李婧 王美榮 邵爽 劉英杰 徐筱婧媛 杜娟

[摘要] 目的 了解北京市全科醫(yī)生對癡呆社區(qū)照顧的知識與態(tài)度，為今后開展癡呆的社區(qū)照顧提供參考。 方法 2017年12月～2018年1月，采用方便抽樣法，在北京市8個區(qū)縣14個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中選取20名全科醫(yī)生。采用專題小組訪談法進行資料收集，采用內(nèi)容分析法進行資料整理和分析，總結(jié)出訪談主題。 結(jié)果 ①全科醫(yī)生接受癡呆專業(yè)培訓(xùn)甚少;②全科醫(yī)生自感癡呆照顧專業(yè)知識不足;③全科醫(yī)生愿意為社區(qū)老年癡呆患者及照顧者提供力所能及的醫(yī)療照顧;④全科醫(yī)生時間不足，能提供服務(wù)有限，建議建立團隊管理模式。 結(jié)論 應(yīng)加強社區(qū)醫(yī)務(wù)人員癡呆相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)及社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置;同時探索建立以全科醫(yī)生為主導(dǎo)的?？?、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)居委會三方聯(lián)動的社區(qū)癡呆團隊管理模式。

[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)生;癡呆照顧;知識與態(tài)度;專題小組訪談

[中圖分類號] R749.16? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（c）-0185-04

[Abstract] Objective To investigate general practitioners′ knowledge and attitudes toward dementia care at community level in Beijing， so as to provide reference for future practice in dementia care at community level. Methods From December 2017 to January 2018， a total of 20 general practitioners were selected from 14 community health service centers across 8 districts and counties in Beijing. Data was collected through focus group interviews and was analyzed by using content analysis， which further summarized the themes of the interviews. Results ①General practitioners lacked professional training of dementia; ②general practitioners were fully aware of their lack of professional knowledge of dementia care; ③general practitioners were willing to provide medical care for patients with dementia and support for caregivers in the community; ④services would be confined to the limited time general practitioners could spare， a team-based management model was hence recommended. Conclusion It is necessary to strengthen the professional training of community medical staffs in terms of dementia and the allocation of human resources for community health care， explore the establishment of a community-based dementia team management model for dementia care， which is led by general practitioners and is in cooperation with specialists， community health service centers and community committees.

[Key words] General practitioner; Dementia care; Knowledge and attitudes; Focus group interview

2012年世界衛(wèi)生組織呼吁各國將癡呆癥列為公共衛(wèi)生關(guān)注重點，聯(lián)合各界力量改善對癡呆癥患者的護理以及對患者家庭的支持，并提出如果沒有基層醫(yī)療機構(gòu)的有效參與，癡呆的管理將面臨挑戰(zhàn)[1]。2015年世界阿爾茨海默病報告強調(diào)應(yīng)發(fā)展以社區(qū)為主的長期照顧模式，再次提出加強基層醫(yī)療作為衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對癡呆挑戰(zhàn)的關(guān)鍵[2]。目前居家照顧仍是我國老年癡呆患者長期照顧的主要模式[3]，這給個人及家庭帶來了沉重的負擔(dān)。我國對老年癡呆患者親屬照顧者的支持性干預(yù)起步較晚，且多限于醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對其關(guān)注遠遠不夠[4]。近些年，隨著我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善，老齡化發(fā)展及癡呆發(fā)病率不斷上升，已逐步認識到癡呆社區(qū)管理的重要性[5]，開展了相關(guān)實驗性研究，結(jié)果顯示綜合護理干預(yù)對患者及照顧者均產(chǎn)生了積極影響[6-7]，并于2016年發(fā)布了中國認知障礙患者照料管理專家共識[8]。目前針對老年癡呆社區(qū)照顧相關(guān)研究較多，但更多的是集中在需方即患者及照顧者層面，如照顧負擔(dān)、照顧需求等[9-12]，而從供方角度研究甚少。本研究采用定性研究的方法，從全科醫(yī)生的視角了解北京市全科醫(yī)生對癡呆社區(qū)照顧的知識與態(tài)度，為開展癡呆的社區(qū)照顧提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2017年12月～2018年1月，采用方便抽樣法，在北京市8個區(qū)縣14個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中選取20名全科醫(yī)生進行訪談，其中來自朝陽區(qū)勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2名，雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1名，常營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1名，管莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4名，來廣營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3名，西城區(qū)西長安街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1名，東城區(qū)和平里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1名，海淀區(qū)郵電大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1名，豐臺區(qū)右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1名，新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1名，順義區(qū)趙全營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1名，楊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1名，房山區(qū)張坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1名，昌平區(qū)東小口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科崗位工作≥1年;②有良好的語言表達能力，自愿參加訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1年內(nèi)因進修學(xué)習(xí)等原因未在所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科崗位工作。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集? 本研究采用專題小組訪談法進行資料收集，依據(jù)訪談提綱，分三組進行。第一組5人，來自朝陽區(qū)、豐臺區(qū)、順義區(qū)、房山區(qū)的5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;第二組8人，來自朝陽區(qū)、東城區(qū)、西城區(qū)、豐臺區(qū)、海淀區(qū)、昌平區(qū)的8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;第三組7人，來自朝陽區(qū)的2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。三組訪談內(nèi)容相同，訪談時間為60～90 min。訪談提綱主要內(nèi)容為：①全科醫(yī)生對老年癡呆社區(qū)照顧知識了解情況;②全科醫(yī)生對老年癡呆社區(qū)照顧的意愿、能力及困難;③全科醫(yī)生對老年癡呆社區(qū)照顧模式的建議。訪談開始前，由訪問者向受訪者說明研究目的和意義，經(jīng)受訪者同意后由本課題組研究人員對訪談內(nèi)容進行記錄并錄音。

1.2.2 資料整理與分析? 采用內(nèi)容分析法，對資料進行整理和分析。反復(fù)聽取錄音材料，并將語言或非語言信息轉(zhuǎn)化為文字信息，轉(zhuǎn)錄成訪問記錄;通過初步分析對訪問內(nèi)容形成大概印象，提取并記錄資料中有意義的內(nèi)容;最后進行精簡、編碼、歸類，提取訪談主題。

1.3 質(zhì)量控制

為保證訪談質(zhì)量，研究開始前，對訪問者和記錄員進行統(tǒng)一培訓(xùn);訪談過程中，經(jīng)受訪者同意后，采用錄音加筆錄的方式進行資料收集，以保證資料的完整性和準(zhǔn)確性;資料分析過程中，反復(fù)聽取錄音材料，以保證信息真實、可靠。

2 結(jié)果

2.1 受訪者基本情況

20名全科醫(yī)生中，女17名，男3名;年齡30～62歲，平均年齡（38.9±8.3）歲;大專學(xué)歷2名，本科學(xué)歷18名;醫(yī)師6名，主治醫(yī)師14名。

2.2 訪談結(jié)果分析

對訪談資料進行整理和分析后，共提煉出4個主題，分別為：①全科醫(yī)生接受癡呆專業(yè)培訓(xùn)甚少;②全科醫(yī)生自感癡呆照顧專業(yè)知識不足;③全科醫(yī)生愿意為社區(qū)老年癡呆患者及照顧者提供力所能及的醫(yī)療照顧;④全科醫(yī)生時間不足，能提供服務(wù)有限，建議建立團隊管理模式。

2.2.1 主題一：全科醫(yī)生接受癡呆專業(yè)培訓(xùn)甚少? 在20名受訪者中，僅有3名表示曾接受過癡呆相關(guān)培訓(xùn)1次，具體內(nèi)容已記不清，相關(guān)知識更多來源于臨床工作經(jīng)歷。受訪者A1“專業(yè)的培訓(xùn)沒有，以前在全科住院醫(yī)規(guī)培時管理過癡呆患者，了解一些”。受訪者B1“在跟老師學(xué)習(xí)的時候，碰到什么就學(xué)什么，沒有參加過專業(yè)培訓(xùn)”。

2.2.2 主題二：全科醫(yī)生自感癡呆照顧專業(yè)知識不足? 全科醫(yī)生自感知識不足，一致表示對于承擔(dān)老年癡呆社區(qū)照顧缺乏信心。在癡呆診療方面，對于疾病的臨床表現(xiàn)主要關(guān)注在記憶力下降，對于其他臨床表現(xiàn)、疾病演變過程、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案了解甚少;在癡呆護理方面尚有一定了解，提出應(yīng)關(guān)注患者飲食營養(yǎng)問題、居家外出安全、臥床患者護理;在癡呆康復(fù)方面，如改善患者認知功能，管理精神行為癥狀，提升日常生活能力等相關(guān)方法均不了解;在照顧者支持方面，如對照顧者的心理干預(yù)方法，提供相關(guān)可利用資源等了解亦甚少。受訪者B5“比如說患者最近總是忘事兒，過去的事兒都記得很清楚，會建議他去找?？漆t(yī)生確診一下”。受訪者B3“這個病怎么診斷，怎么治療，怎么通過康復(fù)或社會機構(gòu)能幫助患者，具體不了解”。受訪者C7“飲食營養(yǎng)方面，需要關(guān)注，攜帶卡片防止走失，臥床的護理上防壓瘡等”。受訪者C2“首先我們要先有這方面知識，才能給別人進行健康教育和指導(dǎo)”。

2.2.3 主題三：全科醫(yī)生愿意為社區(qū)老年癡呆患者及照顧者提供力所能及的醫(yī)療照顧? 受訪的20名全科醫(yī)生中有17名均表示愿意為社區(qū)老年癡呆患者及照顧者提供醫(yī)療照顧，并在日常工作中已經(jīng)在做。如與患者建立電話、微信聯(lián)系，管理患者其他軀體疾病，關(guān)注照顧者心理問題等。受訪者B2“現(xiàn)在全科醫(yī)生進行家醫(yī)簽約，簽約的患者如果出現(xiàn)情況，可以在微信上咨詢我，我有時間時就給他回復(fù)”。受訪者C2“作為全科醫(yī)生，首先還是要看他有沒有基礎(chǔ)病，如果有高血壓或糖尿病，會按基礎(chǔ)病進行管理”。受訪者B8“有時間時病人愿意跟你聊天，就是傾聽和安慰，也不需要多專業(yè)，這就是心理疏導(dǎo)了”。

2.2.4 主題四：全科醫(yī)生時間不足，能提供服務(wù)有限，建議建立團隊管理模式? 隨著分級診療的持續(xù)推進，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不斷深入，全科醫(yī)生身上的擔(dān)子越來越重，工作越來越多，時間和精力不足，能提供服務(wù)有限，而癡呆的社區(qū)管理內(nèi)容繁多，涉及領(lǐng)域廣，因而受訪者均表示應(yīng)建立團隊管理模式，多學(xué)科協(xié)作。醫(yī)護作為團隊的固定成員，全科醫(yī)生主要承擔(dān)癡呆早期識別轉(zhuǎn)診，病情監(jiān)測，其他軀體疾病診療管理及整個團隊的統(tǒng)籌協(xié)調(diào);社區(qū)護士承擔(dān)護理指導(dǎo)，上門出診護理操作，定期隨訪。另外團隊中還應(yīng)根據(jù)需求配備其他可調(diào)動資源，如神內(nèi)或精神科?？漆t(yī)生，防保醫(yī)生，中醫(yī)康復(fù)醫(yī)生、心理咨詢師等。居委會作為與患者接觸最密切了解最多的社會資源，應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，發(fā)揮積極作用，協(xié)調(diào)其他可利用社會資源幫助解決患者及照顧者實際需求。受訪者B1“比較有影響的就是現(xiàn)在工作壓力和門診量在那兒擺著，全科醫(yī)生要想做到什么都全面，這確實比較困難”。受訪者B4“我覺得也是一個醫(yī)療服務(wù)團隊，除了全科醫(yī)生和社區(qū)護士外，可以根據(jù)需求增加其他專業(yè)醫(yī)生，但主體上還是全科醫(yī)生負責(zé)，專業(yè)上全科醫(yī)生主要還是四類慢病和常見病，?？茊栴}就請專科醫(yī)生參與，社區(qū)護士除了提供醫(yī)療護理，還可以做隨訪。還有就是照顧機構(gòu)、街道，各方面都需要”。受訪者A3“我覺得這個團隊要有全科醫(yī)、護士，加防保人員、中醫(yī)，中醫(yī)的適宜技術(shù)、康復(fù)對癡呆患者恢復(fù)有幫助，還有居委會，配合聯(lián)系家屬和社區(qū)資源，所有資源能讓全科醫(yī)方便獲取使用”。

3 討論

3.1 加強社區(qū)醫(yī)務(wù)人員癡呆相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，盡快建立癡呆社區(qū)管理指南

訪談結(jié)果顯示目前北京市全科醫(yī)生對老年癡呆社區(qū)照顧專業(yè)知識了解不足，接受專業(yè)培訓(xùn)甚少，在癡呆的診療及管理上均缺乏信心，這與上海和浙江的研究結(jié)果相似[13-14]。英國的一項研究顯示全科醫(yī)生認為在畢業(yè)后培訓(xùn)階段沒有針對癡呆社區(qū)管理的課程，不能僅憑專業(yè)人員經(jīng)驗來學(xué)習(xí)，應(yīng)建立一套系統(tǒng)的方式學(xué)習(xí)[15]。在國外，如美國、澳大利亞、加拿大等國家都建立了基層醫(yī)療的癡呆管理指南[16-18]。因此，國內(nèi)要在基層衛(wèi)生層面開展癡呆的社區(qū)照顧，在加強社區(qū)醫(yī)務(wù)人員癡呆相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)同時，還應(yīng)盡快建立適合自身國情的癡呆社區(qū)管理指南。

3.2 全科醫(yī)生參與癡呆社區(qū)照顧，依然存在諸多制約因素

作為全科醫(yī)生，無論從自身專業(yè)還是職業(yè)道德而言，幾乎都愿意為癡呆患者及照顧者提供更全面、及時的醫(yī)療照顧。但全科醫(yī)生人員配置明顯不足，工作繁多，因此時間和精力成為了制約全科醫(yī)生參與癡呆患者社區(qū)照顧的另一主要因素。2016年上海的一項研究也顯示社區(qū)開展癡呆防治最大的困難除了自身專業(yè)不夠，社區(qū)工作繁多也是主要原因[19]。Allen等[20]研究指出缺乏時間是全科醫(yī)生為癡呆患者提供照顧的主要阻礙因素之一。同時國外一項系統(tǒng)綜述顯示除了知識及時間不足問題，缺少社會服務(wù)及跨學(xué)科團隊支持、經(jīng)濟報酬不足，害怕診斷錯誤導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛等問題也是阻礙全科醫(yī)生診斷和管理癡呆患者的影響因素[21]。雖然此次訪談受訪者沒有一一提及這些問題，但國內(nèi)也同樣存在。因此開展癡呆社區(qū)照顧，需要解決和完善的問題還有很多，需要政府、社會、醫(yī)療等多領(lǐng)域、多層面的共同介入。

3.3 促進建立以全科醫(yī)生為主導(dǎo)的?？?、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)居委會三方聯(lián)動的團隊合作機制，探索適合中國國情的癡呆個案管理模式

訪談結(jié)果顯示在老年癡呆社區(qū)管理上大家一致認為應(yīng)建立以全科醫(yī)生為主導(dǎo)的?？?、社區(qū)中心、居委會三方聯(lián)動的團隊管理模式。這種整合醫(yī)療和社會服務(wù)，強調(diào)多學(xué)科、多領(lǐng)域團隊溝通與協(xié)作的個性化管理模式，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的照顧原則，同時滿足患者及照顧者需求，從而達到具有成本效益的醫(yī)療結(jié)局，稱為癡呆的個案管理，是目前癡呆管理的主要模式[22]。在北美和歐洲，癡呆個案管理已經(jīng)成為了基層醫(yī)療進行癡呆社區(qū)管理的重要方式。個案管理員與全科醫(yī)生合作，協(xié)助醫(yī)生進行圍繞診斷的檢查，協(xié)調(diào)治療計劃，提供健康教育，建議可利用資源和服務(wù)，定期反饋患者及照顧者健康狀況及需求。而全科醫(yī)生負責(zé)提供醫(yī)學(xué)治療，制訂照顧計劃，并根據(jù)個案管理員的反饋隨時調(diào)整照顧計劃[23]。國內(nèi)個案管理首先在臺灣及香港地區(qū)引入，在大陸/內(nèi)地發(fā)展時間尚短，目前在社區(qū)精神分裂癥管理中的應(yīng)用相對成熟，且取得了顯著效果[24]。而在癡呆社區(qū)照顧應(yīng)用中，李偉等[25]研究顯示通過由醫(yī)護及健康管理者組成的個案管理團隊對老年癡呆患者實施綜合干預(yù)，患者認知能力、生活自理能力和癡呆程度均有改善。個案管理不僅對患者及照顧者本身產(chǎn)生了積極影響，同時也提高了社區(qū)衛(wèi)生資源利用度，降低了醫(yī)療成本[26]，進而達到更長時間在家中或社區(qū)接受照顧的目的。

目前國內(nèi)癡呆個案管理仍處于探索階段，尚無明確的團隊組建規(guī)則，個案管理實施流程及管理效果評價，這是今后需要進一步探索和研究的。

本研究的局限性：訪談對象僅來自北京市部分區(qū)縣，有可能其他區(qū)縣全科醫(yī)生在癡呆社區(qū)照顧中存在一些其他觀點，下一步應(yīng)進一步擴大研究對象范圍，覆蓋北京市所有區(qū)縣。

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（收稿日期：2018-09-07? 本文編輯：蘇? ?暢）