徐薇(通訊作者) 劉偉信 錢晨光 翟亞川 王秋華 佀燕云 冀巍

100010北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心1

100050北京市東城區(qū)天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2

臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)定義為急性冠脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠脈或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病，其病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高和生活方式的改變，以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病率和死亡率正在逐年升高，ASCVD目前是威脅全球人類的主要致死和致殘?jiān)颉Ｋ☆愃幬锿ㄟ^(guò)降低血低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，可明顯減少動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者的主要心腦血管事件和病死率，是治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的基石，已被多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外大型臨床試驗(yàn)研究所證實(shí)[2]。2016年中國(guó)成人血脂異常防治指南指出ASCVD患者為極高危人群，建議ASCVD患者的LDL-C控制于＜1.8 mmol/L，強(qiáng)調(diào)他汀類藥物適用于所有無(wú)禁忌證的ASCVD患者，ASCVD患者不僅要盡早使用他汀類藥物，而且還要堅(jiān)持長(zhǎng)期使用[3]。隨著分級(jí)診療的開(kāi)展，社區(qū)即將成為對(duì)ASCVD人群進(jìn)行Ⅱ級(jí)預(yù)防的主戰(zhàn)場(chǎng)，而社區(qū)ASCVD人群使用他汀藥物的現(xiàn)況如何，他汀藥物的依從性如何，如何解決，都有待進(jìn)一步研究。

資料與方法

2018年4-7月采用方便抽樣的方法從東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站16 家和1 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩選ASCVD 患者1 030例。⑴入選標(biāo)準(zhǔn)：①至少有明確的下列病史中的1 項(xiàng)：心肌梗死；穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛；急性冠脈綜合征；冠脈或其他血管重建手術(shù)；缺血性腦卒中/TIA；外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾??；其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(腎動(dòng)脈粥樣硬化/繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤/頸動(dòng)脈斑塊致管腔狹窄≥50%)。②年齡18～90 歲的成年人。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確的慢性肝病病史或嚴(yán)重腎功能不全；②既往精神疾患及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。

研究方法：對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)者，征求其同意并簽署知情同意書后，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

結(jié) 果

基本人口學(xué)資料：從2018年4-7月在東城區(qū)1 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和16 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站入選ASCVD 患者1 030例，平均年齡(68.09±0.29)歲，其中知道自己血脂水平504 例(48.9%)，低密度脂蛋白平均值(2.70±0.79)mmol/L，見(jiàn)表1。

他汀應(yīng)用的現(xiàn)狀：1 030 例患者中，其中他汀從未應(yīng)用過(guò)83 例(8.1%)，依從性差302例(29.3%)，其中包括漏服145例(14.1%)，自己增減劑量55 例(5.3%)，停藥102 例(9.9% )， 依 從 性 好645 例(62.6%)，從病種來(lái)看，血運(yùn)重建術(shù)后的患者依從性最好(74.4%)，缺血性腦卒中患者依從性最差(56.7%)，見(jiàn)表2。

在使用過(guò)他汀并能記清名稱和劑量的937 例患者中進(jìn)行了他汀使用種類和劑量的調(diào)查，顯示阿托伐他汀是處方量最大的他汀(63.8%)，見(jiàn)表3。

患者未服用他汀的原因：見(jiàn)表4。

他汀依從性差的原因：從依從性差的ASCVD 患者302 例中，調(diào)查他汀依從性差的原因(多選項(xiàng))，第1位是記憶力差(49%)，其次為血脂正常(20.2%)和擔(dān)心不良反應(yīng)(16.9%)，見(jiàn)表5。

依從性差的其他原因包括外出3例，不愛(ài)吃3例，換用中藥4例，不方便取藥1例，換用依折麥布1例，換用苯扎貝特1例。

討 論

該研究是一項(xiàng)基于社區(qū)層面的ASCVD 人群他汀應(yīng)用的橫斷面調(diào)查研究，共調(diào)查患者1 030例，從患者的基本情況、未曾服用他汀的原因以及依從性差的原因均有涉及。

他汀類藥物除了降低低密度脂蛋白外，還有改善血管內(nèi)皮功能、減少血小板聚集、抗炎、保護(hù)神經(jīng)等作用[4]，它在預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病中的地位毋庸置疑。然而現(xiàn)實(shí)世界中他汀的使用情況卻不盡人意，一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究指出，自行減量和減少服用次數(shù)的患者達(dá)50%，停藥率達(dá)15%～75%，多數(shù)高于50%，一項(xiàng)長(zhǎng)期的他汀依從性研究發(fā)現(xiàn)5年后患者堅(jiān)持服用他汀類藥物僅52%[5]。我們調(diào)查的1 030例患者中，其中他汀從未應(yīng)用過(guò)83 例(8.1%)，依從性差302 例(29.3%)，依從性好645 例(62.6%)，雖然較2011年國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的動(dòng)脈粥樣硬化他汀使用率40.4%有明顯改善[6]，但也僅有48.9%的患者知道自己的低密度脂蛋白值，低密度脂蛋白平均值(2.70±0.79)mmol/L，也遠(yuǎn)高于極高危人群的達(dá)標(biāo)值＜1.8 mmol/L水平。進(jìn)一步分析他汀未使用和依從性差的原因并總結(jié)如下：①醫(yī)生因素：未服用他汀的ASCVD患者中有21.7%由于就診時(shí)醫(yī)生從未推薦過(guò)，說(shuō)明從指南到實(shí)踐還是有一定的距離，需要基層醫(yī)生不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，不光是照方抓藥，還需根據(jù)指南規(guī)范用藥。一項(xiàng)國(guó)外的研究指出，把不同科室的醫(yī)生開(kāi)具的他汀患者的依從性做比較，依從性最高的為基本醫(yī)療的提供者即為全科醫(yī)生，其次為心內(nèi)科醫(yī)生[7]，這說(shuō)明全科醫(yī)生在提高藥物依從性方面還是比較有優(yōu)勢(shì)的。另外，有研究表明在疾病治療的早期接受經(jīng)常的隨訪和監(jiān)測(cè)血脂可提高對(duì)他汀藥物的依從性[8]，這可以給我們臨床醫(yī)生提供一個(gè)提高依從性的方法。②患者因素：位于他汀依從性差的原因第一位是記憶力差(49%)，這也不難理解，ASCVD 患者往往年齡較大，并合并有多種疾病，用藥種類多而復(fù)雜，病程長(zhǎng)后自我管理容易放松，使得很難規(guī)律堅(jiān)持用藥，這需要醫(yī)生和患者每次隨訪能有很好的溝通，加強(qiáng)隨訪和監(jiān)督，將服藥與日常生活中的事情聯(lián)系起來(lái)可避免遺忘，并爭(zhēng)取獲得家庭上的支持，幫助患者或者提醒患者堅(jiān)持服藥。③健康教育因素：從未服用他汀藥物的ASCVD 患者中54.2%認(rèn)為血脂不高沒(méi)有必要應(yīng)用他汀，19.3%擔(dān)心他汀的不良反應(yīng)，以及他汀依從性差者中20.2%的患者認(rèn)為血脂正常了就可以停藥，16.9%的患者因?yàn)閾?dān)心不良反應(yīng)而減藥或者停藥，不難看出對(duì)他汀藥物的正確宣傳教育還不夠。我們?cè)诮窈蟮慕】到逃羞€需加強(qiáng)宣傳他汀類藥物除了降脂之外還有其他預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化疾病的作用，強(qiáng)調(diào)血脂降至正常后還需堅(jiān)持服用。另外，在臨床常用劑量范圍內(nèi)，長(zhǎng)期使用他汀安全性良好，肌病等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率低，而且一旦出現(xiàn)，只要及時(shí)停藥，也不會(huì)造成不良影響。對(duì)于擔(dān)心不良反應(yīng)的患者，監(jiān)測(cè)肝功和肌酶，準(zhǔn)確評(píng)估異常是否由他汀類藥物引起，評(píng)價(jià)患者治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比，也可消除患者對(duì)他汀不良反應(yīng)的擔(dān)心。

表1 調(diào)查對(duì)象的基本人口學(xué)資料

表2 各類ASCVD疾病患者他汀應(yīng)用的現(xiàn)狀[n(%)]

綜上所述，盡管他汀類藥物對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化疾病的療效和安全性已被大量研究所證實(shí)，并已被國(guó)內(nèi)和國(guó)外指南所推薦，但實(shí)際的應(yīng)用并不盡人意，因此如何縮小臨床與指南的差距還需多方努力。

表3 他汀類藥物服用的種類及劑量(±s)

表3 他汀類藥物服用的種類及劑量(±s)

種類 平均劑量(mg) 占所用他汀藥物的百分比(%)辛伐他汀 20.85±0.73 10.0阿托伐他汀 17.56±0.22 63.8瑞舒伐他汀 9.67±0.39 14.4匹伐他汀 2.96±0.40 8.2氟伐他汀 53.33±13.33 0.3洛伐他汀 15.00±5.00 0.2普伐他汀 28.93±2.43 3.0

表4 未服用他汀的原因

表5 依從性差的原因