劉克，任麗麗，樊明超，張淑香，劉婷

作者單位：青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科ICU，山東 青島 266003

神經(jīng)科危重癥病人普遍存在病情較重、意識(shí)不清、長(zhǎng)期臥床的狀態(tài)。醫(yī)院獲得性感染，尤其是醫(yī)院獲得性肺部感染是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人疾病進(jìn)程及臨床預(yù)后。鮑氏不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii，ABA）是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，在神經(jīng)科危重癥病人中有較高的檢出率［1-2］。作為非發(fā)酵陰性桿菌之一，鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥菌株檢出率有逐年增高的趨勢(shì)，耐藥率的變化已經(jīng)引起廣大神經(jīng)危重癥醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注［3］。為初步掌握神經(jīng)科危重癥病人鮑氏不動(dòng)桿菌醫(yī)院獲得性肺部感染的特點(diǎn)，我們對(duì)住院病人下呼吸道分離鮑氏不動(dòng)桿菌資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月至2015年12月入住青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科ICU明確醫(yī)院獲得性肺部感染病人117例，男性54例，女性63例。年齡（54.21±

6.87）歲，年齡范圍為14～79歲。病種分布：腦卒中46例，腦外傷25例，腦血管病術(shù)后16例，腦腫瘤術(shù)后14例，顱內(nèi)感染5例，病毒性腦炎3例，其他8例。數(shù)據(jù)由醫(yī)院HIS系統(tǒng)獲取。

1.2 標(biāo)本及培養(yǎng)鑒定氣道分泌物由有經(jīng)驗(yàn)護(hù)理人員采集，均采集氣道深部標(biāo)本。氣道分泌物標(biāo)本每日晨間7：00—8：00采集1次，連續(xù)采集3次。細(xì)菌的分離與培養(yǎng)由本院檢驗(yàn)科細(xì)菌室按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》實(shí)施。細(xì)菌的鑒定及藥敏試驗(yàn)采用ATB Expression（法國(guó)生物梅里埃公司）實(shí)施完成。同一病人多次送檢標(biāo)本檢出相同菌株記為1次結(jié)果。

1.3 藥敏試驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏學(xué)檢測(cè)由本院檢驗(yàn)科細(xì)菌室根據(jù)相關(guān)規(guī)程操作完成。藥敏試驗(yàn)采用ATB藥物敏感系統(tǒng)檢測(cè)，部分標(biāo)本采用瓊脂擴(kuò)散法（K-B法）檢測(cè)。結(jié)果依據(jù)NCCLS2000年標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行判定。質(zhì)控菌株：為銅綠假單胞菌（ATCC27853），大腸埃希菌（ATCC25922）和金黃色葡萄球菌（ATCC25923）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 鮑氏不動(dòng)桿菌檢出情況8年間神經(jīng)科ICU共檢出醫(yī)院獲得性肺部感染病原菌897株，其中117例病人下呼吸道分離鮑氏不動(dòng)桿菌共122株，占期間檢出細(xì)菌株總數(shù)的9.21%。

2.2 ABA耐藥變遷122株ABA對(duì)18種抗菌藥物的耐藥性情況分析，122株ABA分離出多耐藥ABA菌株99株，占81.14%；泛耐藥菌株11株，占9.02%。檢出ABA對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性較高，119株敏感，占97.54%。對(duì)亞胺培南、美羅培南和比阿培南的耐藥率較高，分別為59.02%、59.84%和71.31%。見(jiàn)表1，圖1。

圖1 122株ABA對(duì)18種常用抗菌藥物耐藥情況對(duì)比

3 討論

表1 8年間檢出122株ABA對(duì)18種常用抗菌藥耐藥性對(duì)比/%

醫(yī)院獲得性肺炎是神經(jīng)危重癥病人較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，這與神經(jīng)科危重癥病人疾病特點(diǎn)密切相關(guān)。該類(lèi)病人普遍存在病情危重、意識(shí)不清、營(yíng)養(yǎng)不良和機(jī)體免疫力下降等危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致氣道自潔能力嚴(yán)重下降，氣管插管和氣管切開(kāi)等侵襲性人工氣道建立率所占比例較高［4］。鮑氏不動(dòng)桿菌是廣泛存在于自然環(huán)境中的非發(fā)酵菌屬革蘭陰性桿菌。ABA是一類(lèi)條件致病菌，普遍存在于各種物體及皮膚表面，是常見(jiàn)的呼吸道定植菌，主要借助于直接接觸傳播造成交叉感染［5-6］。

ABA是神經(jīng)科危重癥病人醫(yī)院獲得性肺炎重要的病原菌，近年來(lái)耐藥現(xiàn)象逐漸加重。本組資料顯示，2008年1月至2015年12月總計(jì)在117例醫(yī)院獲得性肺炎病人下呼吸道檢出致病ABA 122株，其中泛耐藥菌株11株，占9.02%。碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物如美羅培南、亞胺培南和比阿培南是傳統(tǒng)上治療ABA常用藥物。近幾年報(bào)道顯示ABA對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥率急劇升高，均達(dá)50%以上［7-8］。本研究顯示：ABA對(duì)亞胺培南、美羅培南和比阿培南的耐藥率分別為59.02%、59.84%和71.31%。目前普遍接受的觀點(diǎn)認(rèn)為，大量不合理抗菌藥物的濫用是導(dǎo)致ABA耐藥率增高的重要原因，尤其是廣譜抗菌藥物的選擇性壓力所致。ABA致病力較弱，但是耐藥性較強(qiáng)且存在復(fù)雜的耐藥機(jī)制，主要包括：（1）細(xì)菌外排泵過(guò)度表達(dá)導(dǎo)致到達(dá)作用靶位藥物的有效濃度下降；（2）產(chǎn)生如超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、OXA-23酶、頭孢菌素酶和氨基糖苷類(lèi)修飾酶等抗菌藥物滅活酶，降低抗菌藥物有效濃度；（3）細(xì)菌表面形成生物膜，抗菌藥物很難通過(guò)生物膜到達(dá)細(xì)菌內(nèi)部產(chǎn)生作用；（4）膜孔蛋白減少或缺失使β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物無(wú)法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與受體蛋白結(jié)合，從而喪失抗菌活性；（5）不動(dòng)桿菌屬極易經(jīng)質(zhì)粒結(jié)合方式獲得耐藥基因，使轉(zhuǎn)錄合成的靶位蛋白改變，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物無(wú)法與其結(jié)合產(chǎn)生殺菌效應(yīng)［9-11］。

本組監(jiān)測(cè)資料顯示，ABA對(duì)單獨(dú)頭孢菌素及青霉素制劑均存在較高的耐藥率。ABA對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，122株ABA中檢出耐頭孢哌酮/舒巴坦菌株3株，耐藥率為2.46%。頭孢哌酮屬于三代頭孢菌素，主要通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成產(chǎn)生殺菌作用。舒巴坦是1類(lèi)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，其與β-內(nèi)酰胺酶結(jié)合使后者失去活性，從而抑制耐藥ABA的耐藥作用。頭孢哌酮/舒巴坦是三代頭孢菌素頭孢哌酮與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦的復(fù)方制劑，使二者結(jié)合抑制耐藥作用從而使頭孢哌酮?dú)鏏BA。ABA對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，是目前臨床應(yīng)用治療下呼吸道ABA感染的常用最佳藥物。需要注意的問(wèn)題是，ABA對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦MIC值偏高，臨床使用需較大劑量，嚴(yán)格適應(yīng)證。加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，制定有效措施，加強(qiáng)環(huán)境消毒和手衛(wèi)生的執(zhí)行，防止多耐藥和泛耐藥ABA醫(yī)院感染流行［12］。合理合規(guī)使用抗菌藥物是控制ABA耐藥性增加的重要手段［13］。應(yīng)盡量避免不規(guī)范的經(jīng)驗(yàn)性用藥，及時(shí)進(jìn)行微生物檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物。