李冬冬，楚社錄

作者單位：三門峽市中心醫(yī)院胸外科，河南 三門峽 472000

肺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率及死亡率均高居所有惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅人類生命健康［1］。目前，手術(shù)治療仍為早期肺癌的首選治療手段。傳統(tǒng)開胸手術(shù)雖術(shù)野清晰、操作簡便，但術(shù)中需行肋骨切斷、撐開等操作，造成較大創(chuàng)傷，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，對病人免疫功能有直接抑制作用，且易增加腫瘤微轉(zhuǎn)移，不利于病人術(shù)后康復(fù)及預(yù)后［2］。近年來，隨著胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracscopic surgery，VATS）的不斷發(fā)展，胸腔鏡肺癌根治術(shù)已成為治療早期肺癌的手術(shù)方式之一。相比于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、美觀度高、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)勢［3］。胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療肺癌的療效已為眾多研究肯定，應(yīng)用也逐漸廣泛，但關(guān)于其是否能夠減輕腫瘤微轉(zhuǎn)移至今尚無定論。本研究回顧性分析比較胸腔鏡肺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的療效，并探討其對圍術(shù)期腫瘤微轉(zhuǎn)移及T淋巴細(xì)胞亞群的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例來源于2015年6月至2017年6月三門峽市中心醫(yī)院胸外科收治的限期行肺癌根治術(shù)病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷為非小細(xì)胞肺癌，且全身骨掃描及腦MRI、胸部CT等影像學(xué)檢查，確定不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；（2）術(shù)后病理證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌；（3）腫瘤直徑小于6 cm，且多為周圍型；（4）術(shù)前未接受放化療治療；（5）無手術(shù)禁忌證；（6）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血機(jī)制及免疫功能均存在明顯異常者；（2）胸腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開胸者；（3）合并其它類型惡性腫瘤或既往存在其他惡性腫瘤史者；（4）臨床資料不齊全者。共納入168例，根據(jù)采取手術(shù)方式不同分為胸腔鏡組（n＝75）和開胸組（n＝93）。胸腔鏡組：男51例，女24例；年齡（71.42±5.87）歲；病變部位，左上葉、左下葉、右上葉、右中葉、右下葉分別15例、19例、17例、5例、19例；病理類型，腺癌、鱗癌、腺鱗癌、其他分別63例、2例、6例、4例；TNM分期，Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期分別50例、12例、8例、5例；腫瘤直徑（3.39±0.95）cm。開胸組：男66例，女27例；年齡（72.21±6.13）歲；病變部位，左上葉、左下葉、右上葉、右中葉、右下葉分別19例、24例、21例、6例、23例；病理類型，腺癌、鱗癌、腺鱗癌、其他分別78例、2例、7例、6例；TNM分期，Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期分別64例、16例、7例、6例；腫瘤直徑（3.68±1.13）cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1胸腔鏡組 行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)。采取全身麻醉，病人取健側(cè)臥位，行單肺通氣。于腋中線第7與第8肋之間做一長約1.0～1.5 cm切口，作為觀察孔，將30°胸腔鏡由此置入，觀察胸腔狀況，探查病灶部位、大小及與周圍組織粘連情況等；選擇在腋前線第4與第5肋之間做一長約4.0～5.0 cm切口，作為主操作孔，在腋后線第7與第9肋之間做一長約1.5～2.0 cm切口，作為輔操作孔；術(shù)前已取得明確診斷者，直接行肺癌根治術(shù)，疑診者則行腫塊外周切除或穿刺活檢，術(shù)中快速冰凍病理明確為惡性腫瘤，即行解剖性肺葉切除，予以肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管等游離，再以直線切割縫合器一一切斷，并以直線切割縫合器處理肺裂，切除組織由主操作孔取出，并置入標(biāo)本袋。

1.2.2開胸組 行傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)。麻醉方法、病人體位同胸腔鏡組。手術(shù)切口為標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，橫斷背闊肌、前鋸肌，于第5與第6肋之間入胸腔，做25～30 cm切口，逐層切開皮膚、肌肉、胸膜后入胸，切除病變肺葉，清掃淋巴結(jié)。

兩組均行常規(guī)淋巴結(jié)清掃，左側(cè)清掃5～12組，右側(cè)清掃第2～4、7、9～12組。清掃完畢后，以生理鹽水徹底沖洗胸腔；明確止血徹底及肺部無漏氣后，放置胸腔閉式引流，逐層縫合切口，手術(shù)完畢。術(shù)后予以抗感染、鎮(zhèn)痛、祛痰、霧化等對癥治療，并指導(dǎo)病人早期康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置時(shí)間、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（包括肺部漏氣、肺部感染、心律失常、低氧血癥等）發(fā)生情況。

（2）比較兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）；VAS評分范圍為0～10分，評分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d外周血C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，CRP、IL-6檢測方法均為酶聯(lián)免疫吸附法。

（4）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d外周血T淋巴細(xì)胞亞群（包括水平及NK細(xì)胞水平，檢測采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行。

（5）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d外周血基質(zhì)金屬蛋白酶-7mRNA（matrix metalloproteinases-7mRNA，MMPs）、可溶性主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類相關(guān)分子A（soluble MHC class I-related chain A，sMICA）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達(dá)水平，其中MMPs-7mRNA表達(dá)水平采用RT-PCR法檢測，sMICA、VEGF表達(dá)水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用±s描述，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）描述，比較行χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；胸腔鏡組較開胸組術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置時(shí)間、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間均明顯減少（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分比較經(jīng)整體分析（兩因素重復(fù)測量方差分析）顯示，疼痛VAS評分的組間、時(shí)間及交互作用的整體均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：兩組術(shù)后疼痛VAS評分隨著時(shí)間進(jìn)展，均呈降低趨勢（P＜0.05）；組間比較：胸腔鏡組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的疼痛VAS評分均明顯低于開胸組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后CRP、IL-6水平比較術(shù)前，兩組CRP、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，兩組CRP、IL-6水平較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），且胸腔鏡組顯著低于開胸組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平比較術(shù)前，兩組及NK細(xì)胞水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，胸腔鏡組及NK細(xì)胞水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），開胸組CD+4/CD+8及NK細(xì)胞水平較術(shù)前均明顯降低（P＜0.05），且治療后兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 非小細(xì)胞肺癌168例行不同術(shù)式肺癌根治術(shù)術(shù)后疼痛VAS評分比較

表3 非小細(xì)胞肺癌168例行不同術(shù)式肺癌根治術(shù)手術(shù)前后CRP、IL-6水平分組比較/± s

表3 非小細(xì)胞肺癌168例行不同術(shù)式肺癌根治術(shù)手術(shù)前后CRP、IL-6水平分組比較/± s

組別胸腔鏡組術(shù)前術(shù)后3 d差值配對t值，P值開胸組術(shù)前術(shù)后3 d差值配對t值，P值成組t值，P值治療前治療后例數(shù)75 93 CRP/（mg/L）5.14±1.39 41.46±9.43 36.32±12.58 30.025，0.000 4.95±1.56 50.54±12.52 45.59±16.321 28.517，0.000 0.824，0.411 5.202，0.000 IL-6/（ng/L）28.11±6.34 44.58±8.24 16.47±10.85 10.157，0.000 29.36±6.55 59.54±10.26 30.18±13.28 17.528，0.000 1.247，0.214 10.240，0.000

2.5 兩組術(shù)前術(shù)后外周血MMP-7mRNA、sMICA、VEGF表達(dá)水平比較術(shù)前，兩組外周血MMP-7mRNA、sMICA、VEGF表達(dá)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，兩組MMP-7mRNA、sMICA、VEGF表達(dá)水平較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），且胸腔鏡組顯著低于開胸組（P＜0.05）。見表5。

表1 非小細(xì)胞肺癌168例行不同術(shù)式肺癌根治術(shù)手術(shù)情況比較/±s

表1 非小細(xì)胞肺癌168例行不同術(shù)式肺癌根治術(shù)手術(shù)情況比較/±s

組別胸腔鏡組開胸組t（χ2）值P值例數(shù)75 93手術(shù)時(shí)間/min 193.21±31.45 186.87±25.54 1.442 0.151術(shù)中出血量/mL 182.52±51.28 281.23±84.27 8.899 0.000術(shù)后引流管放置時(shí)間/d 3.94±1.12 5.21±1.44 6.261 0.000術(shù)后引流量/mL 426.55±121.37 532.64±142.76 5.115 0.000淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)16.43±5.26 16.11±4.78 0.412 0.681術(shù)后住院時(shí)間/d 9.25±2.34 10.69±3.13 3.307 0.001術(shù)后并發(fā)癥/例（%）3（4.00）13（13.98）（4.798）0.029

表4 非小細(xì)胞肺癌168例行肺癌根治術(shù)手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平分組比較/±s

表4 非小細(xì)胞肺癌168例行肺癌根治術(shù)手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平分組比較/±s

組別胸腔鏡組術(shù)前術(shù)后3 d差值配對t值，P值開胸組術(shù)前術(shù)后3 d差值配對t值，P值例數(shù)75 93 CD+4/%33.28±3.13 32.46±4.21 0.82±0.51 1.236，0.175 33.78±3.43 27.57±2.79 6.21±3.25 11.65，0.000 CD+8/%28.63±4.43 27.69±3.57 0.94±0.62 1.425，0.136 29.37±3.26 22.28±3.49 7.09±4.21 12.856，0.000 NK細(xì)胞/%23.84±3.66 23.15±4.45 0.69±0.43 1.023，0.296 24.02±4.13 20.11±3.12 3.91±2.41 6.754，0.000 CD+4/CD+8 1.22±0.19 1.17±0.23 0.09±0.03 1.484，0.136 1.21±0.36 0.97±0.26 0.24±0.15 4.912，0.000成組 t值，P值治療前治療后0.976，0.330 9.015，0.000 1.246，0.214 9.887，0.000 0.295，0.768 5.194，0.000 0.217，0.828 5.216，0.000

表5 非小細(xì)胞肺癌168例行肺癌根治術(shù)術(shù)前術(shù)后外周血MMP-7mRNA、sMICA、VEGF表達(dá)水平分組比較/±s

表5 非小細(xì)胞肺癌168例行肺癌根治術(shù)術(shù)前術(shù)后外周血MMP-7mRNA、sMICA、VEGF表達(dá)水平分組比較/±s

組別胸腔鏡組術(shù)前術(shù)后3 d差值配對t值，P值開胸組術(shù)前術(shù)后3 d差值配對t值，P值成組t值，P值治療前治療后例數(shù)75 93 MMP-7mRNA 29.25±7.25 20.41±4.56 8.84±6.32 9.542，0.000 30.21±6.98 24.55±5.36 5.66±3.25 6.171，0.000 0.871，0.330 5.315，0.000 sMICA/（pg/mL）382.45±92.43 291.54±67.87 90.91±61.55 7.215，0.000 379.18±87.56 322.58±74.43 56.60±53.21 12.856，0.000 0.235，0.000 2.794，0.006 VEGF/（ng/mL）2.12±0.52 1.64±0.43 0.48±0.37 6.054，0.000 2.07±0.46 1.89±0.51 0.18±0.12 2.512，0.015 0.661，0.510 5.357，0.000

3 討論

自1992年Roviaro等［4］最先報(bào)道VATS治療肺癌以來，歷經(jīng)20多年發(fā)展，胸腔鏡肺癌根治術(shù)已成為臨床治療早期肺癌的有效術(shù)式之一。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)具有與傳統(tǒng)開胸根治術(shù)類似的根治效果［5］。傳統(tǒng)開胸切除采取標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路方式，這種入路可使胸腔各結(jié)構(gòu)得以暴露，但需行背闊肌、前鋸肌切斷，同時(shí)要求撐開肋骨，這都會造成較大手術(shù)創(chuàng)傷。與開胸肺癌切除相比較，胸腔鏡肺癌切除具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等多種優(yōu)勢，更為微創(chuàng)［6］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置時(shí)間、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間均明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后疼痛VAS評分明顯降低，與眾多研究［7-8］一致，充分體現(xiàn)了胸腔鏡肺癌根治術(shù)的微創(chuàng)性。淋巴結(jié)切除是評估肺癌分期的重要指標(biāo)，與病人預(yù)后密切相關(guān)［9］。而目前關(guān)于胸腔鏡肺癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃效果臨床仍存在較大爭議，是影響其推廣的重要因素。本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡組與開胸組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與任軍龍等［10］研究一致，表明胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有與開胸肺癌根治術(shù)相似的淋巴結(jié)清掃效果，原因可能在于VATS視野清晰，有利于進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃。

無論何種手術(shù)方式，均難免對機(jī)體造成應(yīng)激反應(yīng)。眾多證據(jù)顯示，手術(shù)應(yīng)激可引起機(jī)體免疫損傷，進(jìn)而增加術(shù)后感染及術(shù)后腫瘤微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［11］。研究表明，手術(shù)對免疫功能抑制程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度、術(shù)中出血水平、術(shù)后疼痛程度等多種因素有關(guān)［12］。對于圍手術(shù)期腫瘤病人而言，機(jī)體免疫功能關(guān)系著術(shù)后恢復(fù)快慢及術(shù)后腫瘤擴(kuò)散情況，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，機(jī)體免疫監(jiān)視能力降低，易于引起腫瘤微轉(zhuǎn)移［13］。因此，盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激，對保護(hù)機(jī)體免疫功能，減少腫瘤微轉(zhuǎn)移有重要意義。CRP、IL-6等炎癥介質(zhì)在手術(shù)創(chuàng)傷后可出現(xiàn)明顯增高，與手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［14］。研究表明，通常情況下，CRP將在術(shù)后2～3 d達(dá)到峰值［15］。故本研究檢測了術(shù)后3 d時(shí)CRP、IL-6水平，結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，胸腔鏡組較開胸組外周血CRP、IL-6水平均明顯降低，這進(jìn)一步證實(shí)胸腔鏡肺癌根治術(shù)能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)。細(xì)胞免疫在腫瘤免疫應(yīng)答中發(fā)揮著重要作用，而T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平是反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)［16］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，胸腔鏡組及NK細(xì)胞水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且明顯高于開胸組，表明胸腔鏡肺癌根治術(shù)對機(jī)體細(xì)胞免疫功能有保護(hù)作用。胸腔鏡下肺癌切除使用超聲刀、直線切割縫合器等，較傳統(tǒng)開胸肺癌切除，能夠提高術(shù)中止血效果，減少術(shù)中出血，降低對機(jī)體細(xì)胞免疫與體液免疫功能的影響，且操作創(chuàng)傷小，保留了胸廓的完整性，減少了對神經(jīng)、肌肉造成的損傷，從而減輕手術(shù)應(yīng)激，利于術(shù)后免疫功能恢復(fù)。術(shù)后腫瘤微轉(zhuǎn)移與肺癌病人預(yù)后密切相關(guān)，其受機(jī)體免疫功能、細(xì)胞外基質(zhì)重塑等多種因素影響［17］。MMP-7在多種腫瘤組織中呈過度表達(dá)，能夠破壞機(jī)體對腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移作用產(chǎn)生抑制屏障。sMICA是在腫瘤細(xì)胞死亡時(shí)，細(xì)胞表面MICA蛋白脫落至外周血中而形成，其能夠抑制細(xì)胞及NK細(xì)胞殺傷活性，促進(jìn)腫瘤逃逸。VEGF在血管及淋巴管生長上發(fā)揮著重要作用，其能夠增強(qiáng)血管通透性，促進(jìn)腫瘤基質(zhì)形成，增強(qiáng)腫瘤轉(zhuǎn)移活性。研究表明，MMP-7mRNA、sMICA、VEGF在肺癌病人腫瘤轉(zhuǎn)移微環(huán)境形成中扮演著重要角色，與肺癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［18］。另有研究顯示，肺癌病人VEGF表達(dá)水平與外周血水平呈負(fù)相關(guān)，提示腫瘤微轉(zhuǎn)移可能是影響機(jī)體免疫功能的因素之一［19］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，胸腔鏡組MMP-7mRNA、sMICA、VEGF表達(dá)水平均明顯低于開胸組，提示胸腔鏡肺癌根治術(shù)能夠降低肺癌病人圍術(shù)期腫瘤微轉(zhuǎn)移因子水平，改善腫瘤轉(zhuǎn)移微環(huán)境。

綜上所述，胸腔鏡肺癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，能夠保護(hù)圍術(shù)期細(xì)胞免疫功能，降低血清腫瘤微轉(zhuǎn)移因子水平。本研究亦存在不足，即缺少兩種手術(shù)方式下遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、生存情況的對比，未來有待通過進(jìn)一步隨訪觀察。