張海蓮，涂文彬，王潤(rùn)強(qiáng)

作者單位：青海省第五人民醫(yī)院核磁共振室，青海 西寧 810007

結(jié)直腸癌在胃腸道腫瘤中發(fā)病率較高，疾病早期無(wú)明顯癥狀。目前國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年增加，對(duì)人們的健康甚至是生命造成了嚴(yán)重的威脅［1-2］。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，由于近20年內(nèi)針對(duì)結(jié)直腸癌早期篩查、診斷以及醫(yī)療水平的提高，美國(guó)結(jié)直腸癌病人的死亡率已經(jīng)降低了35%［3］。結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)是影響病人預(yù)后情況的主要因素之一，也是導(dǎo)致結(jié)直腸癌病人術(shù)后死亡的主要因素。目前有許多診斷結(jié)直腸癌病人術(shù)后局部復(fù)發(fā)的方法，且每種方法均具有自己的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)［4］。核磁共振成像（MRI）是當(dāng)前臨床上一種較為普遍的診斷直腸癌的方法［5］。有報(bào)道指出，在結(jié)直腸癌的早篩以及診療過(guò)程中，背景抑制核磁共振彌散加權(quán)成像（Diffusion-weighted imaging of nuclear magnetic resonance，DWIBS）具有很大的優(yōu)勢(shì)［6］。目前針對(duì)于DWIBS方法的研究主要集中在結(jié)直腸癌病人原發(fā)灶的篩查、以及結(jié)直腸癌的術(shù)前分期等，少部分針對(duì)于結(jié)直腸癌病人術(shù)后局部復(fù)發(fā)方面的評(píng)估［7-8］。本研究中旨在探討背景抑制核磁共振彌散加權(quán)成像聯(lián)合核磁共振成像（DWIBS-MRI）的方法在結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)后治療方案中的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月至2017年8月青海省第五人民醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌術(shù)后病人49例為本研究研究對(duì)象，其中包含29例男性以及20例女性，年齡為（58.21±10.16）歲，距離手術(shù)的時(shí)間為（1.41±0.36）年。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。且受試者均已簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 受試者的分組對(duì)全部受試者進(jìn)行腸鏡活檢以及穿刺活檢，并通過(guò)二次手術(shù)病理結(jié)果和為期3個(gè)月的隨訪證實(shí)。根據(jù)檢查結(jié)果將49例受試者分為復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組，其中復(fù)發(fā)組23例，非復(fù)發(fā)組26例。

1.3 檢測(cè)方法選用1.5T超導(dǎo)雙梯度MR儀（荷蘭飛利浦公司Achieva Nova Dual）。全部受試者均用4通道體表線(xiàn)圈，取其仰臥位，行軸位T1WI、T2-STIR、DWIBS、最大密度投影（MIP）以及黑白反轉(zhuǎn)成像。成像參數(shù)T1WI（TR/TE：400/14 ms，每層的厚度為4mm，間距為1mm，F(xiàn)OV：35mm，矩陣228×448，NEX：3）；T2-STIR（TR/TE：3 500/65 ms，每層的厚度為4 mm，間距為1 mm；FOV：35 mm，矩陣224×256，NEX：3）；DWIBS（TR/TE：1 400/65 ms，TI：180 ms；每層的厚度為5 mm，間距為零，F(xiàn)OV：38 mm，矩陣128×176，NEX：6）。

1.4 測(cè)定指標(biāo)采用雙盲法由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的MR醫(yī)師在醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)工作站測(cè)定并記錄常規(guī)MRI和DWIBS-MRI在診斷結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移的情況；此外，測(cè)定并記錄復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組受試者信號(hào)強(qiáng)度（signal intensity，SI）、表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficients，ADC），計(jì)算對(duì)比噪聲比（noise rate，CNR）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果采用±s表示，采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)以及ROC曲線(xiàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌常規(guī)MRI和DWIBS-MRI典型圖片見(jiàn)圖1，2。

2.2 常規(guī)MRI和DWIBS-MRI在診斷結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況全部的受試者中包含23例結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)病人以及26例未復(fù)發(fā)病人，常規(guī)MRI檢測(cè)結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組中陽(yáng)性與陰性病人分別為19例和4例，非復(fù)發(fā)組中陽(yáng)性與陰性病人分別為1例和25例。DWIBS-MRI檢測(cè)結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組中陽(yáng)性病人為23例，未發(fā)現(xiàn)陰性病人，非復(fù)發(fā)組中陽(yáng)性與陰性病人分別為1例和25例，見(jiàn)表1。

表1 兩種方式診斷結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況的比較/例

2.3 兩種方式診斷結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度以及特異度常規(guī)MRI方法用于檢測(cè)結(jié)直腸癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)情況的靈敏度為82.61%（19/23），特異度為96.15%（25/26），假陰性率為17.39%（4/23），假陽(yáng)性率為3.85%（1/26），正確率為89.80%（44/49），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.00%（19/20），陰性預(yù)測(cè)值86.21%（25/29）。DWIBS-MRI方法用于檢測(cè)結(jié)直腸癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)情況的靈敏度為100.00%（23/23），特異度為96.15%（25/26），假陰性率為0.00%（0/23），假陽(yáng)性率為3.85%（1/26），正確率為97.96%（48/49），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.83%（23/24），陰性預(yù)測(cè)值100.00%（25/25）。

2.4 SI、ADC的比較復(fù)發(fā)組病人的信號(hào)強(qiáng)度以信號(hào)強(qiáng)度值高于非復(fù)發(fā)組，表觀擴(kuò)散系數(shù)值低于非復(fù)發(fā)組，且上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CNR＝（病變的信號(hào)強(qiáng)度－對(duì)應(yīng)的鄰近正常組織的信號(hào)強(qiáng)度）/病變所在平面的背景噪聲的標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組受試者的對(duì)比噪聲比值高于非復(fù)發(fā)組（67.12±16.06）比（22.88±5.80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 結(jié)直腸癌術(shù)后SI值、ADC值、CNR值的分組比較/± s

表2 結(jié)直腸癌術(shù)后SI值、ADC值、CNR值的分組比較/± s

組別復(fù)發(fā)組非復(fù)發(fā)組t值 P值例數(shù)23 26 SI值434.18±201.21 268.78±137.14 6.066＜0.05 ADC值1 306.44±261.68 1 712.55±243.46 5.370＜0.05 CNR值67.12±16.06 22.88±5.80 5.067＜0.05

2.5 兩種方式診斷結(jié)直腸癌術(shù)后病人的復(fù)發(fā)情況對(duì)常規(guī)MRI及DWIBS-MRI二者診斷結(jié)直腸癌術(shù)后病人的復(fù)發(fā)情況做ROC曲線(xiàn)分析，見(jiàn)表3。

表3 兩種方式診斷結(jié)直腸癌術(shù)后ROC曲線(xiàn)分析

2.6 兩種方式診斷結(jié)直腸癌術(shù)后病人的轉(zhuǎn)移情況對(duì)常規(guī)MRI及DWIBS-MRI法二者診斷肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、其他轉(zhuǎn)移做ROC曲線(xiàn)分析，結(jié)果顯示僅常規(guī)MRI在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（AUC：0.641，P＝0.142），見(jiàn)表4。

表4 兩種方式診斷結(jié)直腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移情況的比較

3 討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年增加，目前治療結(jié)直腸癌的方法仍以手術(shù)為主，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，研究學(xué)者普遍意識(shí)到腫瘤的生物學(xué)行為可能會(huì)影響到臨床上治療方案的制定以及預(yù)后的判斷［9］?；顧z是一種評(píng)價(jià)腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)的直接方法，然而有重復(fù)性較差以及耗時(shí)較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，已有研究證實(shí)，DWIBS作為一種間接檢測(cè)方法，在評(píng)價(jià)腫瘤方面具有很大的潛力［10-11］。

結(jié)直腸癌病人預(yù)后不良的主要因素包括術(shù)后的局部復(fù)發(fā)等。常規(guī)MRI只能夠?qū)⒉∽儚男螒B(tài)學(xué)上顯示出來(lái)，而DWIBS則能夠從功能學(xué)上對(duì)腫瘤進(jìn)行診斷，在對(duì)結(jié)直腸癌病人術(shù)前分期的診斷中，MRI是一種重要手段，DWIBS是一種磁共振功能成像方法，腫瘤細(xì)胞相對(duì)致密，細(xì)胞間隙相對(duì)較小，限制了水分子的運(yùn)動(dòng)，DWIBS呈現(xiàn)出高信號(hào)［12］。目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者將研究重心放在利用DWIBS法提高結(jié)直腸癌分期的準(zhǔn)確性，并通過(guò)其對(duì)腫瘤的生物學(xué)行為進(jìn)行預(yù)測(cè)［13］。有研究指出，DWIBS在結(jié)直腸癌中的診斷率高于T2加權(quán)成像（T2WI）［14］。本研究將兩種方式相結(jié)合，結(jié)果顯示，DWIBS-MRI的方法用于檢測(cè)結(jié)直腸癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)情況的靈敏度高達(dá)100.00%，特異度為96.15%，假陰性率為0.00%，假陽(yáng)性率為3.85%，正確率為97.96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.83%，陰性預(yù)測(cè)值100.00%。通過(guò)與MRI方法對(duì)比可以看出，DWIBS-MRI方法特異度、假陽(yáng)性率、陰性預(yù)測(cè)值與MRI組持平，靈敏度、假陰性率、正確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于MRI檢測(cè)方法。已有研究表明，在結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷中，PET/CT法的靈敏度為97%［15］，而本研究中DWIBS-MRI法的靈敏度高達(dá)100.00%，說(shuō)明在結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況的診斷中DWIBS-MRI可能優(yōu)于正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）/電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）法。DWIBS-MRI法的假陰性率降低為零，這是由于DWIBS序列復(fù)發(fā)灶呈現(xiàn)出明顯的高信號(hào)，敏感率增加，常規(guī)MRI序列容易漏診較小且被纖維組織掩蓋的復(fù)發(fā)灶，在DWIBS序列上表現(xiàn)為高信號(hào)，極容易被鑒別出來(lái)［16-17］，因此將二者聯(lián)合（即DWIBS-MRI）提高了結(jié)直腸癌病人小病灶的檢出率。

對(duì)常規(guī)MRI及DWIBS-MRI二者診斷結(jié)直腸癌術(shù)后病人的復(fù)發(fā)情況做ROC曲線(xiàn)分析，結(jié)果顯示DWIBS-MRI法在診斷術(shù)后復(fù)發(fā)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（AUC：0.860，P＝0.001）。DWIBS-MRI法對(duì)診斷結(jié)直腸癌術(shù)后病人復(fù)發(fā)的價(jià)值較常規(guī)MRI高。結(jié)合本研究中復(fù)發(fā)灶信號(hào)強(qiáng)度值高于非復(fù)發(fā)組，表觀擴(kuò)散系數(shù)值低于非復(fù)發(fā)組（P＜0.05）；復(fù)發(fā)組受試者的對(duì)比噪聲比值高于非復(fù)發(fā)組［（67.12±66.06）比（22.88±30.80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）］，證實(shí)了DWIBS-MRI方法可以提高結(jié)直腸癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)灶的診斷率。

結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移方式以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。結(jié)直腸癌病人術(shù)后發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否也是評(píng)估其預(yù)后的主要標(biāo)志。對(duì)常規(guī)MRI及DWIBS-MRI法二者診斷肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、其他轉(zhuǎn)移做ROC曲線(xiàn)分析，結(jié)果顯示僅常規(guī)MRI在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（AUC：0.641，P＝0.142）。表明DWIBS-MRI對(duì)診斷結(jié)直腸癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值較常規(guī)MRI高。DWIBS與磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）不同，DWIBS是在自由呼吸狀態(tài)下采集信號(hào)，不需要呼吸抑制，DWIBS在DWI基礎(chǔ)上加入脂肪抑制、黑白反轉(zhuǎn)技術(shù)，突顯病灶，抑制背景信號(hào)，進(jìn)而增加了腫瘤的檢出率。由于背景信號(hào)收到抑制，且缺乏解剖信息，因此DWIBS在解剖定位方面，需要與常規(guī)MRI序列相結(jié)合，DWIBS與常規(guī)MRI序列的聯(lián)合可提高對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移的診斷［16-17］。

綜上所述，DWIBS-MRI是一種操作簡(jiǎn)單，安全無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法，對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)敏感性較高。臨床上可用DWIBS-MRI判斷結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)后治療方案，具有一定的臨床價(jià)值。

（本文圖1，2見(jiàn)插圖5-5）

圖1 結(jié)直腸癌常規(guī)MRI典型圖片：A示癌灶位于直腸上端；B示動(dòng)脈期內(nèi)緣線(xiàn)樣強(qiáng)化；C示門(mén)脈期強(qiáng)化幅度向外擴(kuò)散，D示延遲期癌灶全層強(qiáng)化

圖2 結(jié)直腸癌DWIBS-MRI典型圖片：A示高信號(hào)的直腸癌組織侵犯腸周脂肪，B示其邊緣與子宮后壁分界清晰，為T(mén)3期病變