陳玲，丁婧，程春

作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院牙體牙髓科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830001

口腔頜面外科手術(shù)后病人唾液分泌減少，引起口腔生態(tài)平衡失調(diào)，再加上口腔頜面的立體結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，往往造成手術(shù)消毒不夠徹底，故口腔頜面外科手術(shù)極易造成口腔內(nèi)感染［1］?？谇桓腥镜陌l(fā)生不僅影響病人的正常飲食，延長治療時間和住院周期，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會對病人的治療時機(jī)及療效造成影響，更加嚴(yán)重的情況則會產(chǎn)生許多近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，甚至誘發(fā)病人全身感染等嚴(yán)重后果［2-3］。因此，對口腔頜面外科手術(shù)口腔感染的相關(guān)因素的研究，有助于在手術(shù)和護(hù)理過程中采取相應(yīng)的防護(hù)措施，減少或避免口腔感染的發(fā)生。本研究通過對口腔頜面外科手術(shù)病人口腔感染率的臨床特點(diǎn)和相關(guān)因素進(jìn)行分析，提出具體的護(hù)理對策并加以實施，取得了滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年1月至2016年12月期間行口腔頜面外科手術(shù)的1 748例病人納入本次研究?；仡櫺苑治?015年1—12月期間收治的809例病人為對照組，其中男性443例，女性366例，年齡（44.54±12.61）歲，年齡范圍為12～67歲；2016年1—12月期間收治的939例病人為觀察組，其中男性492例，女性447例，年齡（45.19±16.23）歲，年齡范圍為9～71歲。兩組病人的性別、年齡等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。觀察組病人進(jìn)行前瞻性研究，病人均簽署病人知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法采用回顧病歷法收集對照組資料，分析口腔頜面外科手術(shù)后口腔感染發(fā)生率、感染與手術(shù)種類的關(guān)系、口腔感染率病原菌的種類以及影響因素，由此提出護(hù)理對策。觀察組病人依據(jù)護(hù)理對策進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，然后比較兩組病人的感染率、口腔評分以及病人的滿意度。

1.2.1口腔感染診斷及菌株鑒定 口腔感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)組的《醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)》，對所有口腔感染病人進(jìn)行細(xì)菌鑒定，具體采用細(xì)菌鑒定儀（phoenix100，BD公司）按照操作規(guī)范做常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定［4］。其中以革蘭陽性菌和真菌≥104CFU/mL為陽性，以革蘭陰性菌≥105CFU/mL為陽性，同一病人剔除相同部位的重復(fù)菌株［5］。

1.2.2口腔感染的相關(guān)因素分析 采用自制調(diào)查表收集對照組病人的病史資料，具體包括病人的年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間、手術(shù)方式、圍手術(shù)期用藥情況、病人是否伴有糖尿病、住院時間、手術(shù)性質(zhì)以及手術(shù)部位切口的感染情況。

1.3 護(hù)理對策

1.3.1對照組護(hù)理 對照組給予常規(guī)護(hù)理。具體為：手術(shù)前做好口腔清潔，合理預(yù)防使用抗菌藥物，同時對病人進(jìn)行心理干預(yù)。手術(shù)過程中盡量減少侵入性操作的頻率和不必要操作，護(hù)士根據(jù)外科醫(yī)生個人手術(shù)習(xí)慣積極配合醫(yī)生順利完成手術(shù)，從而縮短手術(shù)時間。術(shù)后行口腔手術(shù)后的常規(guī)護(hù)理，合理使用藥物預(yù)防感染，餐后用生理鹽水漱口，同時加強(qiáng)口腔黏膜與牙齒的護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生，正確漱口，每4小時含漱漱口液。

1.3.2觀察組護(hù)理 （1）術(shù)前護(hù)理干預(yù)：術(shù)前對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔感染教育宣講。評估病人情況，做好口腔清潔，使用口腔護(hù)理液0.1%的聚維酮碘［6］于術(shù)前1 d指導(dǎo)病人進(jìn)行口咽部含漱3次/天，術(shù)前1 h再含漱和沖洗1次。對于一些老年體弱、營養(yǎng)不良及低蛋白血癥病人應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)免疫支持。手術(shù)前3 d合理預(yù)防使用抗菌藥物。對于伴有糖尿病的病人進(jìn)一步使用復(fù)方漱口水（內(nèi)含西帕依固齦液、地塞米松注射液和0.9%氯化鈉）［7］進(jìn)行漱口，要求2次/天，術(shù)前1 h再含漱和沖洗1次。手術(shù)前對病人進(jìn)行心理干預(yù)，減輕病人的焦慮情緒。同時給病人講解術(shù)中注意事項，以取得病人的積極配合，減少因病人因素而導(dǎo)致的手術(shù)時間延長。（2）術(shù)中的護(hù)理干預(yù)：手術(shù)過程中盡量對需要行頸動脈重建和游離組織的病人保證排痰運(yùn)動和咳嗽功能，減少吞咽功能困難而引起誤吸。減少侵入性操作的頻率，以免破壞口腔內(nèi)黏膜。在手術(shù)允許的情況下減少手術(shù)切口暴露的時間和創(chuàng)傷面積。整個過程中操作動作幅度要小。如果有參觀人員，應(yīng)杜絕參觀人員在手術(shù)室來回走動。護(hù)理人員要積極配合醫(yī)生以縮短手術(shù)時間，嚴(yán)格按照無菌術(shù)的要求傳遞器械，根據(jù)外科醫(yī)生個人手術(shù)習(xí)慣建立手術(shù)習(xí)慣檔案，方便醫(yī)生順利完成手術(shù)，從而縮短手術(shù)時間。（3）術(shù)后的護(hù)理干預(yù)：術(shù)后使用聚維酮碘口腔護(hù)理液行口腔內(nèi)沖洗，2次/天，每次沖洗至口腔內(nèi)無肉眼可見的污跡、血跡或菌斑為止，囑病人將最后一次沖入的口腔護(hù)理液保留3～5 min。術(shù)后視病人情況預(yù)防使用抗菌藥物3～5 d，但一般要求不超過7 d［8］。指導(dǎo)張口受限的病人進(jìn)行張口訓(xùn)練。一旦發(fā)生口腔感染，采用生理鹽水口腔沖洗及1%過氧化氫紗布口腔擦洗+生理鹽水口腔沖洗+復(fù)方氯己定含漱的方式進(jìn)行口腔護(hù)理，每日3次。另外，加強(qiáng)口腔黏膜與牙齒的護(hù)理，每日早晚做到有效刷牙，正確漱口。同時做好心理護(hù)理，給予病人精神和心理上支持。

1.4 護(hù)理滿意度滿意度評價采用本院自行設(shè)計的護(hù)理滿意度調(diào)查表，總分為100，低于60分為不滿意，60～79分為滿意，80～100分為非常滿意，滿意度＝（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。多因素分析采用logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔頜面外科手術(shù)后口腔感染率口腔頜面外科手術(shù)后，總的口腔感染率為7.54%（61/809），其感染率和手術(shù)的類型或部位有一定的關(guān)系，其中口腔惡性腫瘤切除的口腔感染率最高，約為15.52%（9/58），見表1。

表1 口腔頜面外科手術(shù)部位對口腔感染率的影響

2.2 口腔頜面外科手術(shù)后口腔感染率病原菌種類61例口腔感染的病人中有發(fā)生真菌感染5例（8.20%），革蘭陽性細(xì)菌感染36例（59.02%），革蘭陰性細(xì)菌感染20例（32.78%），其中有27例病人發(fā)生了混合性感染，見表2。

表2 口腔感染61例病原菌分布及構(gòu)成比

2.3 影響口腔頜面外科手術(shù)后口腔感染率的單因素分析在口腔頜面外科手術(shù)后口腔感染率與病人的手術(shù)時間、侵入性操作、圍手術(shù)期預(yù)防用藥、糖尿病、住院時間和手術(shù)性質(zhì)有關(guān)，在以上因素不同的病人之間，口腔感染率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 影響口腔頜面外科手術(shù)口腔感染病人的單因素分析

2.4 影響口腔頜面外科手術(shù)后口腔感染率的多因素分析手術(shù)時間、侵入性操作、圍手術(shù)期預(yù)防用藥、糖尿病、住院時間和手術(shù)性質(zhì)等均是影響口腔頜面外科手術(shù)后口腔感染發(fā)生率的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 影響口腔頜面外科手術(shù)口腔感染病人的logistic多因素回歸分析

2.5 護(hù)理干預(yù)效果的評價

2.5.1兩組病人感染率的比較 采用預(yù)防性護(hù)理干預(yù)以后，觀察組939例的感染率為2.45%（23/939），與對照組809例［感染率7.54%（61/809）］相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝24.620，P＝0.000）。

2.5.2兩組病人口腔評分的比較 采用預(yù)防性護(hù)理干預(yù)后，觀察組的口腔評分為（10.36±2.44）分，與手術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與對照組相比，其口腔評分明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表5。

表5 兩組口腔頜面外科手術(shù)病人口腔評分的比較（/分，± s）

表5 兩組口腔頜面外科手術(shù)病人口腔評分的比較（/分，± s）

注：與手術(shù)前比較，aP＜0.01；與對照組相比，bP＜0.01

組別對照組觀察組例數(shù)809 939手術(shù)前12.46±3.01 12.19±3.52護(hù)理干預(yù)后7.02±2.11a 10.36±2.44ab

2.5.3兩組病人護(hù)理滿意度的比較 采用預(yù)防性護(hù)理干預(yù)后，觀察組的滿意度為89.14%，與對照組（87.54%）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.114，P＝0.296），見表6。

表6 兩組口腔頜面外科手術(shù)病人護(hù)理滿意度的比較

3 討論

口腔頜面外科手術(shù)病人發(fā)生口腔感染的概率與病人自身免疫狀態(tài)、手術(shù)時間、醫(yī)院醫(yī)療條件及護(hù)理質(zhì)量等密切相關(guān)［9］，部分嚴(yán)重者甚至可引起全身性炎癥或敗血癥［10］。因此，提高口腔醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)口腔感染的認(rèn)識和護(hù)理能力具有重要的臨床意義。本研究顯示口腔頜面外科手術(shù)病人口腔感染率為7.54%?？谇活M面部的感染多為需氧菌和厭氧菌的混合感染［11］。在本研究的61例感染病人中，真菌感染5例（8.20%），革蘭陽性菌感染36例（59.02%），革蘭陰性菌感染20例（32.78%）。在單個菌株中，金黃色葡萄球菌檢出率最高（27.86%），這與何偉等［8］研究相一致?？赡苁怯捎诮瘘S色葡萄球菌能產(chǎn)生多種毒素，其產(chǎn)生的溶血毒素、殺白細(xì)胞素能破壞機(jī)體抵抗力。根據(jù)本研究和以往同類研究［5，13］，圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物有可降低術(shù)后感染率。

進(jìn)一步單因素分析顯示，手術(shù)時間、侵入性操作、圍手術(shù)期預(yù)防用藥、糖尿病、住院時間和手術(shù)性質(zhì)與口腔頜面外科手術(shù)后口腔感染率有關(guān)。多因素logistic回歸分析顯示，手術(shù)時間、侵入性操作、圍手術(shù)期預(yù)防用藥、糖尿病、住院時間和手術(shù)性質(zhì)是影響口腔頜面外科手術(shù)后口腔感染發(fā)生率的獨(dú)立危險因素。手術(shù)時間是影響口腔感染的重要原因，手術(shù)延長1 h，手術(shù)切口感染率可增加1倍［12］。手術(shù)時間越長，對病人創(chuàng)傷越大，長時間的手術(shù)病人多伴有創(chuàng)傷面擴(kuò)大、出血及局部血腫等。趙麗娟等［5］研究表明，侵入性操作是口腔頜面術(shù)后感染的影響因素，這與本研究結(jié)論相一致。這可能是由于口腔與外界直接相通，侵入性操作會破壞口腔內(nèi)黏膜的完整性，導(dǎo)致皮膚黏膜抵御細(xì)菌入侵的作用下降，這為病原菌尤其是厭氧菌提供了棲息的環(huán)境，最終造成術(shù)后感染。圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用能明顯減少術(shù)后口腔感染的發(fā)生率。俞紅等［14］研究發(fā)現(xiàn)對于口腔頜面惡性腫瘤的病人術(shù)后預(yù)防使用抗生素使病人術(shù)后感染率下降約9%。抗生素的用藥時間與術(shù)后感染有明顯關(guān)系，使用抗生素超過7 d者感染率反而升高，可能與抗生素使用不當(dāng)和耐藥有關(guān)［15］。故實際使用中要嚴(yán)格控制抗生素的使用時間，及時作藥敏試驗，選擇敏感性藥物治療。有基礎(chǔ)疾病特別是糖尿病病人，術(shù)后口腔感染率進(jìn)一步增加，這是由于糖尿病者的高血糖狀態(tài)為細(xì)菌的生長提供了良好的環(huán)境，機(jī)體抵抗力低下，更易引起內(nèi)源性與外源性病原菌入侵感染。此外，病人唾液腺分泌減少，唾液酶活力下降，引起口腔自凈功能和口腔黏膜的防御能力降低，不能及時將口腔中滋生的細(xì)菌清除掉從而增加了口腔感染的發(fā)生。劉會芹等［16］在研究口腔頜面腫瘤外科手術(shù)后感染的臨床分析時發(fā)現(xiàn)，住院時間是影響病人術(shù)后感染的原因之一，本研究也顯示住院時間越長，口腔頜面外科術(shù)后口腔感染率明顯增加，故這類病人術(shù)后在保證恢復(fù)的前提下需盡可能地縮短病人住院時間，避免院內(nèi)交叉感染。另外，手術(shù)性質(zhì)對口腔頜面外科手術(shù)后病人的口腔感染率影響極大，急診手術(shù)病人的感染率明顯高于擇期手術(shù)的病人，與王偉紅［17］研究手術(shù)病人發(fā)生切口感染的手術(shù)室相關(guān)因素的結(jié)論相似。這是由于急診手術(shù)的多數(shù)病人未能做足充分的準(zhǔn)備，不能及時干預(yù)和糾正影響病人康復(fù)的基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。

根據(jù)本研究得出的口腔頜面外科術(shù)后口腔感染的相關(guān)影響因素，我們提出針對性的護(hù)理干預(yù)對策，對這類病人在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行全方位護(hù)理干預(yù)。觀察組口腔感染率為2.45%，明顯低于對照組，同時病人的口腔評分也進(jìn)一步增加，說明以上護(hù)理措施作用顯著，可減少口腔感染率。觀察組的滿意度并未顯著提高，這可能是由于新的護(hù)理策略雖然改善了口腔感染率，但護(hù)理步驟和內(nèi)容的增多使一些病人感到煩瑣，實施的順應(yīng)性下降。因此，在以后的臨床實踐中還需要進(jìn)一步完善以上護(hù)理過程。但總的來講，新的護(hù)理策略能降低口腔頜面外科手術(shù)病人口腔的感染率，值得在口腔科推廣。