溫 泉 張 皓 張發(fā)明

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心(210011)

病例：患者男性，30歲，因“肛門疼痛2年，上腹痛半年伴上腹脹3個(gè)月”于2018-11-23入院。患者2年前出現(xiàn)肛瘺，先后于外院行肛瘺手術(shù)和診斷性抗結(jié)核治療，均無(wú)好轉(zhuǎn)。2018年5月因上腹部隱痛于南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行腸道MR成像(MRE)示胃竇部胃壁、十二指腸、末段回腸增厚，肛管約6點(diǎn)鐘方向肛瘺；胃鏡檢查見胃竇大彎側(cè)可疑瘺口(圖1)，十二指腸球部狹窄；結(jié)腸鏡檢查見末段回腸多發(fā)潰瘍，呈節(jié)段性分布。根據(jù)我國(guó)炎癥性腸病(IBD)診治共識(shí)[1]，診斷為克羅恩病(蒙特利爾分型A2、L1+L4、B2p)。當(dāng)時(shí)未能成功于胃鏡直視下置入鼻空腸管，轉(zhuǎn)由介入放射專家于X線透視下置管成功。經(jīng)此管給予單次糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)和3個(gè)月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，予拔除鼻空腸管，口服安素?部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并加用口服硫唑嘌呤。3個(gè)月后，患者出現(xiàn)上腹脹，伴反酸、惡心，嘔吐2次，自行停用硫唑嘌呤。既往無(wú)特殊病史。

入院體格檢查：腹平坦，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未捫及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：hsCRP 10.3 mg/L，ESR 24 mm/h，余未見異常。患者加入醫(yī)院研究克羅恩病患者M(jìn)RE腸道準(zhǔn)備方法的臨床試驗(yàn)，目的為比較鼻空腸管持續(xù)注入和分次口服腸道充盈對(duì)比劑對(duì)MRE成像醫(yī)患共滿意度的影響[2]。遂于麻醉下行中消化道途徑經(jīng)內(nèi)鏡腸道植管術(shù)(transendoscopic enteral tubing, TET)。沿鼻腔插入帶有固有導(dǎo)絲的TET管(FMT-DT-N-27/1350, 2.7 mm×135 cm，南京法邁特科技發(fā)展有限公司)，于胃鏡直視下進(jìn)入食管和胃內(nèi)，見胃竇大彎側(cè)原可疑瘺口處明顯瘢痕形成，幽門口狹窄，胃鏡未能通過(guò)狹窄的幽門口。使用斑馬導(dǎo)絲(M00556580, 0.89 mm×450 cm, Boston Scientific)，從TET管的體外接口處插入管內(nèi)，調(diào)整TET管至狹窄幽門口處，插入斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸，繼續(xù)在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用“進(jìn)鏡帶管插入法”順利插入TET管至小腸近段，以鈦夾將TET管位于25 cm刻度的固定線環(huán)固定于幽門口旁，先完全拔出斑馬導(dǎo)絲，再拔出TET管固有導(dǎo)絲至胃內(nèi)，繼續(xù)退鏡至體外，再退出TET管固有導(dǎo)絲(圖2)。術(shù)后X線透視見TET管遠(yuǎn)端位于空腸近端(圖3)，順利用于管內(nèi)注入腸道充盈對(duì)比劑，完成MRE腸道準(zhǔn)備、經(jīng)管內(nèi)短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和FMT維持治療。

討論：本例克羅恩病患者病變累及胃竇、幽門等部位，第一次通過(guò)鼻空腸置管完成FMT并行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療3個(gè)月，患者病情明顯緩解。本次植管目的除MRE的腸道準(zhǔn)備外，還包括根據(jù)臨床指導(dǎo)推薦于距第一次FMT后3個(gè)月進(jìn)行重復(fù)FMT維持治療[3]。因此，患者需有效解決FMT的重復(fù)給入途徑問(wèn)題。

鼻空腸管的常規(guī)置入方法包括盲插、X線透視引導(dǎo)、電磁引導(dǎo)、傳統(tǒng)內(nèi)鏡輔助等。傳統(tǒng)內(nèi)鏡輔助置管過(guò)程存在不少缺點(diǎn)，如插入后需通過(guò)X線透視確認(rèn)位置時(shí)醫(yī)師和患者難以避免X線輻射、插管過(guò)程中易滑出、導(dǎo)絲或管道會(huì)盤曲在胃內(nèi)等，患者痛苦大、耗時(shí)長(zhǎng)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)加大。筆者團(tuán)隊(duì)最近報(bào)道的快速植入鼻空腸管技術(shù)，即中消化道途徑TET旨在解決上述問(wèn)題。該技術(shù)于2018年首次報(bào)道，具有快捷、高效、安全的優(yōu)勢(shì)，臨床研究顯示植管成功率為98.8%，且操作簡(jiǎn)單，低年資內(nèi)鏡醫(yī)生訓(xùn)練10例即進(jìn)入技術(shù)平臺(tái)期，無(wú)需口鼻交換，全程無(wú)需X線引導(dǎo)，插管時(shí)間最短1.4 min，平均(4.2±1.9)min，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，患者滿意度為96.5%[4]。然而，本例患者因幽門不完全梗阻，采用常規(guī)操作方式置管未獲成功，遂結(jié)合斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)作用與TET管內(nèi)置固有硬導(dǎo)絲的支撐作用，即利用雙導(dǎo)絲的優(yōu)勢(shì)成功植入鼻空腸管，避免了耗材的浪費(fèi)、患者轉(zhuǎn)行介入放射置管的痛苦以及相關(guān)醫(yī)療資源的消耗。不過(guò)，本例患者植管過(guò)程中在使用斑馬導(dǎo)絲通過(guò)十二指腸時(shí)沒有借助X線監(jiān)視，是因?yàn)椴僮髡呤煜ぴ摶颊卟∏?，已知其既往十二指腸病變情況，判定可安全地直接使用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)。雖然本文提供了患者植管術(shù)后X線透視明確植管位置的圖片，但中消化道途徑TET一般不需要、亦不推薦常規(guī)使用X線透視驗(yàn)證?？傊纠拈T梗阻患者經(jīng)雙導(dǎo)絲輔助，成功地于內(nèi)鏡下植入中消化道TET管，為類似病例植入鼻空腸管的優(yōu)選決策提供了參考依據(jù)。

圖1 2018年5月胃鏡檢查見胃竇大彎側(cè)一可疑類圓形瘺口

A：胃竇大彎側(cè)原可疑瘺口(2018年5月發(fā)現(xiàn))處明顯瘢痕形成；B：幽門口狹窄；C：斑馬導(dǎo)絲插入TET管內(nèi)；D：斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入TET管至小腸近段；E：使用鈦夾將TET管固定線環(huán)固定于幽門口旁，可見TET管內(nèi)斑馬導(dǎo)絲，拔出斑馬導(dǎo)絲；F：拔出TET管內(nèi)固有硬導(dǎo)絲至胃內(nèi)

圖2 雙導(dǎo)絲輔助中消化道途徑TET(2018年11月)

圖3 X線透視見TET管遠(yuǎn)端位于空腸近端，胃竇見固定鈦夾