，術(shù)后感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床療效顯著。

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（收稿日期：2018-05-16? 本文編輯：封? ?華）