李海霞，后世翔，祝子明

作者單位：宣城市人民醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 宣城 241000

抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，其中圍手術(shù)期抗菌藥物不合理使用尤其突出［1-2］。隨著《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）的出版以及進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》等文件要求，安徽省宣城市人民醫(yī)院采取培訓(xùn)、考評、監(jiān)督、反饋、懲罰等多項(xiàng)措施對抗菌藥物合理使用進(jìn)行干預(yù)，著重加強(qiáng)了清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物監(jiān)管?，F(xiàn)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)整理統(tǒng)計(jì)、分析，評價(jià)兩組的成效，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料抽取2016年1—12月宣城市人民醫(yī)院671例骨科Ⅰ類切口手術(shù)出院病例為對照組，2017年1—12月599例病例為干預(yù)組。同一病人在一年內(nèi)因兩次不同手術(shù)在骨科住院病例按照兩份病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。排除出現(xiàn)多器官或多系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、圍術(shù)期出現(xiàn)與手術(shù)無關(guān)的感染或術(shù)前存在傷口感染、住院期間行2次或2次以上手術(shù)病例。研究方案符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。研究僅僅收集病人的臨床和用藥資料，得到病人或近親屬的知情同意。

1.2 研究方法采用回顧性調(diào)查方法，使用醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)以及美康合理用藥系統(tǒng)調(diào)取病歷，制訂骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括：（1）基本信息：住院號、病人年齡、性別、住院天數(shù)、診斷、手術(shù)名稱等；（2）用藥情況：藥品名稱、劑型、給藥途徑、使用療程、手術(shù)時(shí)間及聯(lián)合用藥、切口感染情況等結(jié)果，在復(fù)核無誤后，錄入Excel文檔以便進(jìn)一步歸納分析評價(jià)。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)值 每年年初制定各科室臨床路徑出院人次占比、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率等指標(biāo)，每月進(jìn)行考評，對不達(dá)標(biāo)的科室根據(jù)目標(biāo)數(shù)據(jù)扣罰醫(yī)生專項(xiàng)獎(jiǎng)金，并將其納入科室綜合目標(biāo)及績效考核體系。

1.3.2培訓(xùn)與考核 邀請?jiān)簝?nèi)外專家對全院醫(yī)生進(jìn)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》專項(xiàng)培訓(xùn)，系統(tǒng)介紹抗菌藥物治療性與預(yù)防性應(yīng)用的基本原則、著重強(qiáng)調(diào)抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的注意事項(xiàng)；對預(yù)防性抗菌藥物品種選擇以實(shí)例進(jìn)行分析講解，推動(dòng)臨床醫(yī)生知識更新，自覺合理使用抗菌藥物。宣城市藥事質(zhì)控中心對全院醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識考核，考核合格后授予抗菌藥物處方權(quán)資格。為強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果，醫(yī)院組織包括業(yè)務(wù)院長在內(nèi)的醫(yī)生進(jìn)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》考試，考試成績進(jìn)行排名及獎(jiǎng)懲。

1.3.3創(chuàng)新“雙百”綜合考評 2017年宣城市藥事質(zhì)控中心開展醫(yī)院管理和費(fèi)用控制“雙百”綜合考評，每季度分別抽調(diào)臨床藥師、財(cái)務(wù)和信息化人員組成“雙百”綜合考評小組，隨機(jī)抽取住院病歷進(jìn)行合理用藥點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不合理使用給予暫停處方權(quán)和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，并對抗菌藥物理論測試不合格進(jìn)行通報(bào)并要求補(bǔ)考。

1.3.4臨床路徑管理 為適應(yīng)新醫(yī)改，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制費(fèi)用，提高合理用藥，制訂我院骨科臨床路徑管理實(shí)施方案。通過制定骨科臨床路徑表單，擬定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，促進(jìn)骨科抗菌藥物的合理使用。

1.3.5院長查房 在業(yè)務(wù)院長帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)部組織各行政職能部門對各臨床科室進(jìn)行大查房，主要針對核心制度及合理用藥情況進(jìn)行檢查。特別對于抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，及時(shí)提出存在的問題并限期整改。

1.3.6《醫(yī)院藥事質(zhì)量管理簡報(bào)》 醫(yī)院藥事會主辦的《醫(yī)院藥事質(zhì)量管理簡報(bào)》季刊，設(shè)有抗菌藥物管理專刊，包括抗菌藥物處方、病區(qū)醫(yī)囑、I類切口、圍手術(shù)期抗菌藥物點(diǎn)評以及相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)清單。質(zhì)管科每月根據(jù)抗菌藥物點(diǎn)評結(jié)果，對不合理用藥的醫(yī)生進(jìn)行約談、下發(fā)整改通知并作相應(yīng)懲罰。

1.3.7臨床藥師制度 臨床藥師積極參與骨科治療實(shí)踐，在日常查房過程中對于出現(xiàn)的不合理使用抗菌藥情況進(jìn)行溝通和干預(yù)，對于復(fù)雜病例參與制訂抗菌藥使用方案。臨床藥師通過每月處方醫(yī)囑的合理用藥點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)本科室在抗菌藥物應(yīng)用中的問題，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》《國家抗微生物治療指南（第2版）》以及《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號）》的要求，根據(jù)我院臨床實(shí)際情況，制定了本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

（1）適應(yīng)證：I類切口手術(shù)原則上不主張使用抗菌藥物，除非存在手術(shù)涉及重要器官；異物植入手術(shù)；手術(shù)時(shí)間長，范圍廣；病人有高齡、糖尿病等高危因素可酌情使用抗菌藥物。

（2）給藥方案：預(yù)防用藥開始時(shí)間（術(shù)前0.5～1 h）；手術(shù)時(shí)間超過3 h或出血量＞1 500 mL，術(shù)中追加一次；術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)限為24 h（關(guān)節(jié)置換術(shù)用藥時(shí)限延長可至72 h）。

（3）預(yù)防抗菌藥物品種選擇：首選頭孢唑林或者頭孢呋辛，對β-內(nèi)酰胺類過敏者可選用克林霉素。

（4）用法用量：抗菌藥物的給藥頻次以及藥物劑量根據(jù)藥品說明書規(guī)定給藥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料則采用χ2檢驗(yàn)（常規(guī)資料）或秩和檢驗(yàn)（等級資料）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般情況兩組在性別分布、年齡及年齡＞70歲病例數(shù)方面比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 骨科I類切口手術(shù)病人一般情況比較

2.2 骨科I類切口手術(shù)類型及圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率經(jīng)過綜合干預(yù)，我院骨科I類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率明顯改善，由對照組的59.46%下降至干預(yù)后的46.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝22.216，P＜0.001）。內(nèi)固定術(shù)以及內(nèi)固定取出術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率明顯下降，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝20.491，15.183，P＜0.001），詳見表2。

表2 骨科I類切口手術(shù)類型及圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率

2.3 骨科I類切口手術(shù)住院天數(shù)及總藥費(fèi)用比較經(jīng)過持續(xù)的綜合性干預(yù)，人均住院天數(shù)對照組為（11.22±7.03）d，干預(yù)后（干預(yù)組）為（10.35±6.77）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)病人抗菌藥物費(fèi)用以及住院總藥物費(fèi)用均出現(xiàn)了顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 骨科I類切口手術(shù)住院天數(shù)及藥費(fèi)比較/±s

表3 骨科I類切口手術(shù)住院天數(shù)及藥費(fèi)比較/±s

組別對照組干預(yù)組t值 P 值例數(shù)671 599住院天數(shù)/d 11.22±7.03 10.35±6.77 2.262 0.024抗菌藥物費(fèi)用/元189.16±358.75 79.53±127.11 7.092 0.000住院總藥費(fèi)/元2 496.62±2 381.07 1 605.39±1 560.39 7.788 0.000

2.4 骨科I類切口手術(shù)預(yù)防用藥情況對照組671例病人圍手術(shù)期抗菌藥物術(shù)后預(yù)防給藥時(shí)長≤24 h有307例（45.75%），干預(yù)后圍手術(shù)期抗菌藥物術(shù)后預(yù)防給藥時(shí)長≤24 h為383例（63.93%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝42.189，P＜0.01）。經(jīng)綜合干預(yù)，干預(yù)后病人圍手術(shù)期抗菌藥物術(shù)后預(yù)防給藥時(shí)長＞5 d為24例（4.00%），較對照組74例（11.0%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝21.913，P＜0.01），見表4。

表4 骨科I類切口手術(shù)預(yù)防用藥情況/例（%）

2.5 不合理用藥情況由表5可見，經(jīng)綜合干預(yù)后，圍手術(shù)期不合理用藥情況明顯降低，前3項(xiàng)指標(biāo)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為28.516，59.506，9.940，P＜0.01）。見表5。

表5 骨科I類切口手術(shù)預(yù)防用藥不合理用藥情況統(tǒng)計(jì)/例（%）

2.6 預(yù)防抗菌藥物品種選擇情況兩組預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物均以頭孢呋辛鈉為主，其中對照組不合理用藥中頭孢替安使用頻次比較高。經(jīng)過綜合干預(yù)后，頭孢替安使用頻次顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝29.937，P＜0.001）。見表6。

表6 骨科I類切口手術(shù)預(yù)防用藥藥物品種選擇/例（%）

2.7 術(shù)后切口發(fā)生感染情況對照組671例發(fā)生術(shù)后切口感染7例（1.04%），干預(yù)組599例發(fā)生術(shù)后感染6例（1.00%），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

圍手術(shù)期的抗菌藥物合理應(yīng)用是抗菌藥物合理應(yīng)用的一個(gè)重要環(huán)節(jié)［3］，也是預(yù)防術(shù)后感染的一項(xiàng)重要舉措，但忽視預(yù)防用藥指征而廣泛使用亦會增加細(xì)菌耐藥率［4-5］。研究表明［6］，嚴(yán)格消毒處理與預(yù)防性使用抗菌藥物對于無高危因素的清潔切口手術(shù)在術(shù)后切口感染發(fā)病率中無差異。自全國開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，我院也陸續(xù)出臺了一系列管理措施，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管。通過綜合干預(yù)，我院預(yù)防性使用抗菌藥物使用率呈明顯下降趨勢，由對照組的59.46%下降至46.24%（P＜0.01），其中內(nèi)固定以及內(nèi)固定取出術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率明顯下降，雖略高于史慶豐等［7］和潘京京等［8］的報(bào)道，但我們?nèi)栽诔掷m(xù)干預(yù)，相信有進(jìn)一步控制的空間。

根據(jù)相關(guān)指南，應(yīng)選擇可能污染菌針對性強(qiáng)、單一而非聯(lián)用、效果肯定、安全及價(jià)格相對低廉的抗菌藥物。對于外科清潔手術(shù)最適宜的預(yù)防用藥，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌敏感的一代頭孢菌素類如頭孢唑林或二代頭孢菌素類如頭孢呋辛鈉［9-10］。為加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用，通過持續(xù)的干預(yù)、考評、反饋和整改，預(yù)防性抗菌藥物的品種選擇得到改善。本次調(diào)查顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要是第二代頭孢菌素（頭孢呋辛鈉）。藥物選擇不合理由對照組的47例降低到6例，其中頭孢呋辛的使用率提高到了94.58%。雖然頭孢替安亦屬于第二代頭孢菌素，但在醫(yī)院列為“重點(diǎn)監(jiān)測藥物品種”，不宜用于預(yù)防感染，而且價(jià)格遠(yuǎn)高于頭孢呋辛。

抗菌藥物用藥的時(shí)機(jī)選擇極為重要，過早應(yīng)用對預(yù)防術(shù)后感染無益，過晚應(yīng)用亦不能達(dá)到有效抗菌濃度防止手術(shù)中沾染細(xì)菌。同時(shí)用藥療程也十分重要，術(shù)后過度延長用藥時(shí)間并不能提高預(yù)防效果，而且預(yù)防用藥時(shí)間超過48 h，會增加耐藥菌感染機(jī)會［8，10-11］。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥療程普遍較長［12］，考慮到我院實(shí)際情況，特別是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、易感染高危人群，因此在干預(yù)過程中，要求預(yù)防用藥的療程≤72 h，而后逐步縮短至48、24 h。本次結(jié)果表明，采取持續(xù)干預(yù)措施可以縮短預(yù)防用藥的療程，對于內(nèi)固定以及取內(nèi)固定手術(shù)，嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，術(shù)后可以不用抗菌藥物。隨著藥物品種的使用規(guī)范和療程的縮短，大大減少了病人的藥品費(fèi)用［13］，節(jié)約了大量的醫(yī)療資源，并降低了抗菌藥物的附加損害。

綜上所述，我院通過持續(xù)的綜合干預(yù)，骨科I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的使用更加規(guī)范，不合理用藥現(xiàn)象明顯改善，從而減少或延緩了細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，同時(shí)病人藥物的費(fèi)用也隨之顯著下降。當(dāng)然，還存在一些不足，如部分醫(yī)生抗菌藥物知識掌握不全面，片面的強(qiáng)調(diào)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或懼怕術(shù)后感染帶來的醫(yī)療事故，仍存在無指征使用抗菌藥物，藥物選擇不適宜，療程偏長等問題，需要衛(wèi)生計(jì)生部門和醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)督和管理，實(shí)施創(chuàng)新性“雙百”綜合考評機(jī)制，加強(qiáng)臨床路徑管理，發(fā)揮臨床藥師的作用，使抗菌藥物使用的管理落到實(shí)處，確保臨床抗菌藥物的使用經(jīng)濟(jì)、安全、有效。