王元元,陰正坤,邱愛萍,王 鵬

(保定市第二醫(yī)院泌尿外科,河北保定 071051)

腎盂癌屬上尿路上皮細胞癌,臨床發(fā)病率較低,但腎盂癌具有腫瘤分化程度差、惡性程度高及腫瘤分期高的特點,5年遠期生存率低[1]。因而腎盂癌的鑒別診斷對指導臨床和改善預后具有重要意義。脫落細胞學檢查(exfoliative cytology,EC)是腎盂癌傳統(tǒng)的篩查方法,但近年來資料顯示其敏感度較低[2],膀胱腫瘤抗原(bladder tumor antigen,BTA)是由腫瘤細胞釋放的補體因子H相關(guān)蛋白,BTA腫瘤生物學指標檢測是輔助診斷腎盂癌的重要工具。熒光原位雜交技術(shù)(fluorescence in situ hybridization,FISH)是通過DNA序列定位,利用熒光基團識別腫瘤細胞[3],從而進行腫瘤診斷的方法,已在宮頸癌、膀胱癌等癌癥中得到應用[4-5]。但單一腫瘤抗原標記物檢測難以獲得滿意的準確性,本研究對比單一和聯(lián)合檢測對腎盂癌診斷的價值,為臨床篩查腎盂癌提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2014年4月至2017年10月保定市第二醫(yī)院120例疑似腎盂癌患者作為研究對象,納入標準：①均有腎盂癌疑似癥狀(判斷標準:有血尿、腰部疼痛、腰部腫塊及食欲減退等疑似癥狀；泌尿系增強計算機斷層掃描(computerized tomography,CT)或超聲造影提示腎盂占位性病變;疑似癥狀或影像學證據(jù)符合任意1項即認為疑似腎盂癌);②接受EC、FISH、BTA及腎盂癌組織病理活檢;③病歷資料完整。排除標準：①合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者;②病歷資料缺失者。納入的120例患者中男68例,女52例；年齡(51.18±9.63)歲,體重指數(shù)(20.34±2.69)。

1.2 檢測方法EC：收集患者晨尿200 mL送檢,離心后采用蘇木素伊紅染色,在光鏡下尋找腫瘤細胞,根據(jù)巴氏細胞分級法評估腫瘤細胞的性質(zhì),以發(fā)現(xiàn)Ⅲ～Ⅴ級細胞為結(jié)果陽性[6]。FISH：在37 ℃條件下,將離心處理后的尿液標本用氯化鉀溶液進行低滲處理,再加入5 mL甲醇和冰乙酸混合固定液,混勻后離心,去上清液,在室溫下用pH7.0 SSC溶液進行漂洗,再用70%乙醇對玻片進行脫水。將CSP3/CSP7和GLPp16/CSP17探針混合物加入不同玻片雜交區(qū)域,封邊后進行雜交處理,雜交條件：42 ℃,時間16 h。完成后移除蓋玻片,依次將玻片置于0.3%NP-10/0.4×SSC溶液和0.1%NP-10/0.4×SSC溶液中,振蕩3 s后漂洗。干燥后將15 μL DAPI復染劑加于雜交區(qū)域,蓋上蓋玻片,避光保存20 min后觀察。以FISH基因探針雜交的細胞中的熒光信號進行計數(shù),對于同時出現(xiàn)2個及以上點位異常為結(jié)果陽性[7]。BTA：取清晨尿液標本,離心后取上清液,采用雙抗體夾心法檢測BTA水平,試劑盒由通蔚試劑(上海)有限公司提供,操作按說明書進行。以出現(xiàn)抗原體復合物為結(jié)果陽性[8]。

1.3 結(jié)果判定記錄病理檢測結(jié)果,以病理活檢結(jié)果為金標準,比較EC、FISH及BTA 3種檢查結(jié)果單一及聯(lián)合診斷的準確度、特異度、靈敏度、陽性預測值及陰性預測值,陽性結(jié)果采用平行多項實驗聯(lián)合診斷方法,即任1項試驗陽性即可判定結(jié)果陽性,陰性結(jié)果采用序列多項試驗聯(lián)合診斷法,即3項結(jié)果均為陰性才判定結(jié)果為陰性[9]。采用受試者工作曲線(receiver operating characteristic,ROC)分析其診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學方法選取SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料以%表示,組間比較行χ2檢驗,診斷價值采用ROC分析,以AUC0.75為診斷價值高,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢測結(jié)果與病理結(jié)果比較病理檢查結(jié)果顯示120例疑似腎盂癌患者中98例確診,另12例為腎結(jié)核,10例為泌尿系感染。具體結(jié)果見表1。

表1 不同檢查結(jié)果與病理結(jié)果比較[例(%)]

EC：脫落細胞學檢查；BTA：膀胱腫瘤抗原；FISH：熒光原位雜交技術(shù)。

2.2 不同診斷方法的價值比較EC+FISH+BTA診斷腎盂癌的靈敏度顯著高于單一及EC+FISH和EC+BTA聯(lián)合診斷方法,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。EC+FISH+BTA診斷腎盂癌的準確度顯著高于其他單一和聯(lián)合診斷方法,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。陰性預測值高于單一檢測,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

表2 不同診斷方法的價值比較(%)

EC：脫落細胞學檢查；BTA：膀胱腫瘤抗原；FISH：熒光原位雜交技術(shù)；與EC+FISH+BTA比較,*P<0.05。

2.3 聯(lián)合檢測診斷價值比較以病理檢查結(jié)果為金標準,并作為狀態(tài)變量,以EC、FISH及BTA單一檢測,EC+FISH、EC+BTA、FISH+BTA及EC+FISH+BTA 4種聯(lián)合檢測結(jié)果作為檢驗變量,繪制ROC曲線,分析單一檢測和4種聯(lián)合檢測方法的價值,結(jié)果顯示EC+FISH+BTA聯(lián)合檢測的AUC為0.876(P<0.05,圖1、表3、表4)。

圖1 單一或聯(lián)合檢測方法診斷腎盂癌的ROC分析

A:單一方法；B：聯(lián)合檢測。

表3 單一檢測診斷腎盂癌的ROC分析

EC：脫落細胞學檢查；BTA：膀胱腫瘤抗原；FISH：熒光原位雜交技術(shù)。

表4 不同聯(lián)合檢查方法診斷腎盂癌的ROC分析

聯(lián)合診 斷方法AUCβP95%CI EC+FISH0.7390.0630.0000.616～0.862 EC+BTA0.7870.0540.0000.681～0.893 FISH+BTA0.7210.0610.0010.601～0.841 EC+FISH+ BTA0.8760.0460.0000.785～0.966

EC：脫落細胞學檢查；BTA：膀胱腫瘤抗原；FISH：熒光原位雜交技術(shù)。

3 討 論

腎盂癌惡性程度高,多沿腎盂腎盞壁呈浸潤性生長,造成腎盂組織與腎實質(zhì)界限不清,常規(guī)影像學篩查檢出率低[10-11]。EC是臨床常用的無創(chuàng)檢測方式,但對于早期腎盂癌,因腫瘤細胞浸潤組織淺,難以在尿液中難以找到陽性脫落細胞,因而雖然EC特異度較高,但其敏感性較低,楊濤等[12]發(fā)現(xiàn)EC檢測上尿路上皮腫瘤的敏感性僅28.6%,本研究結(jié)果靈敏度為36.73%,與上述結(jié)果相近。另外,尋找尿脫落細胞對病理檢測人員專業(yè)素質(zhì)要求高,且檢測周期較長[13],因而限制了其臨床應用。

腎盂癌發(fā)生發(fā)展與染色體的不穩(wěn)定性關(guān)系密切,尤其是3號、7號及17號染色體的非整倍性擴增將顯著增加上尿路上皮癌風險[14],FISH將細胞遺傳學和分子遺傳學相結(jié)合,可以顯示染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的異常,FISH利用熒光標記進行探測,根據(jù)堿基互補原則,在顯微鏡下檢測信號強度以評估檢查結(jié)果,探針檢測尤其能顯示3、7、17號染色體,這為FISH從基因遺傳學水平篩查腎盂癌提供了理論基礎(chǔ),邱曉拂等[15]對比FISH與EC的敏感性,發(fā)現(xiàn)FISH敏感性高于EC檢查方法。但因部分腎盂癌患者有尿路細菌增殖,且局部組織自身存在自發(fā)熒光現(xiàn)象[16],這可能干擾腫瘤特異性熒光信號,造成一定的假陽性率,影響診斷的準確性,胡桂明等[17]還認為局部腎組織細胞壁的結(jié)構(gòu)還會降低雜交信號強度,部分熒光染料激發(fā)后隨即熄滅,從而降低假陽性率。本研究也顯示FISH敏感度較EC有所提高,但差異仍無顯著性差異,可能與此有關(guān)。

BTA是腎盂癌腫瘤細胞增殖過程中產(chǎn)生的蛋白水解酶,可降解細胞基底膜成分,并分解糖蛋白和膠原片,促進腫瘤生長轉(zhuǎn)移,一般情況下BTA在正常人群不表達或低表達,因而BTA有助于早期篩查鑒別腎盂癌,BTA已被美國食品藥品管理局批準作為腫瘤標記物用于尿路上皮細胞癌的早期診斷[18],有學者還指出BTA在不同腎盂癌分期患者中表達也具有顯著差異[19],提示BTA可能有助于判斷腫瘤進展狀態(tài),但對于合并有泌尿系結(jié)石、泌尿系感染及前列腺增生的患者,也可能造成BTA陽性結(jié)果,影響診斷準確性。

為進一步評估3種檢測方法的應用價值,本研究對比不同聯(lián)合檢測方法在診斷腎盂癌中的準確性,結(jié)果顯示EC、FISH及BTA任何一種單一檢測項目均不能獲得滿意的診斷效果,但3種方法聯(lián)合檢測的準確性顯著高于其他檢測方法,提示聯(lián)合檢測有助于提高診斷檢出率。EC、FISH及BTA 3種方法各有特點,FISH利用熒光信號檢測逐次尋找腎盂癌腫瘤細胞[20],彌補了EC敏感度不足的缺點。另外,BTA可定量判斷腎盂癌及生長情況[21],對于部分因FISH效果較差的患者,進行BTA檢測有助于防止漏診,提高診斷的準確性。因而,為提高腎盂癌早期檢出率,目前臨床多采取聯(lián)合檢測的方法進行篩查,本研結(jié)果顯示3項聯(lián)合檢測的AUC為0.876,準確度和靈敏度分別達93.33%和92.86%,均高于單一和2項聯(lián)合檢測結(jié)果,提示3種檢查方法聯(lián)合檢測可獲得滿意的靈敏度和準確度。但本研究樣本量小,且為回顧性分析,可能對結(jié)果產(chǎn)生偏移,因而EC、FISH及BTA 3種聯(lián)合檢測方法的價值仍有待今后前瞻性研究驗證。

綜上,聯(lián)合EC、FISH及BTA 3項檢查方法有助于鑒別診斷腎盂癌,提高腎盂癌診斷準確性。