彭燕蓁，段華，郭銀樹，成九梅，臧春逸，葉紅

子宮腺肌病是育齡期女性常見疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)增多和不孕癥，嚴重影響患者的身心健康和生活質量。全子宮切除術是根治性的傳統(tǒng)治療方式。近年來隨著發(fā)病年齡的年輕化趨勢及保留器官生理功能的現(xiàn)代婦產科醫(yī)學發(fā)展，子宮腺肌病保守性手術在臨床上得到越來越廣泛的應用[1-2]。其中，腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術已成為臨床上最常用的手術方式[3-4]。但由于子宮腺肌病灶與周圍正常子宮肌層組織無明顯界限，術中很難被徹底切除，因此導致術后有較高的復發(fā)風險[1]。目前尚缺乏有關子宮腺肌病灶切除術術后復發(fā)危險因素的長期隨訪數(shù)據(jù)。本研究對在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院（我院）婦科微創(chuàng)中心接受子宮腺肌病灶切除術的109例患者臨床資料進行前瞻性隨訪分析，旨在探討子宮腺肌病灶切除術術后復發(fā)相關臨床危險因素，為術前評估治療預后及制定個體化、精準治療方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2010年1月—2015年1月在我院婦科微創(chuàng)中心行腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術的患者109例。其中合并子宮內膜異位癥者36例，術中依據(jù)1985年美國生育醫(yī)學會提出的“修正子宮內膜異位癥分期法”對疾病進行分期；術中同時行子宮動脈阻斷患者68例；術后給予促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）的患者36例。隨訪時間為1～5年，平均（3.25±1.98）年?；颊吣挲g為 27～44歲，平均年齡（39.78±4.17）歲。術前病程 3～23個月，平均（7.11±4.32）個月。納入標準：年齡小于＜45歲；術后病理證實為子宮腺肌??；隨訪資料完整。排除標準：術前痛經(jīng)視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）評分＜4分；既往有子宮腺肌病手術治療史；合并子宮內膜病變。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術 在氣管插管全身麻醉下進行，常規(guī)置入腹腔鏡后探查盆腹腔情況，了解腺肌瘤部位、大小。先于瘤體與子宮交界處向正常子宮組織注射稀釋的縮宮素10 U。根據(jù)瘤體大小選擇切口形狀及大小，于突出漿膜面的腺肌瘤病灶邊緣作切口，用單極電鉤盡量切凈病灶，根據(jù)組織的外觀、質地綜合判斷病變組織是否切凈。鏡下判斷組織切凈的標準為創(chuàng)面組織彈性好，色澤正常，質地柔軟，血運好。切除病灶后用1號可吸收線連續(xù)或間斷縫合子宮創(chuàng)面。

1.2.2 腹腔鏡子宮動脈阻斷術 于子宮峽部宮骶韌帶上方2 cm處打開闊韌帶后葉，避開輸尿管，游離出一側子宮動脈，雙極電凝或1號薇喬線縫扎子宮動脈。同法處理對側。

1.3 療效判斷標準

1.3.1 痛經(jīng)程度判斷 采用VAS進行疼痛評分，0分代表無痛，1分代表最輕微的疼痛，10分代表最嚴重的疼痛，記錄患者術前及治療后不同時點疼痛在標尺上的位置。

1.3.2 復發(fā)判斷[5]痛經(jīng)緩解6個月以上，再次出現(xiàn)痛經(jīng)，VAS評分≥4分者。

1.4 隨訪術后1、6個月定期門診復查，6個月以后每半年隨訪1次，通過門診、電話隨訪，并填寫問卷表。問卷表內容包括月經(jīng)周期、月經(jīng)經(jīng)期、經(jīng)量、痛經(jīng)評分、盆腔B型超聲（B超）等。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。術后累積復發(fā)率采用Kaplan-Meier法計算得出。術后復發(fā)危險因素采用單因素Log-rank檢驗及多因素Cox回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后累積復發(fā)率Kaplan-Meier法顯示術后12個月累積復發(fā)率為14.9%，術后18個月累積復發(fā)率為18.0%，術后24個月累積復發(fā)率為22.7%，術后36個月累積復發(fā)率為25.7%。見圖1。

圖1 子宮腺肌病灶切除術術后累積復發(fā)率

2.2 術后累積復發(fā)率的單因素分析

2.2.1 子宮腺肌病患者臨床特征對復發(fā)率的影響 采用Log-rank檢驗，以術后復發(fā)為因變量，分別對患者年齡、產次、術前VAS評分、術前子宮體積、最大子宮腺肌瘤位置、最大子宮腺肌瘤直徑、合并子宮內膜異位癥情況（無、Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ、Ⅳ期）進行單因素分析，結果顯示不同年齡及術前子宮體積患者術后復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而其余因素對術后復發(fā)率均無顯著影響（均P＞0.05）。見表1。

2.2.2 術前藥物治療對術后復發(fā)的影響 Log-rank檢驗結果顯示，術前應用GnRHa治療組術后12個月、24個月、36個月的累積復發(fā)率分別為10.4%、21.4%和24.8%，與術前未用藥組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2.3 子宮動脈阻斷對術后復發(fā)的影響 術中同時行子宮動脈阻斷患者術后12個月、24個月、36個月的累積復發(fā)率分別為15.0%、22.8%和26.2%，未行子宮動脈阻斷患者術后復發(fā)率為分別14.3%、22.1%和22.1%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2.4 術后藥物治療對術后復發(fā)的影響 Log-rank檢驗結果顯示，術后GnRHa治療患者術后12個月、24個月、36個月的累積復發(fā)率分別為10.8%、16.8%和20.5%，較術后未用藥組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 術后復發(fā)相關危險因素的單因素分析

2.3 術后累積復發(fā)率的多因素分析術后復發(fā)危險因素Cox回歸分析結果顯示，患者的產次、術前VAS評分、最大子宮腺肌瘤直徑、最大子宮腺肌瘤位置、術前GnRHa治療、是否聯(lián)合子宮動脈阻斷、合并子宮內膜異位癥等均不是增加術后復發(fā)率的危險因素（P＞0.05）；患者年齡小、術前子宮體積增大及術后未用藥治療是術后復發(fā)率增加的危險因素（P＜0.05），見表2。年齡每增加1歲，術后復發(fā)風險就降低10%。

表2 術后累積復發(fā)率相關危險因素的Cox回歸分析

3 討論

3.1 子宮腺肌病的治療保留器官功能及微創(chuàng)治療是現(xiàn)代婦產科醫(yī)學發(fā)展的兩大趨勢。子宮腺肌病是育齡女性常見的良性疾病，目前臨床上常用的子宮腺肌病保留器官功能的治療方法包括藥物治療、手術治療、介入治療及高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療等[6-7]。藥物治療包括假絕經(jīng)及假孕療法，但由于藥物的不良反應難以長期使用，因此常用于保守性手術前后的輔助治療[8]。子宮動脈栓塞術（uterine arterial embolization，UAE）作為子宮腺肌病介入性保守治療方法之一，臨床有效率可達80.5%～91%，但其不能同時治療合并存在的盆腔子宮內膜異位癥，對卵巢功能及生殖預后也存在不利影響[9]。HIFU是近年來新興的治療良惡性腫瘤的無創(chuàng)性技術[6]，通過利用超聲波的物理學特點致使靶區(qū)腺肌病組織發(fā)生不可逆的凝固性壞死，從而達到消除病灶的目的。目前多項臨床研究已證實其安全性及有效性，但此種治療同樣存在不能同時處理盆腔子宮內膜異位癥致痛經(jīng)緩解不滿意的弊端，病灶部位、血流豐富及彌漫性的子宮腺肌病灶均可成為影響治療效果的不利因素。

隨著腹腔鏡技術的普及和器械設備的發(fā)展完善，腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術是臨床應用最為廣泛的保守性治療方法。但由于子宮腺肌病的疾病特點，術后存在復發(fā)風險，成為困擾醫(yī)生及患者的重要問題。關于腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術的術后復發(fā)率，文獻報道不一，波動于 10.2%～41.7%[3，10-11]，可能與納入的病例數(shù)、應用的統(tǒng)計方法、隨訪時間不同等因素有關。本研究結果顯示，術后1年累積復發(fā)率為14.9%，術后2年累積復發(fā)率為22.7%，術后3年累積復發(fā)率為25.7%，提示腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術有較高的術后復發(fā)率，高于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的術后復發(fā)率，分析其原因可能是子宮腺肌病灶邊界不清，手術更難以切除干凈以及術后致病因素仍然存在等。

3.2 子宮腺肌病的復發(fā)相關危險因素有關腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術術后復發(fā)危險因素的研究國內外相關報道少見。Yu等[12]研究發(fā)現(xiàn)患者術前血清CA125水平、合并子宮內膜異位癥、術后未使用GnRHa治療是術后復發(fā)的危險因素，而年齡、孕次、體質量指數(shù)、剖宮產史、術前子宮體積、合并子宮肌瘤對術后復發(fā)無顯著影響。本研究結果與之不同的是，年齡、術前子宮體積是子宮腺肌病灶切除術后復發(fā)的獨立危險因素，而術前VAS評分、術前GnRHa治療、子宮動脈阻斷、子宮腺肌瘤位置及合并子宮內膜異位癥對術后復發(fā)率無明顯影響。

子宮腺肌病是雌激素依賴性疾病，雌激素水平隨年齡增加明顯降低，子宮腺肌病發(fā)生率也下降，由此可解釋本研究中年齡對于子宮腺肌病術后復發(fā)的影響。但近年來子宮腺肌病分子病因機制研究發(fā)現(xiàn)子宮局部雌激素的異常升高才是疾病發(fā)生的始動因素，而與機體血液中的雌激素水平無明顯關系[13]。Yu等[12]的研究也顯示年齡不影響術后復發(fā)。因此，年齡對術后復發(fā)的確切影響還需要進一步的大樣本研究。

術前子宮體積常與疾病的嚴重程度呈正相關。子宮體積越大提示子宮腺肌病的程度及范圍越大，手術徹底切除的可能性進一步降低，由此導致術后復發(fā)率增高。因此，術前子宮腺肌病程度越重，術后復發(fā)率可能越高。

GnRHa是臨床常用的治療子宮腺肌病的藥物，其作用于下丘腦-垂體-性腺軸，通過競爭與垂體GnRH受體結合，抑制垂體分泌促性腺激素，導致體內持續(xù)低雌激素狀態(tài)，從而使子宮腺肌病灶萎縮甚至消失。由于長期使用會導致低雌激素的相關不良反應，常作為術前術后的輔助用藥。多項研究均顯示，術后應用GnRHa能夠減少復發(fā)率，延長復發(fā)時間[12，14]，與本研究結果一致。因此，應重視子宮腺肌病患者的術后長期管理及合理應用GnRHa治療。

綜上所述，患者年齡小、術前子宮體積大是腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術術后復發(fā)的危險因素，術后給予GnRHa可以有效降低術后復發(fā)率，對于年輕、病變重的患者應重視術后輔助藥物治療，加強隨訪。