徐連杰，張霞輝，普天強，羅樹華，羅 凌，黃麗君，施 靜

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院， 云南 昆明 650021；3.宣威市中醫(yī)醫(yī)院，云南 宣威 655400；4.盤龍區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650200）

中風(fēng)后吞咽障礙屬于中醫(yī)學(xué)“喑痱”“喉痹”等范疇，為祖國醫(yī)學(xué)的疑難病癥之一。中風(fēng)后吞咽障礙作為中風(fēng)病較為常見的并發(fā)癥之一，臨床上具有較高的發(fā)生率[1-2]，目前對中風(fēng)后吞咽障礙的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效療法，認為吞咽康復(fù)訓(xùn)練可改善吞咽功能障礙[3-4]，但仍缺乏高質(zhì)量研究證實?，F(xiàn)代研究指出，針刺可明顯改善患者舌咽部局部功能[5]，且針刺治療具有安全，有效，并發(fā)癥少等優(yōu)點[6]。醒腦開竅針刺法為石學(xué)敏院士根據(jù)中風(fēng)病“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”的病機學(xué)說創(chuàng)立的特色針刺療法，廣泛用于中風(fēng)病的治療，近年來醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)后吞咽障礙的報道日益增多，且取得了一定臨床療效。因此本研究利用循證醫(yī)學(xué)的基本原理，對相關(guān)文獻進行Meta分析，為醒腦開竅針刺法應(yīng)用于中風(fēng)后吞咽障礙提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 ①數(shù)據(jù)庫：計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫；②年限：建庫以來至2018年12月發(fā)表的關(guān)于醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床隨機對照試驗（RCT）；③檢索策略：采用主題詞、關(guān)鍵詞及篇名檢索，檢索詞為（中風(fēng)or腦出血or腦梗死or腦梗塞or腦淤血or腦栓塞）and（吞咽障礙or吞咽困難or吞咽不能or咽下障礙or噎膈）and醒腦開竅。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗（RCT）或僅提及隨機字樣的臨床對照試驗，無論是否采用盲法；②研究對象：符合現(xiàn)行公認的關(guān)于中風(fēng)病的中/西醫(yī)診斷標準并伴有吞咽障礙的患者；③干預(yù)措施：試驗組采用醒腦開竅針法治療或者醒腦開竅針法聯(lián)合其他療法，對照組采用非醒腦開竅針法，可為采康復(fù)訓(xùn)練、內(nèi)科常規(guī)治療等任意一種或多種（當(dāng)試驗組采用醒腦開竅針法聯(lián)合其他療法時，對照組治療措施應(yīng)與試驗組聯(lián)合的其他療法一致）；④結(jié)局指標：臨床總有效率、治愈率、洼田飲水試驗（WST）、藤島一郎吞咽評分（FIRS）、標準吞咽功能評分（SSA）。

1.2.2 文獻排除標準 ①重復(fù)發(fā)表及內(nèi)容重復(fù)的文獻；②動物實驗、臨床病例報告、專家經(jīng)驗類以及綜述類文獻；③原始設(shè)計不嚴謹，有明顯漏洞的文獻；④試驗數(shù)據(jù)不完整、有誤且無法與作者取得聯(lián)系的文獻；⑤診斷標準及療效判定標準不準確的文獻。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 將檢索到的文獻題錄導(dǎo)入NoteExpress2.0軟件進行查找重復(fù)文獻，按照PRISMA流程圖，由2位評價員根據(jù)納入標準和排除標準獨立篩選文獻，并交叉核對，若產(chǎn)生分歧的由第3位評價員判斷或討論解決。采用Excel 2013軟件預(yù)先設(shè)計好的表格提取相關(guān)資料，內(nèi)容主要包括：研究的基本資料；研究設(shè)計的類型、干預(yù)措施、結(jié)局指標、文獻方法學(xué)信息等。

1.4 文獻偏倚風(fēng)險和質(zhì)量評價 按照Cochrane Handbook 5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險評估工具[7]，包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、實施和參與者雙盲、結(jié)局評估盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)完整性、選擇性報道、其他偏倚，針對以上7個方面評價納入的研究偏倚風(fēng)險，方法使用正確的評為“低風(fēng)險”（Low risk），僅提及但未具體描述的評為“風(fēng)險未知”（Unclear risk），未提及或方法使用不恰當(dāng)?shù)脑u為“高風(fēng)險”（High risk）。應(yīng)用Review manager 5.3軟件繪制偏倚風(fēng)險圖。文獻質(zhì)量評價根據(jù)改良Jadad評分標準，包括隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法、退出與失訪等方面進行質(zhì)量評價。由2位評價員獨立評分，若意見不一致，由第3方協(xié)助或討論解決。Jadad量表滿分為7分，1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計方法 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）表示，計量資料以均差（MeanDifference，MD）表示，計算其 95%的可信區(qū)間（confidence intervals，CI）。采用 χ2檢驗分析各研究間的異質(zhì)性，應(yīng)用I2評估異質(zhì)性的大小，若P≥0.1或（和）I2≤50%時，可認為各結(jié)果間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機效應(yīng)模型并做亞組分析或敏感性分析。檢驗水準為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用森林圖分析試驗的有效性、可靠性，發(fā)表性偏倚采用漏斗圖顯示。證據(jù)分級采用GRADEproGDT系統(tǒng)工具。

2 結(jié)果分析

2.1 文獻檢索和篩選結(jié)果 按照檢索策略，初步檢索文獻 302 篇，其中 CNKI（n=67）篇；WANFANG（n=89）篇；CBM（n=75）篇，VIP（n=71）篇，剔除重復(fù)檢出文獻104篇，通過閱讀文題及摘要剔除無關(guān)文獻61篇，初步納入文獻43篇.進一步詳細閱讀全文，根據(jù)納入標準提取資料，最終納入符合標準的文獻 22篇，文獻篩選流程見圖1。

圖1 PRISMA文獻篩選流程圖及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的基本特征 納入的22項研究共涉及1 998例患者，其中治療組1 011例，對照組987例。治療組干預(yù)措施：4項[19，26-28]僅使用醒腦開竅針刺法，3 項[11，12，15]醒腦開竅+吞咽功能訓(xùn)練，8項[8-10，13，17，23，25，29]醒腦開竅+常規(guī)治療（藥物）；對照組治療措施：3 項[8，17，21]以常規(guī)治療為對照，3 項[19，27，28]以普通針刺為對照，3 項[15，20，29]以普通針刺+其它療法為對照，2 項[8，26]以康復(fù)訓(xùn)練為對照，4 項[9，13，23，25]以康復(fù)訓(xùn)練+常規(guī)治療為對照。所有文獻[8-29]均采用了總有效率，其中有 17 項[9-16，18，22-29]采用了洼田飲水試驗作為總有效率的評價指標，結(jié)果詳見表 1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險和質(zhì)量評價 納入研究偏倚風(fēng)險評估：①隨機序列的產(chǎn)生方法：10項研究[9-11，13，15，18，20，22，25，27]采 用 隨機 數(shù) 字 表法 ，評為“低風(fēng)險”；1項研究[23]利用計算機隨機，評為“低風(fēng)險”；1項研究[14]按就診順序隨機，評為“高風(fēng)險”，其余研究僅提及隨機，評為“風(fēng)險未知”；②分配隱藏：均未提及，如采用中央隨機，編號、密封、不透光的信封等，評為“風(fēng)險未知”；③受試者與研究者施盲：均未提及，評定為“風(fēng)險未知”；④結(jié)局評價施盲：均為提及，評為“風(fēng)險未知”；⑤結(jié)局數(shù)據(jù)完整性：所有研究數(shù)據(jù)均完整，評為“低風(fēng)險”。⑥選擇性發(fā)表：未發(fā)現(xiàn)選擇性發(fā)表.但不能夠完全判斷是否存在選擇性研究，故評為“風(fēng)險未知”。⑦其他偏倚：主要考慮基線資料的一致性，納入22項研究基線資料均具有可比性，評為“低風(fēng)險”。經(jīng)評價，1項[23]研究改良Jadad評分為4分，屬于高質(zhì)量研究，其余均為低質(zhì)量研究，大多數(shù)納入文獻的質(zhì)量不高，結(jié)果詳見表 2和圖2和圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險圖：納入文獻偏倚風(fēng)險評估百分比

圖3 偏倚風(fēng)險圖：納入文獻每項偏倚風(fēng)險評估

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 所納入的22項研究，均報告了總有效率。異質(zhì)性檢驗結(jié)果示，納入的研究具有同質(zhì)性（P=0.75，P＞0.10，I2=0%，I2＜50%），將其效應(yīng)量合并，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：OR=4.61，95%CI[3.51，6.04]，經(jīng) Z 檢驗（Z=11.04，P＜0.000 01），2組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，95%CI顯示，Meta分析森林圖中菱形位于垂直線（無效線）右側(cè)，表明醒腦開竅組有效且其總有效率優(yōu)于對照組。結(jié)果見圖4。

圖4 醒腦開竅針法治療中風(fēng)后吞咽障礙總有效率的森林圖

2.4.2 痊愈率 所納入的22項研究中，有12項報告了痊愈率。異質(zhì)性檢驗結(jié)果示，納入的研究具有同質(zhì)性（P=0.40，P＞0.10，I2=5%，I2＜50%），將其效應(yīng)量合并，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：OR=3.83，95%CI[2.77，5.29]，經(jīng) Z 檢驗（Z=8.15，P＜0.000 01），2組痊愈率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，95%CI顯示，Meta分析森林圖中菱形位于垂直線（無效線）右側(cè)，表明治療組有效且其痊愈率優(yōu)于對照組。結(jié)果見圖5。

圖5 醒腦開竅針法治療中風(fēng)后吞咽障礙痊愈率的森林圖

2.4.3 洼田飲水試驗（WST） 所納入的22項研究中，有9項研究比較了兩組洼田飲水試驗，醒腦開竅組424例，對照組408例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果示，納入的研究具有同質(zhì)性（P=0.11，P＞0.10，I2=39%，I2＜50%），將其效應(yīng)量合并，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：MD=-0.67，95%CI[-0.74，-0.60]，經(jīng) Z 檢驗（Z=18.52，P＜0.000 01），2 組 WST 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，95%CI顯示，Meta分析森林圖中菱形位于垂直線（無效線）左側(cè)，表明醒腦開竅組在改善吞咽障礙程度洼田飲水試驗評分方面優(yōu)于對照組。結(jié)果見圖6。

圖6 醒腦開竅針法治療中風(fēng)后吞咽障礙洼田飲水試驗的森林圖

2.4.4 藤島一郎吞咽療效評價（FIRS） 所納入的22項研究中，3項研究比較了2組藤島一郎吞咽療效評價，醒腦開竅組102例，對照組102例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果示，納入的研究具有同質(zhì)性（P=0.31，P＞0.10，I2=14%，I2＜50%），將其效應(yīng)量合并，采用固定效應(yīng)模型進行 Meta分析。結(jié)果顯示：MD=-0.44，95%CI[0.18，0.70]，經(jīng) Z 檢驗（Z=3.35，P=0.000 8），2 組藤島一郎吞咽療效評價比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，95%CI顯示，Meta分析森林圖中菱形位于垂直線（無效線）右側(cè)，表明醒腦開竅組在改善吞咽障礙程度升高藤島一郎吞咽療效評價方面優(yōu)于對照組。結(jié)果見圖7。

圖7 醒腦開竅針法治療中風(fēng)后吞咽障礙藤島一郎吞咽療效評價的森林圖

2.4.5 標準吞咽功能評分（SSA） 所納入的22項研究中，有4項研究比較了2組標準吞咽功能評估評分，醒腦開竅組198例，對照組196例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果示，納入的研究具有同質(zhì)性（P=0.34，P＞0.10，I2=10%，I2＜50%），將其效應(yīng)量合并，采用固定效應(yīng)模型進行 Meta分析。結(jié)果顯示：MD=-3.49，95%CI[-4.20，-2.78]，經(jīng) Z 檢驗（Z=9.61，P＜0.000 01），2 組SSA比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，95%CI顯示，Meta分析森林圖中菱形位于垂直線（無效線）左側(cè)，表明醒腦開竅組在改善吞咽障礙程度SSA方面優(yōu)于對照組。結(jié)果見圖8。

圖8 醒腦開竅針法治療中風(fēng)后吞咽障礙標準吞咽功能評分（SSA）的森林圖

2.5 發(fā)表性偏倚分析 用漏斗圖表示，Y軸用標準誤（OR對數(shù)）表示，X軸以O(shè)R表示，繪制漏斗圖，通過對總有效率進行發(fā)表偏倚性分析，通過目測漏斗圖，倒漏斗圖形顯示對稱性不好，提示具有一定的發(fā)表偏倚，通過對痊愈率進行發(fā)表偏倚性分析散點分布基本對稱，提示存在發(fā)表性偏倚可能性，詳見圖 9、圖 10。

2.6 結(jié)局指標的GRADE分級 GRADE為系統(tǒng)評價提供了強有力的證據(jù)，本研究根據(jù)GRADE系統(tǒng)對各結(jié)局指標進行質(zhì)量評級，可知，由于存在分配隱藏不充分，缺少盲法，醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)后吞咽障礙在總有效率、痊愈率、WST、FIRS、SSA方面均評為“低級”。見表3。

圖9 醒腦開竅針法治療中風(fēng)后吞咽障礙標準吞總有效率的漏斗圖

圖10 醒腦開竅針法治療中風(fēng)后吞咽障礙標準吞痊愈率的漏斗圖

表3 醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)后吞咽障礙GRADE的證據(jù)概要表

3 討論

中風(fēng)后吞咽障礙是中風(fēng)患者康復(fù)過程中的重要問題，盡管部分患者吞咽困難可在卒中后1個月內(nèi)恢復(fù)，但是卒中早期的吞咽障礙將明顯增加患者誤吸及肺炎的風(fēng)險，減少經(jīng)口進食的量，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良，增加卒中患者的死亡率和不良預(yù)后[30]。臨床證明針灸治療方法對改善中風(fēng)舌謇口、咽喉不利具有較好的療效。國醫(yī)大師石學(xué)敏院士創(chuàng)立的醒腦開竅針法，選取以開竅啟閉，改善元神之府—大腦的生理功能為主的陰經(jīng)腧穴，以內(nèi)關(guān)、人中為主穴，輔以極泉、尺澤、委中疏通經(jīng)絡(luò)。風(fēng)池為手足少陽經(jīng)與陽維脈交會穴，可條達陽經(jīng)之氣；翳風(fēng)為手少陽三焦經(jīng)穴，可祛風(fēng)通絡(luò)，化痰散結(jié)；完骨穴為足少陽膽經(jīng)之穴，能祛風(fēng)通絡(luò)，疏風(fēng)清熱。3穴共奏養(yǎng)腦髓、通腦竅、利機關(guān)之效。有研究[31]發(fā)現(xiàn)針刺風(fēng)池、完骨等穴位還具有改善腦部供血供氧的作用，有助于建立側(cè)支循環(huán)，從而有利于雙側(cè)皮質(zhì)延髓損害的恢復(fù)。配以規(guī)范的針刺操作手法，使針刺療法更具有規(guī)范性、可重復(fù)性、可操作性。

近年來，臨床上運用醒腦開竅針法治療中風(fēng)后吞咽障礙取得良好效果，但缺乏循證證據(jù)支持，故本研究采用 Meta分析的方法從總有效率、治愈率、洼田飲水試驗、藤島一郎吞咽療效評價、標準吞咽功能評分方面評價醒腦開竅針法治療中風(fēng)后吞咽障礙治療作用，結(jié)果表明醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)后吞咽障礙具有良好的療效，由于本次納入的文獻質(zhì)量偏低，設(shè)計方法存在一定的缺陷，故具有一定的發(fā)表偏倚；另外，GRADE分級得出的結(jié)果均為低級，使研究不能得出確切的結(jié)論。

本研究尚存在以下不足：①本次研究納入的文獻質(zhì)量偏低，均未采用盲法，多數(shù)文獻隨機方法描述不準確，可能會出現(xiàn)一定的偏倚；②樣本含量偏小，均未對樣本進行估算；③均未提及退出與失訪病例報告，有導(dǎo)致失訪偏倚的風(fēng)險；④納入研究均未提及隨訪問題，對遠期療效以及是否復(fù)發(fā)情況未知；⑤多數(shù)文獻缺乏較為客觀的評價指標，9篇對洼田飲水試驗評分進行了比較，3篇對藤島一郎吞咽療效評價進行了比較，4篇對標準吞咽功能評分進行了比較，僅1篇對VFSS評分進行了比較，試驗結(jié)果評價的異質(zhì)性可能會對分析結(jié)果產(chǎn)生偏倚；⑥從漏斗圖分析顯示，漏斗圖對稱性不好，提示具有一定的發(fā)表偏倚；⑦由于條件的限制，本研究未檢索其他語種的文獻，可能存在選擇偏倚。

與以往類似研究[32]相比，本研究的優(yōu)點：①對所有納入Meta分析的結(jié)局指進行了GRADE證據(jù)質(zhì)量分級評定，對臨床具有更強的指導(dǎo)意義；②本研究不僅比較了總有效率，還對痊愈率作出了比較；③對WST、FIRS、SSA評分作了較詳細比較。

綜上，本研究對醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床證據(jù)進行了更新和進一步完善，表明醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)后吞咽障礙具有良好的療效且優(yōu)于單一針刺或西藥以及康復(fù)訓(xùn)練，但GRADE證據(jù)結(jié)果均為低級，納入文獻數(shù)量有限、質(zhì)量偏低，故仍需更多高質(zhì)量的多中心、大規(guī)模、隨機盲法RCT試驗來驗證醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效。