趙巧霞，王寶金

作者單位：1中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000；2河南省婦幼保健院，河南 鄭州 450000

子宮肌瘤是女性生殖器官中發(fā)病率最高的一種良性腫瘤，發(fā)病率可達30%［1］，并且呈繼續(xù)升高趨勢［2］。此病的臨床癥狀主要為子宮出血、腹部包塊或者壓迫癥狀、疼痛、月經(jīng)量增多、痛經(jīng)或出現(xiàn)鄰近器官壓迫導致便秘、尿頻、白帶增多等，并可通過改變子宮內(nèi)膜容受性而影響妊娠及其結局，導致不孕與流產(chǎn)［3］。藥物治療僅對腫瘤的生長有抑制作用，而無法使子宮肌瘤得以根治，因此，目前手術仍是最為理想的治療方法。作為一種可保留器官的無創(chuàng)熱消融微創(chuàng)技術，目前已有研究［4］證實高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）子宮肌瘤消融術治療子宮肌瘤安全、有效。本研究回顧性分析80例HIFU子宮肌瘤消融術的應用效果，以期進一步充實臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2013年6月至2015年8月期間中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院婦科收治的80例子宮肌瘤病人的臨床資料，根據(jù)病人自愿選擇的治療方式分為HIFU組（n＝48）、對照組（n＝32）。其中HIFU組年齡范圍22～40歲，年齡（30.22±5.75）歲，體質(zhì)量范圍42～62 kg，體質(zhì)量（54.11±3.31）kg，肌瘤直徑范圍2～8 cm，肌瘤直徑（5.22±1.10）cm；臨床分型［5］包括0型10例、Ⅰ型24例、Ⅱ型14例；單發(fā)肌瘤25例、多發(fā)肌瘤23例。對照組年齡范圍22～40歲，年齡（30.91±5.28）歲，體質(zhì)量范圍42～64 kg，體質(zhì)量（54.67±5.47）kg，肌瘤直徑范圍2～8 cm，肌瘤直徑（5.19±1.08）cm；其中0型5例、Ⅰ型20例、Ⅱ型7例；單發(fā)肌瘤18例、多發(fā)肌瘤14例。兩組上述各項基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），認為具有可比性與均衡性。

入選標準：年齡＞18歲；為子宮黏膜下肌瘤；要求保留子宮和生育能力；以月經(jīng)量多、經(jīng)期延長、陰道出現(xiàn)斷續(xù)流血、尿頻或排尿困難、膿血性白帶等癥狀為臨床主要表現(xiàn)；B超檢查符合《中華婦產(chǎn)科學》［6］中子宮肌瘤的診斷標準，子宮增大且形狀不規(guī)則，等或強回聲、紊亂，且經(jīng)術后病理證實；均接受手術治療，且術前經(jīng)腹超聲、陰道超聲檢查資料完整清晰；臨床病歷資料與隨訪資料完善。排除標準：宮體肌瘤；絕經(jīng)期病人；宮內(nèi)或輸卵管植入節(jié)育器；伴有盆腔器官疾?。魂幍犁R檢查或?qū)m頸細胞學檢查診斷為宮頸惡性病變；伴發(fā)內(nèi)分泌疾病，心臟、腎臟和消化道等疾病，血常規(guī)和肝腎功能異常；合并糖尿病及其他嚴重的腦血管疾??；有下腹部手術史；術前3個月至術后6個月內(nèi)接受過激素類藥物干預。所有病人均簽署手術知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 治療方法

1.2.1HIFU組 行HIFU子宮肌瘤消融術，常規(guī)檢查后進行靶區(qū)脫脂脫氣，應用超聲聚焦腫瘤消融儀器（重慶海扶科技有限公司生產(chǎn)的JC-200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)）。病人取俯臥位，超聲定位后依據(jù)腫瘤大小、位置設定治療參數(shù)：頻率為0.9 MHz，直徑為200 mm，焦距為150 mm，連接心電監(jiān)護儀，靜脈注射咪達唑侖、芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，超聲實時監(jiān)控下確定肌瘤范圍，以點照射法（1～2秒/次），能量輸出功率為300～400 W。對超聲照射引起的感覺反應、超聲顯像實時灰度變化適度調(diào)整不同病人的治療劑量，實時評價治療有效為團塊樣變化灰度覆蓋治療區(qū)且病灶無血流信號，治療終點為六氟化硫微泡超聲造影達到治療范圍。其中5例O型病人治療后肌瘤體積顯著縮小并自行排出，其余病人肌瘤體積均有所縮小，根據(jù)實際情況進行宮腔鏡下切除。

1.2.2對照組 O型病人行宮腔鏡子宮肌瘤切除，Ⅰ型、Ⅱ型病人行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，病人取膀胱截石位，保持頭低腳高姿勢（腳略微抬高約30°）；常規(guī)消毒鋪巾后，實施氣管內(nèi)插管全身麻醉。O型病人直接采用灌流宮腔電切鏡實行電切術。Ⅰ型、Ⅱ型病人在臍孔下方進行切口后用氣腹針制造人工氣腹，氣腹壓控制在10～13 mmHg，腹腔鏡下明確肌瘤與病變位置、數(shù)量及大??；然后將手術器械分別作切口后置入，對肌瘤進行常規(guī)鈍性剝離假包膜后剔除，若病人為黏膜下肌瘤，直接進行肌瘤蒂部切除止血縫合。

1.3 觀察指標（1）子宮內(nèi)膜容受性：分別在術前、術后3個月于月經(jīng)黃體期采用美國ALOKA-1000彩色多普勒超聲診斷儀陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜容積，并經(jīng)陰道三維超聲測量所有病人子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下動脈血流參數(shù)，包括血管化指數(shù)（Vascularization index，VI）、血流指數(shù)（Blood flow index，F(xiàn)I，0～100）、血管化血流指數(shù)（Vascularized blood flow index，VFI，0～100）。（2）性激素水平：分別在術前、術后3個月于在月經(jīng)周期第7～11天（卵泡晚期）采靜脈血2 mL，離心后取血清，采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀測定血清中促卵泡生長激素（FSH）、促黃體生長素（LH）、雌二醇（E2）水平，具體操作均嚴格遵照試劑盒說明書；正常參考值：FSH≤15 IU/L，LH 2.0～12.6 IU/L，LE2≤293 ρmol/L［7］。（3）妊娠結局：統(tǒng)計兩組術后18個月內(nèi)妊娠者剖宮產(chǎn)、胚胎停育等不良妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學方法研究數(shù)據(jù)選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0分析和處理，計數(shù)資料采取例（%）表示，組間妊娠結局等對比進行χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料采取±s表示，組間子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下動脈血流參數(shù)、性激素水平等對比進行兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)對比采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組子宮內(nèi)膜容受性改善效果兩組術前子宮內(nèi)膜厚度，內(nèi)膜容積，子宮內(nèi)膜、內(nèi)膜下動脈血流參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3個月均明顯增加或升高，但HIFU組子宮內(nèi)膜厚度，內(nèi)膜容積，內(nèi)膜與內(nèi)膜下VI、FI、VFI增加或升高幅度明顯大于對照組（P＜0.05）。見表1，2。

表1 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對照組）與高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術（HIFU組）術前、術后子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜容積比較/±s

表1 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對照組）與高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術（HIFU組）術前、術后子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜容積比較/±s

組別對照組術前術后3個月組內(nèi)t值，P值HIFU組術前術后3個月組內(nèi)t值，P值術后3個月組間t值，P值例數(shù)32 48內(nèi)膜厚度/mm 5.68±1.30 7.52±1.47 5.304，0.000 5.65±1.25 8.38±1.38 10.158，0.000 2.660，0.010內(nèi)膜容積/cm3 2.90±0.47 4.07±0.60 8.684，0.000 2.94±0.49 4.79±0.81 13.539，0.000 4.300，0.000

2.2 比較兩組性激素水平改善效果兩組術前FSH、LH、E2水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與術前相比，對照組術后3個月FSH、LH水平顯著升高，E2水平無明顯變化（P＜0.05），而HIFU組術后FSH、LH、E2水平與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且HIFU組術后3個月FSH、LH、E2水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 比較兩組妊娠結局HIFU組術后18個月內(nèi)有23例妊娠，對照組有8例妊娠。比較其妊娠結局，發(fā)現(xiàn)HIFU組妊娠者剖宮產(chǎn)率為26.09%，明顯低于對照組的62.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組妊娠后胚胎停育、人工流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對照組）與高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術（HIFU組）術前、術后性激素水平比較/±s

表3 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對照組）與高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術（HIFU組）術前、術后性激素水平比較/±s

組別對照組術前術后3個月組內(nèi)t值，P值HIFU組術前術后3個月組內(nèi)t值，P值術后3個月組間t值，P值例數(shù)32 48 FSH/（IU/L）9.68±3.23 12.99±4.04 3.620，0.001 9.63±2.74 10.66±3.86 1.508，0.135 2.596，0.011 LH/（IU/L）12.77±3.04 15.50±3.39 3.392，0.001 12.63±2.92 13.15±3.38 0.807，0.422 3.043，0.003 E2/（ρmol/L）282.46±25.70 288.19±18.60 1.022，0.311 285.22±21.56 276.78±21.51 1.920，0.058 2.450，0.017

表4 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對照組）與高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術（HIFU組）妊娠后活胎及術后剖宮產(chǎn)率比較/例（%）

3 討論

表2 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對照組）與高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術（HIFU組）術前、術后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下動脈血流參數(shù)比較/±s

表2 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對照組）與高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術（HIFU組）術前、術后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下動脈血流參數(shù)比較/±s

注：VI示血管化指數(shù)，F(xiàn)I示血流指數(shù)，VFI示血管化血流指數(shù)

組別對照組術前術后3個月組內(nèi)t值，P值HIFU組術前術后3個月組內(nèi)t值，P值術后3個月組間t值，P值例數(shù)32 48子宮內(nèi)膜VI/%15.53±2.54 19.47±3.51 5.144，0.000 15.50±2.57 21.63±3.65 9.514，0.000 2.633，0.010 FI 23.95±4.29 28.72±4.25 4.468，0.000 23.97±4.27 31.32±5.21 7.559，0.000 2.349，0.021 VFI 4.49±0.85 5.43±0.96 4.147，0.000 4.63±0.88 6.54±1.09 9.446，0.000 4.675，0.000子宮內(nèi)膜下VI/%27.72±4.50 41.89±5.09 11.798，0.000 28.70±4.64 44.68±5.20 15.886，0.000 2.371，0.020 FI 20.56±4.72 30.74±4.15 9.163，0.000 20.53±5.13 33.69±4.11 13.870，0.000 3.133，0.002 VFI 7.47±1.47 11.30±1.90 9.019，0.000 7.64±1.49 14.71±1.72 21.525，0.000 8.33，0.000

子宮不僅是雌、孕激素的靶器官，還可產(chǎn)生胰島素生長因子等多種生物活性物質(zhì)；且子宮內(nèi)膜有豐富的受體參與生理活動。子宮肌瘤是育齡婦女最常見的良性腫瘤，藥物治療僅可一定程度縮小腫瘤體積，復發(fā)率較高，且難以根治，手術是常用方法［8］。尤其對于有生育要求的子宮肌瘤病人，保留及腹腔鏡、宮腔鏡技術的成熟與應用，臨床多以腹腔鏡子宮肌瘤剔除術替代子宮切除術，其創(chuàng)傷小、安全性高［9］。但臨床報道［10］顯示，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療對子宮創(chuàng)傷仍較大，不利于性激素水平的穩(wěn)定，且術后通常需1年以上的恢復時間再備孕。目前，隨著醫(yī)療技術的不斷提高而術后發(fā)生妊娠中晚期子宮破裂的概率甚至高達1%，而子宮瘢痕的存在更是極大增加了孕期流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率。

HIFU是近年來興起的一種微創(chuàng)技術，其主要是通過將超聲波的能量集中在治療區(qū)域，短時間內(nèi)可使局部溫度升高至60～100℃，繼而對肌瘤內(nèi)的病變組織進行破壞，與此同時，周圍的正常組織卻不會受到傷害，其屬于為非侵入性治療，期間可通過超聲聲影的變化情況來對治療效果進行監(jiān)控。目前，此項技術主要用于治療子宮肌瘤、子宮腺肌病。國外Parsons等［11］總結HIFU子宮肌瘤消融術治療子宮肌瘤，可實現(xiàn)破壞腫瘤組織細胞、清除相關腫瘤組織、提高相應的體液免疫功能等目的，可達到與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術同等甚至更突出的治療效果。國內(nèi)王淑芳［12］的近期研究也證實HIFU消融術治療子宮肌瘤能夠有效改善子宮肌瘤病人的臨床癥狀，保留病人生育功能，且無嚴重并發(fā)癥，創(chuàng)傷、痛苦小，術后恢復快，安全性高。

本研究對HIFU組48例病人和對照組32例病人分別給予HIFU子宮肌瘤消融術和腹腔鏡（或?qū)m腔鏡）子宮肌瘤切除術治療。發(fā)現(xiàn)兩組術前子宮內(nèi)膜容受性，性激素水平比較差異無統(tǒng)計學意義，但HIFU組子宮內(nèi)膜厚度，內(nèi)膜容積，內(nèi)膜與內(nèi)膜下VI、FI、VFI增加或升高幅度明顯大于對照組；同時，與術前相比，對照組術后3個月FSH、LH水平顯著升高，而HIFU組與術前相比無明顯變化，且HIFU組術后3個月FSH、LH、E2水平明顯低于對照組。提示相比于子宮肌瘤剔除術，HIFU子宮肌瘤消融術對改善病人子宮內(nèi)膜容受性方面效果更突出，而且HIFU產(chǎn)生的超聲波能量對子宮肌瘤病人的卵巢內(nèi)分泌功能無不良影響。與劉凌宇和段華［13］、Guido等［14］的觀點一致。此外，妊娠結局方面，本研究HIFU組術后18個月內(nèi)有23例妊娠，對照組有8例妊娠，比較其妊娠結局，發(fā)現(xiàn)HIFU組妊娠者剖宮產(chǎn)率為26.09%，明顯低于對照組的62.50%，差異有統(tǒng)計學意義，兩組妊娠后胚胎停育、人工流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義，證實HIFU消融術對有生育需求者生育結局的改善有積極作用，推測原因與其對病人卵巢內(nèi)分泌功能影響小、子宮內(nèi)膜容受性改善明顯有關。Keltz等［15］認為，與腹腔鏡、開腹剔除治療子宮肌瘤相比，HIFU消融術在不增加肌瘤復發(fā)、不影響生育功能的基礎上還可有效提高病人受孕率，減少不良妊娠結局。牟秦巍等［16］亦持類似觀點，并認為HIFU子宮肌瘤消融術可顯著降低終止妊娠、人工流產(chǎn)率等不良結局，本研究兩組妊娠后胚胎停育、人工流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與研究例數(shù)較少有關，因此，本研究結論還需進一步擴大樣本量進行論證。