趙中敏，秦瑩，于丹丹，范萍萍，王蕓蕾

作者單位：本溪市中心醫(yī)院眼科，遼寧 本溪 117000

斜視是眼科臨床常見疾病之一，以兒童時(shí)期較為多見，發(fā)病率約為1.21%，嚴(yán)重影響病兒的眼部發(fā)育、容貌及心理健康［1-2］。斜視矯正手術(shù)在眼科應(yīng)用較早且技術(shù)成熟，能夠協(xié)調(diào)眼肌功能，恢復(fù)眼外肌平衡，重建雙眼單視功能，是當(dāng)前臨床治療兒童斜視的首選方法，療效顯著且安全性好，但由于兒童年齡限制且自我控制能力較差，對術(shù)中的配合要求更為嚴(yán)格，故手術(shù)麻醉方式首選全身麻醉（全麻）［3-4］。既往對全麻術(shù)后禁飲禁食時(shí)間較長，病人極易出現(xiàn)口渴、饑餓或其他胃腸道不適癥狀，影響術(shù)后康復(fù)［5］。隨著快速康復(fù)外科理念在臨床中的應(yīng)用，術(shù)后早期進(jìn)食已在多學(xué)科病人的護(hù)理中獲得應(yīng)用且證實(shí)安全有效，但在兒童手術(shù)后的應(yīng)用效果仍不確切。由于眼科手術(shù)不涉及腹部臟器，從理論角度而言術(shù)后早期進(jìn)食是可行的。本研究在小兒全麻下斜視手術(shù)后飲食護(hù)理中開展早期個(gè)體化飲食護(hù)理，旨在確保病兒安全的前提下建立術(shù)后最佳飲食護(hù)理方案，提高病兒的舒適度，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用方便抽樣法，選取2015年1月至2017年6月在本溪市中心醫(yī)院住院、擇期行全麻下斜視矯正手術(shù)病兒104例作為研究對象，本次研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為斜視，需要行擇期全麻手術(shù)；（2）首次接受手術(shù)治療；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（4）年齡3～14歲；（5）病兒家長自愿知情并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（2）合并呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；（3）合并吞咽功能障礙、精神神經(jīng)功能障礙者；（4）術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病兒隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組52例。兩組病兒的年齡、性別、麻醉方式、斜視類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后麻醉清醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組全麻下斜視矯正手術(shù)病兒一般資料比較

1.2 方法對照組病兒術(shù)后按常規(guī)飲食護(hù)理，即術(shù)后取去枕平臥位，予以心電監(jiān)護(hù)和吸氧6 h，麻醉清醒后4 h進(jìn)水，6 h后予以進(jìn)少量流質(zhì)飲食，此后少量逐步過渡至軟食、普食，飲食宜富含優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量且清淡易消化，提供豐富的新鮮蔬果，避免油炸、腌制、生冷、堅(jiān)硬和刺激性飲食。

觀察組在征得病兒家長知情同意的情況下，充分進(jìn)行吞咽功能及進(jìn)飲食前評估后予以早期個(gè)體化進(jìn)飲食護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1飲食行為評估 術(shù)前對病兒家長進(jìn)行一對一評估，評估病兒的日常飲食行為習(xí)慣，包括有無進(jìn)食少、進(jìn)食慢（每餐＞25 min）、厭食、拒絕進(jìn)食、偏食、吃飯時(shí)注意力不集中等現(xiàn)象。針對病兒的飲食行為習(xí)慣及飲食認(rèn)識態(tài)度，制定個(gè)體化的飲食干預(yù)計(jì)劃。向病兒家長發(fā)放術(shù)前禁飲食與術(shù)后進(jìn)飲食時(shí)間反饋表。

1.2.2術(shù)后早期進(jìn)食前評估 由責(zé)任護(hù)士評價(jià)病兒的麻醉清醒情況，以麻醉后恢復(fù)計(jì)分系統(tǒng)（PARS）［6］評價(jià)麻醉清醒情況，包括（1）活動(dòng)力：四肢可遵指令自如活動(dòng)為2分，肢體能夠活動(dòng)但較無力為1分，肢體無法自主活動(dòng)為0分；（2）呼吸：能夠自主深呼為2分，呼吸受限或呼吸過快但可正?？人詾?分，呼吸困難而咳嗽乏力或微弱為0分；（3）血壓：平均動(dòng)脈壓（MAP）較麻醉前變化率＜15%為2分，血壓較麻醉前變化率15%～30%為1分，血壓較麻醉前變化率＞30%為0分；（4）意識：完全清醒且定向力正常為2分，嗜睡但輕微刺激能醒為1分，嗜睡且僅對觸覺刺激有反應(yīng)為0分；（5）血氧飽和度（SpO2）：呼吸空氣情況下SpO2＞92%為2分，需要吸氧為1分，吸氧情況下SpO2＜90%為0分。各項(xiàng)得分之和為PARS總分，PARS＞7分表示病兒麻醉清醒。對于PARS＞7分病兒，針對兒童人群特殊性，對經(jīng)典飲水試驗(yàn)［7］進(jìn)行改良，形成適用于兒童的飲水試驗(yàn)以評價(jià)吞咽功能：Ⅰ級，能夠順暢地一次性將30 mL水咽下；Ⅱ級，能夠不嗆咳地分2次不嗆咳地將水咽下；Ⅲ級，能夠1～2次將水咽下但有輕微嗆咳；Ⅳ級，分2次以上將水咽下但有嗆咳；Ⅴ級，無法全部咽下且嗆咳頻繁。Ⅲ～Ⅴ級表示吞咽功能異常。

1.2.3術(shù)后飲食護(hù)理干預(yù) （1）進(jìn)飲食護(hù)理：術(shù)后飲食護(hù)理分為三階段護(hù)理。第一階段（術(shù)后4 h內(nèi)），由高年資護(hù)士評價(jià)病兒的吞咽功能正常后，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病兒家長予以喂食。喂食前床旁準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀與吸痰器。喂食時(shí)抬高床頭15°～30°，病兒取半臥位或側(cè)臥位，頭部偏向一側(cè)。吞咽功能分級為Ⅰ級病兒，用奶嘴或吸管予以病兒吸取10～20 mL、40～45℃的溫開水，觀察15～30 min無惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)后，予以飲米湯或牛奶；吞咽功能分級為Ⅱ級病兒，每30分鐘再次評價(jià)吞咽功能，降低至Ⅰ級后再予以飲米湯或牛奶；吞咽功能分級為Ⅲ～Ⅳ級病兒，每隔2小時(shí)再次評定，直至能夠正常飲水，再予以飲米湯或牛奶。第二階段（術(shù)后4～24 h），病兒恢復(fù)首次進(jìn)飲食后，予以進(jìn)少量溫?zé)崆逑∶字嗷驙€面條，飲食遵循少食多餐原則，兩次進(jìn)食間隔時(shí)間≥2 h，耐心指導(dǎo)病兒及其家長進(jìn)食時(shí)注意細(xì)嚼慢咽，避免快速、過飽進(jìn)食，以免發(fā)生惡心、嘔吐等。進(jìn)食期間嚴(yán)密觀察病兒的反應(yīng)，如出現(xiàn)誤吸立即停止喂食，并準(zhǔn)備好吸痰處理。第三階段（術(shù)后24 h至1周），予以進(jìn)半流質(zhì)飲食，逐步過渡至軟食和普食。每日早晨與病兒及其家長共同商議后填寫食物卡，選擇當(dāng)日飲食種類及量，經(jīng)營養(yǎng)護(hù)士及家長審核后安排進(jìn)食時(shí)間及食物，每餐后均在進(jìn)飲食時(shí)間表上詳細(xì)記錄進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食類型、進(jìn)食量及病兒配合程度。采用檢查進(jìn)飲食卡、定時(shí)巡視及向病兒提示等方式，評估病兒的飲食情況及依從性，設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)制度，對進(jìn)飲食配合病兒予以適度語言鼓勵(lì)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)（如玩具等），提高病兒的進(jìn)食配合度。對于配合度較差病兒，進(jìn)一步予以病兒溝通和心理疏導(dǎo)，家長全程協(xié)同安慰和引導(dǎo)，鼓勵(lì)病兒表達(dá)其身心感受，予以充分理解和關(guān)心，盡量滿足其合理需求，調(diào)整配餐，引導(dǎo)其配合飲食。（2）胃腸不良反應(yīng)護(hù)理：①惡心嘔吐。觀察有無口腔分泌物或異物，吸除分泌物，必要時(shí)進(jìn)行床旁胸片檢查，一旦出現(xiàn)胃腸大量積氣予以胃腸減壓。清醒后如出現(xiàn)惡心，使其頭部偏向一側(cè)，并予氣管插管氣囊充氣，避免嘔吐物誤吸導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染或阻塞。嘔吐量較大時(shí)進(jìn)行水電解質(zhì)檢查及血?dú)夥治?，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂。②腹脹、腹痛、腹瀉。腹脹病兒酌情應(yīng)用潤腸通便、胃腸減壓肛管排氣等處理。密切觀察腹瀉病兒的大便性質(zhì)，如呈蛋花樣黃色或綠色便多提示病毒或細(xì)菌感染，及時(shí)予以對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計(jì)兩組病兒術(shù)后24 h內(nèi)饑餓（主訴或詢問病兒表示饑餓要求進(jìn)食，或出現(xiàn)頭暈、冷汗癥狀）、口渴（主訴或詢問病兒表示口渴，要求喝水或伴有口唇干燥表現(xiàn)）、腹脹（每4小時(shí)腹部叩診出現(xiàn)鼓音）、惡心嘔吐、嗆咳、發(fā)熱（體溫＞37.5℃）發(fā)生率；（2）統(tǒng)計(jì)術(shù)后首次飲水和進(jìn)食時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，比較經(jīng)成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，等級資料經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病兒術(shù)后不良反應(yīng)比較術(shù)后24 h內(nèi)，觀察組的饑餓、口渴、腹脹、發(fā)熱及煩躁哭鬧發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），兩組惡心嘔吐、嗆咳發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)進(jìn)飲食時(shí)間比較觀察組術(shù)后首次飲水、進(jìn)食時(shí)間較對照組明顯縮短，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組全麻下斜視矯正手術(shù)病兒術(shù)后恢復(fù)進(jìn)飲食時(shí)間比較/（h，±s）

表3 兩組全麻下斜視矯正手術(shù)病兒術(shù)后恢復(fù)進(jìn)飲食時(shí)間比較/（h，±s）

組別對照組觀察組t值 P值例數(shù)52 52飲水時(shí)間4.45±0.42 1.45±0.32 40.971＜0.001進(jìn)食時(shí)間6.47±0.53 1.88±0.42 48.946＜0.001

3 討論

由于全麻術(shù)后極易發(fā)生反流、誤吸、嗆咳等，尤其是病兒手術(shù)后發(fā)生率極高，故既往多主張麻醉清醒后4 h飲水，6～12 h恢復(fù)飲食［8-9］。但由于兒童的生理功能尚未發(fā)育成熟，術(shù)后長時(shí)間禁飲食所致生理不滿足感、術(shù)眼包扎恐懼等，將增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。盡管ASA以及快速康復(fù)外科（ERAS）提出了縮短術(shù)前及術(shù)后禁飲食時(shí)間能夠減少因長時(shí)間禁飲食所致不適［12］。但縮短術(shù)后禁飲食時(shí)間在國內(nèi)外科尤其是小兒眼外科中尚未充分付諸實(shí)踐。

表2 兩組全麻下斜視矯正手術(shù)病兒術(shù)后24 h不良反應(yīng)比較/例（%）

病兒全麻下斜視矯正手術(shù)未涉及腹部，且為全麻，對病兒的胃腸道功能的直接干擾不明顯，且術(shù)后麻醉清醒時(shí)間多在30 min左右，術(shù)后早期進(jìn)飲食在理論上是可行的［13］。Meta分析亦顯示，縮短擇期手術(shù)病兒術(shù)前禁飲禁食時(shí)間有利于減少口渴、饑餓、煩躁及哭鬧等發(fā)生率［14］。羅敏等［15］認(rèn)為，未涉及腸道的全麻手術(shù)病人，圍手術(shù)期較少或幾乎不引起全身反應(yīng)，在麻醉清醒且無惡心、嘔吐等情況下，盡早恢復(fù)飲食不僅不會增加惡心、嘔吐、嗆咳等進(jìn)食不良反應(yīng)，還有助于增加內(nèi)臟血流量，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，有利于術(shù)后恢復(fù)。本研究中，觀察組病兒術(shù)后根據(jù)PARS和經(jīng)典飲水試驗(yàn)評價(jià)意識狀態(tài)及吞咽功能，確認(rèn)意識完全清醒（PARS＞7分）、無明顯吞咽異常后且具有飲食需求的情況下予以早期進(jìn)飲食，首次飲水、進(jìn)食時(shí)間較對照組明顯縮短（P＜0.05），且多集中在術(shù)后2 h內(nèi)。同時(shí)，觀察組術(shù)后因縮短禁飲食的時(shí)間而使饑餓、口渴發(fā)生率明顯降低，進(jìn)食后惡心嘔吐及嗆咳等反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示小兒全麻下斜視矯正術(shù)后早期開展個(gè)體化飲食能夠縮短禁飲食時(shí)間，減少饑餓、口渴等不適，且并不增加進(jìn)食所致惡心、嘔吐及嗆咳發(fā)生率，提示早期飲食是安全可行的?？赡苁怯捎诮⒃缙趥€(gè)體化飲食方案更加符合兒童的生理和心理特點(diǎn)，在滿足病兒基本生理需求的同時(shí)，可減少因饑渴等不適感及其所致哭鬧。

術(shù)前禁飲食準(zhǔn)備導(dǎo)致病兒處于口渴、饑餓狀態(tài)，由于生理需求得不到滿足容易長時(shí)間哭鬧，而病兒哭鬧不止可吞入大量空氣而增加胃內(nèi)壓力，誘發(fā)腹脹，影響胃腸道蠕動(dòng)［16-17］。本研究中，觀察組術(shù)后哭鬧煩躁及腹脹發(fā)生率分別為19.23%、3.85%，較對照組的40.38%、23.08%顯著降低（P＜0.05）。說明術(shù)后早期個(gè)體化飲食方案并不增加胃腸負(fù)擔(dān)，相反還可減少哭鬧及腹脹的發(fā)生。長時(shí)間禁飲食加之手術(shù)創(chuàng)傷均可導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，機(jī)體對于脂肪酸、氨基酸及葡萄糖等的吸收率下降，導(dǎo)致機(jī)體處于負(fù)氮平衡，不利于術(shù)后康復(fù)，且可導(dǎo)致低血糖甚至代謝性酸中毒［18］。手術(shù)后早期進(jìn)飲食能夠刺激胃腸道黏膜感受器興奮性，促進(jìn)胃腸道內(nèi)壁神經(jīng)叢的局部反射，從而刺激胃腸道蠕動(dòng)，反而有利于胃腸道功能的早期恢復(fù)［19］。小兒的胃排空速度較快，而對尿的濃縮能力及水保留能力相對較差，術(shù)后長時(shí)間禁飲禁食容易導(dǎo)致脫水而發(fā)生脫水熱，加之手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等，術(shù)后發(fā)熱率較高［20］。術(shù)后分3階段開展個(gè)體化飲食護(hù)理，術(shù)后早期在充分評估吞咽功能后盡早恢復(fù)首次禁飲食，24 h內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)流質(zhì)飲食、軟食、普食的過度，7 d內(nèi)根據(jù)病兒飲食習(xí)慣每日進(jìn)行飲食計(jì)劃調(diào)整，在確保術(shù)后早期飲食營養(yǎng)需求的同時(shí)，盡可能地滿足病兒的飲食習(xí)慣，更有利于提高飲食護(hù)理效果。本研究中，觀察組術(shù)后發(fā)熱顯著低于對照組（5.77%比19.23%，P＜0.05）。提示符合病兒特點(diǎn)的個(gè)體化飲食方案能夠確保術(shù)后早期水分供應(yīng)充足，且早期合理進(jìn)飲食能夠及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡及水電解質(zhì)失衡，有效維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少因機(jī)體應(yīng)激或脫水等所致發(fā)熱。更符合病兒的生理及心理需求，值得臨床借鑒應(yīng)用。