郝金翠，王曉玲，王春燕，宋君宇，胡秀紅

作者單位：1哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院（衡水市人民醫(yī)院）腎內(nèi)科，河北 衡水 053000；2衡水市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科，河北 衡水 053000；3衡水市中醫(yī)院中醫(yī)脾胃科，河北 衡水 053000；4河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050000

乙肝相關(guān)性腎炎（HBV-GN）也叫做乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎，臨床上多表現(xiàn)為以青中年為主的腎病綜合征［1］，近幾年成為腎內(nèi)科高發(fā)的腎臟疾病，并伴發(fā)眾多并發(fā)癥。針對(duì)出現(xiàn)大量蛋白尿病人，臨床上多采用甲潑尼龍聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療，由于藥物副作用及病人依從性不良，使得治療效果不穩(wěn)定。因此護(hù)理在HBV-GN治療效果上的作用顯得非常重要。本研究探討護(hù)理干預(yù)對(duì)甲潑尼龍治療HBV-GN副作用的影響，以分析隨訪及護(hù)理干預(yù)對(duì)遠(yuǎn)期治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年3月至2016年3月于哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院（衡水市人民醫(yī)院）采用甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)孢素治療的62例HBV-GN，其中男性35例，女性27例，年齡（27.45±6.35）歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組31例、觀察組31例。性別、年齡、病程等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組乙肝相關(guān)性腎炎一般資料比較

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）明確診斷為HBV-GN的條件：①血清乙型肝炎表面抗原（HbsAg）陽性；②患腎小球腎炎并排除狼瘡性腎炎等其他繼發(fā)性腎小球疾病；③腎穿刺活檢有HbsAg存在；其中③為必備條件；（2）血清中HBV-DNA陰性（即HBV-DNA＜1 000拷貝/毫升）。（3）病人無影響本次研究的肝腎臟疾病以及其他致死性疾病。（4）病人近親屬同意治療方案并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕婦及哺乳期婦女；②病人明確表示不能配合完成治療療程的；③病人及近親屬不同意治療方案或拒絕簽署知情同意書。

1.2 方法兩組病人均采用甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)孢素進(jìn)行治療。甲潑尼龍（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)20160508）用量0.4 mg·kg-1·d-1，環(huán)孢素（河北制藥股份有限公司批號(hào)20151220），2～6 mg·kg-1·d-1，分2次口服。

1.2.1對(duì)照組 記錄病人每日尿量、水腫情況及血壓；對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣講，要求遵從醫(yī)囑增減劑量及按時(shí)復(fù)診的重要性，提高病人的依從性；預(yù)防感冒；嚴(yán)重水腫者采取低鹽飲食，水腫嚴(yán)重少尿者限制飲水；禁食刺激性食物。

1.2.2觀察組 觀察組基礎(chǔ)治療同對(duì)照組，護(hù)理部分在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加入電話隨訪。①飲食指導(dǎo)：科學(xué)指導(dǎo)病人進(jìn)食，多食用富含維生素的清淡食物，減少脂肪和蛋白的攝入，戒煙戒酒等，臨床給予鉀、鈣、鈉、鎂等微量元素；②用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人按時(shí)按要求服用藥物，避免錯(cuò)服、漏服；提醒病人按醫(yī)囑增減劑量，忌用茶水服藥，必要時(shí)服用保護(hù)胃及護(hù)肝藥物；③心理護(hù)理：基于治療周期長的病人后期多出現(xiàn)焦慮、煩躁、缺乏耐心的情況，影響后期治療繼續(xù)開展，因此需要加強(qiáng)對(duì)病人的心理疏導(dǎo)，使病人對(duì)自身疾病有科學(xué)的認(rèn)識(shí)，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀、積極向上的心態(tài)；④并發(fā)癥護(hù)理：為避免病人出現(xiàn)并發(fā)癥后進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀立即采取預(yù)防護(hù)理措施，嚴(yán)重時(shí)立即上報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)密切觀測病人的各項(xiàng)生命體征。

在甲潑尼龍治療期間，定期電話隨訪，隨訪時(shí)間是：L0（治療前）、L1（治療1個(gè)月）、L2（治療2個(gè)月）、L3（治療3個(gè)月）、L4（治療6個(gè)月）、L5（治療9個(gè)月）、L6（治療12個(gè)月）。隨訪內(nèi)容包括：①宣教：強(qiáng)調(diào)藥物治療的重要性、遵從醫(yī)囑增劑量和減劑量、強(qiáng)調(diào)按時(shí)復(fù)診的必要性；②定期復(fù)診：定期觀測體質(zhì)量改變、有無泡沫尿改變，水腫癥狀是否加重、是否有氣促、腹脹、尿頻尿急及肝損傷等癥狀出現(xiàn)，出現(xiàn)并發(fā)癥后是否及時(shí)治療等，空腹抽血檢查生化指標(biāo)（血常規(guī)、肝腎功能、清蛋白、血脂及24 h尿蛋白定量、HBV-DNA）。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察組隨診及觀察組與對(duì)照組治療結(jié)束后的生化指標(biāo)：血常規(guī)、肝腎功能、清蛋白、血脂及24 h尿蛋白定量；②觀察組與對(duì)照組治療后臨床癥狀的改變；③觀察組與對(duì)照組治療后藥物不良反應(yīng)，嘔吐、腹痛、呼吸道感染、泌尿道感染、出血性膀胱炎、血糖血壓異常、肝炎活動(dòng)等。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1觀察組生化指標(biāo)正常范圍 24 h尿蛋白≤0.15 g/24 h為正常；血蛋白120～160 g/L為正常；白細(xì)胞計(jì)數(shù)4×109～10×109/L為正常；膽固醇2.4～5.5 mmol/L為正常；三酰甘油＜1.7 mmol/L為正常；谷丙轉(zhuǎn)氨酶0～40 U/L為正常。

1.4.2兩組護(hù)理后結(jié)果 顯效：腹脹、水腫等臨床癥狀基本消失，相關(guān)生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常；有效：腹脹、水腫等臨床癥狀明顯改善，相關(guān)生化指標(biāo)明顯恢復(fù)；無效：腹脹、水腫等臨床癥狀無改善，相關(guān)生化指標(biāo)無恢復(fù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中觀察組隨訪L0與L1、L2、L3、L4、L5、L6回訪結(jié)果采用例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 觀察組隨訪L0與L1、L2、L3、L4、L5、L6回訪結(jié)果比較運(yùn)用2×2列聯(lián)表的χ2檢驗(yàn)分別對(duì)每一項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行比較：①L0與L1比較，L1蛋白尿得到控制的人數(shù)與L0比較，白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常的人數(shù)與L0比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.763，1.640，均P＞0.05）。②L0與L2比較，L2蛋白尿得到控制的人數(shù)較L0顯著增加（χ2＝12.825，P＜0.05）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常的人數(shù)較L0增多（χ2＝6.458，P＜0.05）。③L0與L3、L4比較，L3、L4蛋白尿得到控制的人數(shù)較L0顯著增加（L3：χ2＝19.975，L4：χ2＝27.976，P＜0.05）；但是白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常的人數(shù)與L0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（L3：χ2＝3.175；L4：χ2＝0.031）。④L0與L5比較，L5回訪者29人（占總?cè)藬?shù)93.55%），其中L5蛋白尿得到控制的人數(shù)較L0顯著增加（χ2＝41.713，P＜0.05）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常的人數(shù)與L0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.760，P＞0.05）。病人血清蛋白、膽固醇指標(biāo)恢復(fù)正常人數(shù)有所增加（血清蛋白χ2＝52.476；膽固醇：χ2＝17.908），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。⑤L0與L6比較，L6回訪者29人（占總?cè)藬?shù)93.55%），其中L6蛋白尿得到控制的人數(shù)較L0顯著增加（χ2＝45.283，P＜0.05）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本均回到正常值（χ2＝9.611，P＜0.05）。病人血清蛋白、膽固醇、三酰甘油、谷丙轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)恢復(fù)正常人數(shù)持續(xù)增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組乙肝相關(guān)性腎炎回訪生化指標(biāo)觀測結(jié)果/例（%）

2.2 觀察組與對(duì)照組護(hù)理后臨床療效比較對(duì)照組臨床療效總有效率明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組乙肝相關(guān)性腎炎護(hù)理后臨床療效比較

2.3 失訪及副作用情況觀察組有2例失訪（2例失去聯(lián)系），對(duì)照組有4例失訪（1例因距離遠(yuǎn)放棄治療，2例不愿堅(jiān)持治療，1例轉(zhuǎn)院治療）。

觀察組有效回訪29例，出現(xiàn)1例胃腸道紊亂、2例呼吸道感染或泌尿道感染、3例高血壓、1例一過性白細(xì)胞減少，經(jīng)定期電話隨訪提示隨診復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后及時(shí)采取相應(yīng)治療后治愈；無HBV-DNA陽性者出現(xiàn)。對(duì)照組有效回訪27例，出現(xiàn)7例胃腸不適、8例呼吸道感染或泌尿道感染，10例高血壓、1例一過性白細(xì)胞減少，由于治療前告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不適癥狀，初期病人多選擇自己耐受，癥狀嚴(yán)重時(shí)才進(jìn)行藥物治療，延誤病情，增加了病人治療過程中的不適感。

觀察組與對(duì)照組治療后副作用比較中消化道癥狀、呼吸道或泌尿道感染、高血壓的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組乙肝相關(guān)性腎炎護(hù)理后副作用發(fā)生情況比較/例（%）

3 討論

HBV-GN多認(rèn)為與乙型肝炎病毒造成病人自身免疫損傷有關(guān)［2-4］。Pawlotsky［5］應(yīng)用抗病毒藥物聯(lián)合干擾素治療HBV-GN療效不理想，現(xiàn)在針對(duì)乙型肝炎相關(guān)性腎炎沒有特效藥及方法［6］，臨床上多選用甲潑尼龍聯(lián)合免疫抑制劑治療取得了一定的治療效果，且復(fù)發(fā)率低［7-9］。但由于治療周期長、并發(fā)癥較多、病人依從性差、對(duì)疾病的恐懼心理等都嚴(yán)重影響臨床治療效果。本研究主要通過在醫(yī)院期間對(duì)病人的科學(xué)護(hù)理，出院后的電話隨訪等鼓勵(lì)與監(jiān)督病人的治療情況，進(jìn)一步認(rèn)證科學(xué)護(hù)理及隨訪對(duì)甲潑尼龍治療HBV-GN的遠(yuǎn)期療效是必要的。

3.1 隨訪能有效提高病人依從性，改善癥狀本次研究中，觀察組即使在定期有護(hù)士電話隨訪并提醒復(fù)診時(shí)間的前提下，仍然有2例病人失去聯(lián)系，放棄治療；有效回訪29例中有病人服藥后亦出現(xiàn)不良反應(yīng)，但在定期電話隨訪詢問中護(hù)士對(duì)這癥狀及時(shí)分析并報(bào)告上級(jí)，給病人提出科學(xué)合理的建議及治療，早期控制副作用的發(fā)生，改善治療中的不適感。對(duì)照組中有4例失訪，有效27例，其中有14例出現(xiàn)了不同程度的副反應(yīng)，有4例病人由起初血壓正常范圍內(nèi)，服用藥物治療后轉(zhuǎn)為高血壓，本研究中后期才有病人反映初始無自覺癥狀，后期有頭暈眼花、頭痛耳鳴及失眠乏力等癥狀；雖然醫(yī)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)治療過程中不適隨診，但多數(shù)病人認(rèn)為不適癥狀是藥物的作用而未及時(shí)反應(yīng)情況，造成病情延誤，甚至打消病人堅(jiān)持治療的信心。

根據(jù)研究結(jié)果提示，L0到L6蛋白尿得到控制的人數(shù)持續(xù)增加，白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常者全部回到正常，血清蛋白、膽固醇指標(biāo)恢復(fù)正常人數(shù)也持續(xù)增加；說明隨訪能夠有效提高人們對(duì)甲潑尼龍治療的配合性，改善許多病人院內(nèi)疾病控制良好出院病情反復(fù)的情況。護(hù)士通過電話隨訪了解病人的情況，使病人對(duì)自身疾病有科學(xué)的認(rèn)識(shí)，提高自身配合度；每次電話隨訪及復(fù)診時(shí)醫(yī)護(hù)人員均能夠及時(shí)獲得病人病情發(fā)展的情況及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。因此護(hù)士通過電話隨訪能夠有效的了解病人服用藥物后的情況，同時(shí)能夠增加病人治療疾病的參與感，及時(shí)控制副反應(yīng)的發(fā)展，防止病情加重，并且高度配合治療HBV-GN。

3.2 科學(xué)護(hù)理能夠有效支持治療，保持療效結(jié)果顯示，經(jīng)治療護(hù)理后觀察組顯效5例，有效21例，無效3例，總有效率89.66%；對(duì)照組治療后顯效3例，有效15例，無效9例，總有效率66.67%，明顯低于觀察組。說明精細(xì)護(hù)理能有效提高治療的有效率。臨床護(hù)理中教會(huì)病人及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，了解疾病發(fā)生發(fā)展的過程，潛移默化的傳授護(hù)理知識(shí)，填補(bǔ)出院后護(hù)理中斷的現(xiàn)象［10］，使科學(xué)護(hù)理從醫(yī)院延伸至院外，體現(xiàn)在病人的日常生活中，提高治療成功率，使病人恢復(fù)健康［11-12］。

綜上所述，雖然HBV-GN病情復(fù)雜，甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)孢素治療后護(hù)理難度大，病情反復(fù)。但是通過科學(xué)護(hù)理，積極的心理輔導(dǎo)，以及及時(shí)督促復(fù)診、觀察病情發(fā)展等措施，能夠有效改善病人的痛苦，減少病人發(fā)病，提高生活質(zhì)量。隨訪、護(hù)理干預(yù)能夠滿足HBV-GN延續(xù)護(hù)理的需求［13-14］。