張 峻 遲培元 徐興祥 閔凌峰

一、手機(jī)戒煙的背景

吸煙與心臟病、中風(fēng)、癌癥、肺氣腫、支氣管炎、哮喘、腎臟疾病和眼疾的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[1]，如果能在40歲之前戒煙，可以最大限度地減少由于吸煙所致的期望壽命損失[2]。盡管多年來(lái)已經(jīng)有很多治療方法，但戒煙仍然是一項(xiàng)非常困難的任務(wù)，沒(méi)有幫助的戒煙只成功了3%～6%[3]。即使是最有效的藥物相關(guān)治療，例如varenicline，也只將戒煙成功率提高到約24%[4]。

手機(jī)在世界各地的衛(wèi)生信息和醫(yī)療保健服務(wù)中越來(lái)越有用，短信已被用于提醒衛(wèi)生服務(wù)預(yù)約、預(yù)防活動(dòng)和藥物治療依從性[5]。在臨床環(huán)境中使用手機(jī)是一種新興的研究思路，目前正廣泛應(yīng)用于包括戒煙在內(nèi)的多種健康系統(tǒng)中[6]。移動(dòng)設(shè)備可以運(yùn)行能夠根據(jù)用戶(hù)需求定制的應(yīng)用程序，并在需要時(shí)可以使用，因此具有更大的潛力，并能夠以一種靈活高效的方式來(lái)提供戒煙干預(yù)措施[7-8]。戒煙應(yīng)用程序?qū)Υ蠖鄶?shù)吸煙者來(lái)說(shuō)是可以接受的，也是值得考慮的一種選擇[9]。Whittaker等[5]認(rèn)為，手機(jī)的干預(yù)有顯著的效果，可使戒煙成功率從53/1 000人增加到93/1 000人。

二、幾種主要的APP形式

Ubhi等[10]在關(guān)于戒煙APP的研究中提到APP Store 中有超過(guò)200種的戒煙APP。Hoeppner 等[11]在 2013 年 10月 1日至2014年3月31日之間在Google Play共檢索到225種戒煙 APP。本綜述在市場(chǎng)上眾多的戒煙APP中挑選出幾種具有代表性的APP，分析其效果及不足，從而為后續(xù)的手機(jī)干預(yù)戒煙提供相關(guān)的思路和參考建議。

1. 以短信的方式提供戒煙干預(yù)的APP： Clickotine是一款遵循美國(guó)臨床實(shí)踐指南(USCPG)來(lái)治療煙草的使用和依賴(lài)的智能手機(jī)應(yīng)用軟件[12]。用戶(hù)下載Clickotine，并創(chuàng)建個(gè)人檔案，回答關(guān)于吸煙行為的問(wèn)卷，并選擇戒煙日期。根據(jù)戒煙日期、個(gè)人特點(diǎn)和吸煙特征(如用戶(hù)的姓名、年齡、性別、戒煙動(dòng)機(jī)、吸煙史、甚至每天所需的信息數(shù)量等)，得到一個(gè)量身定制的戒煙任務(wù)計(jì)劃和支持信息[13]。這些任務(wù)計(jì)劃包括應(yīng)對(duì)吸煙欲望和戒斷癥狀的策略,回顧成功戒斷吸煙欲望的時(shí)刻等，目的是建議和鼓勵(lì)戒煙，評(píng)估戒煙意愿和增強(qiáng)戒煙動(dòng)機(jī)[13-14]。個(gè)性化的信息主要包括協(xié)助戒煙計(jì)劃，提供藥物治療的建議和咨詢(xún)，提供社會(huì)支持，并與戒煙熱線(xiàn)聯(lián)系，提供后續(xù)的干預(yù)支持服務(wù)[15]。在戒煙日期內(nèi)，個(gè)性化的消息傳遞是主要的參與方式。在為期8周的研究期結(jié)束時(shí)， 416個(gè)樣本中，有45.2%(n=188)的志愿者報(bào)告了7 d禁欲和26.2%(n=109)的志愿者實(shí)現(xiàn)了30 d的禁欲[13]。在這個(gè)周期中，也出現(xiàn)了一些不良事件，最常見(jiàn)的是疲勞(3人)和情緒變化(2人)，這些被認(rèn)為是尼古丁戒斷癥狀[16]。

SmokeFree28 是一款基于行為改變技術(shù)的APP，采用PRIME(計(jì)劃、反饋、沖動(dòng)、激勵(lì)、評(píng)估)理論，寄希望于從實(shí)踐上幫助戒煙[17]。 SmokeFree28核心是設(shè)定一個(gè)非常顯著的目標(biāo)，即在28 d的時(shí)間內(nèi)，使用該APP對(duì)目標(biāo)進(jìn)行無(wú)煙監(jiān)測(cè)。這款A(yù)PP還提供一個(gè)工具包，包括提供正規(guī)戒煙藥物、成功戒煙者的經(jīng)驗(yàn)、分散注意力的工具包等，以幫助用戶(hù)更好地實(shí)現(xiàn)戒煙目標(biāo)。Ubhi等[10]在使用 SmokeFree28 的戒煙者和不使用任何戒煙幫助的戒煙者的干預(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，使用 SmokeFree28 戒煙者28 d或更長(zhǎng)時(shí)間的戒煙率為18.9%，相比于不使用任何戒煙幫助者的戒煙率15%，有小幅的提升但是不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該實(shí)驗(yàn)不足之處是吸煙者只被跟蹤了28 d，28 d之后可能會(huì)有更高的復(fù)發(fā)率。

Q Sense是一款能夠感知環(huán)境的戒煙手機(jī)應(yīng)用APP，提供了由個(gè)人實(shí)時(shí)環(huán)境觸發(fā)的行為支持，以防止吸煙的發(fā)生。該應(yīng)用程序使用了一個(gè)實(shí)時(shí)吸煙事件和環(huán)境記錄系統(tǒng)，在指定的戒煙日期之前，通過(guò)軟件庫(kù)收集手機(jī)傳感器的位置數(shù)據(jù)[18]。Q Sense實(shí)現(xiàn)了一個(gè)戒煙生態(tài)瞬時(shí)干預(yù)的三級(jí)過(guò)程，通過(guò)兩個(gè)SMS(短信服務(wù))理論指導(dǎo)的短信戒煙干預(yù)、學(xué)習(xí)理論，以及吸煙行為改變技術(shù)的分類(lèi)[19-22]。在設(shè)定戒煙日期完成自我評(píng)估后，相關(guān)數(shù)據(jù)和位置信息被發(fā)送到服務(wù)器；在28 d的時(shí)間里，服務(wù)器為用戶(hù)發(fā)送量身定制的干預(yù)短信。結(jié)果表明有56.2%吸煙報(bào)告的吸煙量低于每日的吸煙量，在43.7%的日子里，參與者吸煙的次數(shù)比他們?cè)谄綍r(shí)要少。但是參與者經(jīng)常少報(bào)他們的吸煙行為，實(shí)時(shí)報(bào)告吸煙的障礙主要與環(huán)境約束和遺忘有關(guān)[18]。

2. 以圖片的方式提供戒煙干預(yù)的APP： MapMySmoke軟件可以通過(guò)時(shí)間和空間捕捉到一個(gè)精確、個(gè)性化戒煙者吸煙行為和相關(guān)情感認(rèn)知的圖片[23]。理論上，通過(guò)在時(shí)間和空間上與戒煙者的交流，對(duì)個(gè)人的戒煙干預(yù)和支持戒煙是有意義的[6]。用戶(hù)能夠精確地記錄在哪里以及什么時(shí)候有香煙和渴望事件，通過(guò)在最初兩周的日志記錄數(shù)據(jù)，該應(yīng)用程序?qū)?huì)生成詳細(xì)的個(gè)人吸煙行為的照片。在臨床部署中，戒煙者需記錄吸煙行為和渴望事件2周，之后與健康專(zhuān)家見(jiàn)面，檢查并了解吸煙行為的具體情況，采用動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談，在時(shí)間和空間上找出吸煙渴望，制定出以概述與戒煙相關(guān)的一系列目標(biāo)和實(shí)施意圖[24-25]。在8名志愿者中，2名志愿者評(píng)價(jià)記錄過(guò)程減少了他們吸煙的數(shù)量，1名志愿者能夠在A(yíng)PP的幫助下戒煙，3名志愿者都報(bào)告說(shuō)這款應(yīng)用幫助他們減少或停止了吸煙行為。同時(shí)，這款應(yīng)用也容易促發(fā)和傳遞不必要的吸煙提示，影響戒煙效果[23]。

Photoaging software軟件已經(jīng)被證明可以增加14～18歲女性戒煙的動(dòng)態(tài)[26]。該軟件要求使用者拍攝上傳1張自拍照，然后系統(tǒng)會(huì)生成 4 張照片，分別為每日抽1 包煙的吸煙者1年后和15年后的面部模樣，以及不抽煙的人1年和15年之后的樣子。然后，應(yīng)用解釋這些視覺(jué)效果，并且分享給朋友和家人，通過(guò)這種方提醒吸煙者戒煙[27]。一些研究也證實(shí)這類(lèi)合成未來(lái)面容型狀的軟件能夠提高青少年的戒煙率和戒煙動(dòng)機(jī)[26-28]。 Burford等[28]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在這款A(yù)PP的幫助下，18歲到30歲之間的年輕人，戒煙率增加了21%。

3. 以視頻和文字提供戒煙干預(yù)的APP： SmartQuit 是一款以接受和承諾療法(acceptance and commitment therapy, ACT)為基礎(chǔ)的新型APP[29]。ACT是一種用來(lái)治療如焦慮、抑郁障礙等心理疾病的行為療法[30-31]。應(yīng)用于戒煙時(shí)，重點(diǎn)是提高用戶(hù)接受因戒煙產(chǎn)生的生理、心理和精神狀態(tài)改變的能力[32]。SmartQuit軟件幫助用戶(hù)選擇一個(gè)戒煙日期，展示用戶(hù)上傳的關(guān)于戒煙渴望的價(jià)值觀(guān)的照片，提醒他們戒煙的原因，制定個(gè)性化的戒煙計(jì)劃，以視頻或文字的形式提供戒煙支持，并提供藥物治療方面的支持。Bricker 等[33]經(jīng)過(guò)2個(gè)月的隨訪(fǎng)研究得出，實(shí)驗(yàn)組的戒煙率為13%，對(duì)照組的戒煙率為8%。然而，使用的數(shù)據(jù)是自我報(bào)告的，由于技術(shù)原因，對(duì)該信息的自動(dòng)記錄是不可能的。因此未來(lái)的試驗(yàn)應(yīng)該使用自動(dòng)記錄的數(shù)據(jù)。

4. 以圖像和音頻提供戒煙干預(yù)的APP： See Me Smoke-Free (SMSF)軟件是一種基于圖像的多行為干預(yù)的新型APP[34-36]，通過(guò)圖像音頻文件引導(dǎo)女性關(guān)心自己的體重、體型等來(lái)幫助她們戒煙[34]。該應(yīng)用程序每天都會(huì)通過(guò)推送通知參與者報(bào)告他們的吸煙狀態(tài)，并提醒他們?cè)谥付ǖ臅r(shí)間收聽(tīng)引導(dǎo)圖像音頻文件。四個(gè)引導(dǎo)圖像音頻文件集中在戒煙，飲食健康，增加體力活動(dòng)，和維持4周的總體健康狀況這些方面，還有一個(gè)就是對(duì)程序內(nèi)容的完整描述[36]。SMSF針對(duì)的是關(guān)注體重增加的女性煙民，這就是它包括飲食和運(yùn)動(dòng)的原因，目的是在戒煙時(shí)減少體重。在完成90 d調(diào)查的66名參與者中， 7 d、30 d、90 d自我報(bào)告的戒煙率分別為47%(31/66)、32%(21/66)和15%(10/66)[37]。絕大多數(shù)參與者都自稱(chēng)是白人，這可能限制了其他人群的情況[38-39]。

5. 游戲戒煙: 支持基于游戲的戒煙干預(yù)最基層證據(jù)來(lái)自Raiff等[40]的研究，他們確定63.7%的參與者認(rèn)為基于游戲的干預(yù)會(huì)促使吸煙者戒煙。Quitter軟件是一款基于互聯(lián)網(wǎng)的視頻游戲，其設(shè)計(jì)理論是通過(guò)干預(yù)增強(qiáng)對(duì)戒煙的反思和自動(dòng)激勵(lì)[41-42]。在打開(kāi)應(yīng)用程序后會(huì)看到一個(gè)由進(jìn)度頁(yè)面，支持頁(yè)面和游戲頁(yè)面組成的儀表盤(pán)系統(tǒng)。進(jìn)度頁(yè)面包括與當(dāng)前戒煙相關(guān)的用戶(hù)財(cái)務(wù)、健康和社會(huì)結(jié)果的跟蹤統(tǒng)計(jì)信息，以及一個(gè)成就部分，該部分為用戶(hù)提供了一系列預(yù)定的目標(biāo)。支持頁(yè)面包括一系列有用的信息和支持，最有趣的是包括了各種各樣教育材料的信息工具箱，可以提供戒煙支持。游戲頁(yè)面包括兩類(lèi)，一類(lèi)是分心游戲，另一類(lèi)是用來(lái)激勵(lì)參與更廣泛游戲的應(yīng)用。分心游戲要求精神集中和雙手，以提供一種有效的分散注意力的戒煙行為[10, 43-44]。激勵(lì)游戲在嘗試戒煙的28 d時(shí)間內(nèi)逐步進(jìn)行，以“quit硬幣”激勵(lì)用戶(hù)參與，完成任務(wù)。該應(yīng)用軟件已基本完成，由于尚未開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因此無(wú)法了解該款A(yù)PP的戒煙效果[41]。

表1戒煙APP的分類(lèi)及總結(jié)

Crave-Out是一款通過(guò)游戲戒煙的APP，在吸煙渴望的時(shí)候讓吸煙者分心，并通過(guò)強(qiáng)化戒煙的好處來(lái)激勵(lì)他們戒煙。該應(yīng)用軟件包括由簡(jiǎn)單到困難的多層次游戲功能；記憶挑戰(zhàn)模式；積極的激勵(lì)增強(qiáng)模式。參與者在游戲開(kāi)始時(shí)選擇是否在點(diǎn)擊“壞”的東西，如香煙和黃牙，或“好”的東西，如金錢(qián)、健康、與家人相處的時(shí)間。好的東西被點(diǎn)擊會(huì)得到正反饋(一個(gè)綠色的滴答聲和一個(gè)悅耳的聲音)。壞的東西被點(diǎn)擊吸煙者就會(huì)收到負(fù)反饋(顯示一個(gè)紅色的十字標(biāo)記和一個(gè)刺耳的聲音)。30名參與的志愿者中，57%(17/30)的志愿者報(bào)告說(shuō) “Crave-Out”有助于分散他們對(duì)吸煙渴望的注意力，53% (16/30)的志愿者回應(yīng)說(shuō)，游戲比賽會(huì)激勵(lì)他們戒煙。該試驗(yàn)研究的局限性包括樣本容量過(guò)小，缺乏對(duì)參與者賽前和賽后渴望程度的生理或生物機(jī)能的評(píng)估[43]。

三、對(duì)APP的分析總結(jié)

從以上的幾種APP來(lái)看，戒煙率并不高，戒煙效果還有待提高，尤其是長(zhǎng)期戒煙效果不佳，隨著時(shí)間的推移，戒煙率也在下降，見(jiàn)表1。在使用中也存在一些普遍問(wèn)題，比如用戶(hù)下載APP后很難持續(xù)地使用下去，較低的利用率會(huì)影響其戒煙效果[45]；隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)較短，很多人在2個(gè)月的隨訪(fǎng)后又復(fù)吸[46]。從研究背景上看，測(cè)驗(yàn)多集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家，這些國(guó)家一般具有良好的控?zé)熣?，從全世界范圍?lái)看很難具有代表性[6]。

四、前景展望

由于戒煙APP 最終是為吸煙者服務(wù)的，所以應(yīng)該包括由戒煙專(zhuān)家提供理論依據(jù)，以及吸煙者的參與[47]。同時(shí)，APP也需要更加個(gè)性化，兼顧到不同群體，量身制定，比如對(duì)受教育程度低的人、嚴(yán)重吸煙者和抑郁癥患者[48]。我國(guó)吸煙人數(shù)為 3.16 億，居世界首位，每年由于吸煙死亡的人數(shù)高達(dá)100萬(wàn)[49]，而且我國(guó)的戒煙APP相對(duì)于國(guó)外更加不成熟，還沒(méi)有包括基于中國(guó)臨床實(shí)踐指南的內(nèi)容[50]，因此手機(jī)APP的戒煙干預(yù)在我國(guó)的市場(chǎng)潛力巨大。同時(shí)，我國(guó)煙民仍存在大部分文化程度較低的人群，由于稅收的原因，我國(guó)的控?zé)熣咭膊环e極，加之特殊的煙草文化等，在開(kāi)發(fā)新的戒煙 APP時(shí)也必須要考慮到這些情況。