褚強(qiáng)強(qiáng)，夏光云，董文紅，楊軍麗，張曉猛

作者單位：合肥市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230061

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。若不及時有效治療可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，并能引起多器官損害。治療RA常用藥物包括非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、改變病情藥（disease-modifying arthritis drugs，DMARDs）、生物制劑等［1］。但這些藥物在治療過程中都存在治療周期長、副反應(yīng)較多、價格相對較昂貴、起效相對緩慢等缺點，導(dǎo)致病人出現(xiàn)治療耐受差、心理壓力大、病情緩解率低等癥狀。目前我國已經(jīng)將RA列為特殊病種，同高血壓、糖尿病等其它常見病種一同進(jìn)行綜合管理，以提高RA病人治療的耐受性和疾病控制率。本研究通過選取明確診斷為RA的出院病人作為研究對象，實施為期1年的門診非藥物干預(yù)，并對干預(yù)效果進(jìn)行綜合評價，目的是為了探討合理的干預(yù)方案，為RA的綜合管理提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年5月，在合肥市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕科住院的RA病人中，處于疾病活動期，正在接受非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和DMARDs等藥物聯(lián)合治療的病人68例，診斷均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)或2010年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）評分標(biāo)準(zhǔn)［2］。最終入選42例，其中男12例，女30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心腦血管疾病，重度殘疾及精神障礙，腫瘤病人；（2）合并有其他CTD病人；（3）肝腎功能障礙者；（4）合并急慢性感染疾病、病毒性肝炎、結(jié)核、梅毒、HIV病人；（5）合并有能累及關(guān)節(jié)的其他疾病者；（6）哺乳期或孕婦。通過隨機(jī)編碼表法將其分為干預(yù)組和對照組各21例。其中干預(yù)組男7例，女14例，年齡（58.33±11.37）歲，年齡范圍35～77歲，病程1～13年，中位病程4.0年。對照組男性5例，女16例，年齡（57.95±15.17）歲，年齡范圍18～80歲，病程0.5～15年，中位病程3.0年。兩組病人在年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。入選對象簽署知情同意書。

1.2 方法（1）兩組病人均建立檔案，包括聯(lián)系方式、詳細(xì)病史資料和用藥情況。出院時告知病人每2個月進(jìn)行門診隨訪一次，用藥期間如有不適可隨時就診，第12個月時分別電話督導(dǎo)兩組中的每一位病人，完成最后一次門診隨訪。（2）干預(yù)組在門診對病人給予健康教育、心理疏導(dǎo)、關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)、藥物督導(dǎo)治療、電話隨訪等。具體方法包括：①進(jìn)行RA健康知識宣教，舉辦各種形式的小講座，讓病人對RA有基本的了解，建立良好的治病心態(tài)［3］；②指導(dǎo)病人正確合理進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉［4］；③定期對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)［5］；④督導(dǎo)病人堅持按醫(yī)囑服藥，告知藥物可能會出現(xiàn)的副反應(yīng)，不要輕易停藥或減量，定期復(fù)查各項臨床指標(biāo)［6］；⑤利用網(wǎng)絡(luò)平臺，建立醫(yī)生病友微信群，方便病人之間、醫(yī)生和病人之間及時溝通。對照組病人僅在每次就診時進(jìn)行口頭宣教，囑定期隨診，不做其他特殊干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)和干預(yù)效果判定標(biāo)準(zhǔn)分別于第2、4、6、8、10、12月記錄兩組病人在門診的隨訪率。以第12月隨訪時的晨僵、握力、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、疾病活動度等指標(biāo)作為評判指標(biāo)，與出院時相應(yīng)的指標(biāo)進(jìn)行綜合比較分析［7-9］。

（1）由兩位副主任醫(yī)師對晨僵、握力、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)進(jìn)行評判，結(jié)果取兩個評分的均值。①晨僵：關(guān)節(jié)較長時間不運動后出現(xiàn)的活動障礙、僵硬，病人自己進(jìn)行評估，從晨起到消退的時間；②握力：給予血壓計袖帶卷進(jìn)行充氣20 mmHg，分別用左右手在沒有任何支撐情況下握住袖帶，記錄壓力指數(shù)，取最大值，重復(fù)3次，取平均值；③關(guān)節(jié)壓痛數(shù)和腫脹數(shù)記錄：分別按壓病人的掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)共28個，記錄關(guān)節(jié)疼痛的數(shù)目，同時觀察并記錄關(guān)節(jié)腫脹的數(shù)目［10］。

（2）疾病活動度評價指標(biāo)：使用ESR計算DAS28（DAS28-CRP）作為評判RA的疾病活動度。根據(jù)以下公式計算DAS28（T28為28個關(guān)節(jié)中的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)，S28為關(guān)節(jié)腫脹數(shù)）：DAS28＝［0.56×sqrt（T28）+0.28×sqrt（S28）+0.70×Ln（ESR）］×1.08+0.16。DAS28得分越高，提示疾病活動度越高［11］。

（3）CRP的測定方法為免疫比濁法（參考值0～10 mg/L），ESR測定方法為手工法（參考值0～20 mm/h）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件包處理，計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人定期隨訪率的比較分別于第2、4、6、8、10、12月記錄兩組病人門診的隨訪率。干預(yù)組的平均定期隨訪率91.27%，高于對照組的74.60%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3.985，P＝0.045 1），見表1。

2.2 干預(yù)前后兩組臨床癥狀和血清學(xué)檢測結(jié)果比較干預(yù)前兩組病人晨僵、握力、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)1年的門診非藥物干預(yù)治療后，干預(yù)組較對照組各項指標(biāo)好轉(zhuǎn)更明顯，除晨僵兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義外（P＞0.05），握力、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫痛數(shù)、ESR、CRP均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 干預(yù)前后兩組DAS28比較干預(yù)前兩組病人疾病活動度指標(biāo)DAS28差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)1年干預(yù)治療后，干預(yù)組較對照組DAS28指標(biāo)下降更明顯，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出院病人兩組定期隨訪率的比較/%

表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出院病人干預(yù)前后兩組臨床癥狀和血清學(xué)檢測結(jié)果比較/±s

表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出院病人干預(yù)前后兩組臨床癥狀和血清學(xué)檢測結(jié)果比較/±s

組別對照組干預(yù)前干預(yù)后t值 P值干預(yù)組干預(yù)前干預(yù)后t值 P 值干預(yù)后組間比較t值 P 值例數(shù)21 21晨僵時間/h 2.24±1.14 1.38±1.52 2.066 0.045 2.33±0.76 0.88±1.00 5.212 0.000 1.296 0.216握力/mmHg 34.57±6.90 50.33±17.72 3.797 0.000 32.95±6.44 67.52±17.64 8.437 0.000 3.245 0.003關(guān)節(jié)壓痛數(shù)/個21.81±4.09 15.24±7.71 3.451 0.001 22.00±3.69 8.67±6.37 8.305 0.000 3.013 0.004關(guān)節(jié)腫脹數(shù)/個17.81±4.42 11.24±7.68 3.397 0.002 18.19±4.81 4.95±6.18 7.741 0.000 2.921 0.006 ESR/（mm/h）59.05±14.27 29.57±10.87 7.530 0.000 57.95±12.15 21.33±7.28 11.849 0.000 2.885 0.006 CRP/（mg/L）45.20±10.09 22.48±12.13 6.597 0.000 44.19±11.48 13.55±6.12 10.792 0.000 3.011 0.004

表3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出院病人兩組干預(yù)前后DAS28比較/（分，±s）

表3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出院病人兩組干預(yù)前后DAS28比較/（分，±s）

注：疾病活動度評價指標(biāo)使用ESR計算DAS28（DAS28-CRP）（T28為28個關(guān)節(jié)中的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)，S28為關(guān)節(jié)腫脹數(shù)），即DAS28＝［0.56×sqrt（T28）+0.28×sqrt（S28）+0.70×Ln（ESR）］×1.08+0.16

組別對照組干預(yù)組t值 P值例數(shù)21 21干預(yù)前7.30±0.31 7.32±0.34 0.545 0.861干預(yù)后5.88±1.32 4.68±1.18 3.306 0.002 t值4.815 9.774 P值0.000 0.000

3 討論

RA是一種病因尚不完全明確的自身免疫性疾病，如不能有效及時治療，可累及全身多個系統(tǒng)，致殘率很高。中國風(fēng)濕病學(xué)起步較晚，但發(fā)展迅速，現(xiàn)在越來越多的醫(yī)院成立了風(fēng)濕科，越來越多的醫(yī)務(wù)工作者從事風(fēng)濕病工作［1］。RA的治療是一個綜合性治療過程，目前提倡進(jìn)行多學(xué)科綜合診療模式和生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，由于RA致殘率很高，治療周期長，治療藥物副反應(yīng)較大，病人要經(jīng)受長期疼痛的折磨，如何對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓病人建立控制疾病的信心至關(guān)重要［12-15］。本研究結(jié)果顯示，通過1年的門診非藥物綜合干預(yù)治療，RA病人對治療的依從性以及疾病的緩解率均明顯提高，對控制疾病的信心明顯增強(qiáng)，且年齡越小、病程越短、文化程度越高的病人，其對疾病的重視程度越高，越容易管理，疾病緩解率也越明顯。本科室通過建立微信群的方式，增強(qiáng)病人與病人之間、病人與醫(yī)生之間的溝通交流，收到良好的效果。

但多數(shù)病人對RA的治療仍存在一些誤區(qū)，筆者建議從以下方面著手解決：（1）政府衛(wèi)生相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對RA知識的健康宣傳教育，使普通人群對RA的危害及治療有基本的認(rèn)識［15-16］；（2）對夸大宣傳、誤導(dǎo)病人的不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品廠家，應(yīng)加大打擊和懲罰力度；（3）從事風(fēng)濕病專業(yè)的臨床工作者，應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)水平學(xué)習(xí)，耐心對待每一位病人，耐心地講解相關(guān)疾病常識、治療方法以及藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓病人建立治療疾病的信心［17-18］。

綜上所述，對RA病人進(jìn)行門診綜合干預(yù)非常有必要，越早進(jìn)行干預(yù)，緩解率越明顯，值得在臨床上推廣。探討如何實施更有效的干預(yù)措施是我們下一步研究的重點。