李新 申存周 李亮 冼文彪

延髓側(cè)枝循環(huán)良好，延髓梗死發(fā)病率不高，其梗死部位以延髓背外側(cè)多見(jiàn)，腹內(nèi)側(cè)梗死較為少見(jiàn)，而雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死 （bilateral medial medullary infarction，BMMI）則更是極為罕見(jiàn)的腦血管病[1]。腦梗死通常表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)減退等局灶性神經(jīng)功能障礙，而B(niǎo)MMI卻表現(xiàn)為雙側(cè)肢體癥狀，臨床表現(xiàn)多樣化，早期甚至可能錐體束受損體征不典型，極易誤診為其他疾病。本研究回顧性分析13例BMMI患者的臨床及影像學(xué)資料,對(duì)該疾病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)和預(yù)后進(jìn)行研究，以進(jìn)一步提高對(duì)該疾病的診治水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象患者入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合“2018年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南”急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②顱腦MRI彌散加權(quán)成像（diffusion weigh imaging，DWI）提示梗死病灶位于雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)，且為本次發(fā)病癥狀及體征相符的責(zé)任病灶（DWI表現(xiàn)為高信號(hào)）；③具備完善的血管評(píng)估,行顱腦血管MRA檢查，評(píng)估病變血管的部位、狹窄的程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①DWI成像時(shí)間超過(guò)發(fā)病2周；②顱腦MRI檢查時(shí)頭部活動(dòng)明顯，或掃描部位存在金屬偽影干擾，影響圖像清晰度。本研究收集從2008年7月至2017年6月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科治療的近10年腦干梗死住院患者共993例，共納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)BMMI患者13例，其中2例在神經(jīng)ICU住院，10例在神經(jīng)內(nèi)科住院，1例急診留觀室治療。男7例，女6例，年齡45～79 歲，平均（59±12）歲。既往有高血壓病 9 例，2型糖尿病4例，高脂血癥6例，房顫2例，既往有腦梗死病史2例，有長(zhǎng)期吸煙4例，喝酒1例，喉癌手術(shù)病史1例。在疾病初期，2例誤診為吉蘭-巴雷綜合征，1例誤診為腦干腦炎或上升型脊髓炎。

1.2 方法對(duì)13例BMMI進(jìn)行回顧性分析，包括危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、臨床評(píng)估依據(jù)（NIHSS評(píng)分以及2周內(nèi)的頭顱磁共振影像資料，包括T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、DWI和MRA成像）。所有頭顱MRI圖像由1位神經(jīng)內(nèi)科及1位放射科主治以上醫(yī)師獨(dú)立盲法讀片。治療根據(jù)中國(guó)腦血管病防治指南規(guī)范進(jìn)行藥物治療[2]，呼吸衰竭者予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。出院隨訪3個(gè)月應(yīng)用改良Rankin量表（mRS）評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)：①運(yùn)動(dòng)障礙8例，起病為雙側(cè)肢體乏力，其中5例發(fā)病表現(xiàn)為四肢癱，5例由單癱逐漸進(jìn)展為偏癱、四肢癱。所有患者病程呈進(jìn)展性，癥狀達(dá)峰時(shí)間為起病后第3～6天；②頭暈，2例天旋地轉(zhuǎn)感，8例非天旋地轉(zhuǎn)感；③感覺(jué)異常，7例患肢麻木，1例后枕部麻木；④構(gòu)音障礙8例；⑤吞咽障礙3例；⑥意識(shí)障礙，4例出現(xiàn)嗜睡，無(wú)昏迷患者；⑦呼吸困難3例，3例氣促，其中1例因2型呼吸衰竭行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；⑧自主神經(jīng)功能障礙，小便潴留3例，便秘2例，出汗增多2例，胸悶、心悸 1例；⑨四肢痛性痙攣1例；⑩視物重影3例。

陽(yáng)性體征：①意識(shí)變化，4例嗜睡；②眼球水平及垂直震顫3例；③舌肌癱瘓8例；④肌張力增高6例，肌張力降低2例；⑤0級(jí)肌力3例，1～2級(jí)肌力2例，3～4級(jí)肌力8例；⑥巴氏征陽(yáng)性12例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)13例患者頭顱磁共振平掃檢查顯示雙側(cè)延髓腹內(nèi)側(cè)梗死病灶DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈稍低信號(hào)。DWI顯示：①延髓上部梗死7例（圖1），6例呈特征性“心型”信號(hào)改變（其中4例呈完整“心型”信號(hào)改變，2例不完整“心型”信號(hào)改變），1例形態(tài)無(wú)特異性改變。②延髓中部梗死7例，6例呈特征性“Y”字型信號(hào)改變（其中3例呈完整“Y”字型信號(hào)改變，3例不完整“Y”字型信號(hào)改變），1例形態(tài)無(wú)特異性改變。③延髓下部梗死4例，形態(tài)無(wú)特異性改變。DWI難于鑒別延髓梗死形態(tài)改變時(shí)，T1WI和T2WI可進(jìn)一步協(xié)助區(qū)分“心型”和“Y”字型的梗死形態(tài) （圖2，3）。13例患者中，4例患者DWI同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)部位的延髓梗死，其中1例疊加出現(xiàn)延髓中部“Y”字型+延髓下部梗死，2例患者疊加出現(xiàn)延髓上部 “心型”+延髓中部“Y”字型（圖4）梗死，1例患者疊加出現(xiàn)延髓上部 “心型”+延髓中部“Y”字型+延髓下部梗死。MRA顯像提示一側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄/閉塞10例（其中3例T2WI存在椎動(dòng)脈管腔內(nèi)高信號(hào)血栓影），3例患者未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈明顯狹窄。

圖1 雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死DWI成像形態(tài)特征。延髓上部梗死（A-F）呈“心型”信號(hào)改變，4例呈完整“心型”信號(hào)改變（A-D），2例不完整“心型”信號(hào)改變（E-F）；延髓中部梗死（G-L）呈“Y”字型信號(hào)改變，3例呈完整“Y”字型信號(hào)改變（G-I），3例不完整“Y”字型信號(hào)改變（JL）；延髓下部梗死形態(tài)無(wú)特異性（M-O）

2.3 預(yù)后13例患者出院NIHSS評(píng)分1～4分 （輕度卒中）3 人，5～15 分 （中度卒中）4 人，16～20 分（中-重度卒中）4人，21～42分（重度卒中）2人。經(jīng)積極治療后多遺留肢體癱瘓，生活自理能力受到中重度影響，與累及錐體束有關(guān)。經(jīng)治療后12例好轉(zhuǎn)出院或轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院，1例出現(xiàn)呼吸衰竭及肺部感染，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，病情無(wú)好轉(zhuǎn)要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。隨訪3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行mRS評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能3分（中度殘疾）3例，4分（中重度殘疾）6例，5分（重度殘疾）4例，中重度以上殘疾的患者共10例?！靶男汀焙汀癥”字型患者在入院和出院NIHSS評(píng)分、3個(gè)月隨訪 mRS評(píng)分無(wú)顯著差異，“心型”+“Y”字型的3例患者NIHSS評(píng)分（分別為 20，22，25）最為嚴(yán)重，并出現(xiàn)呼吸功能受累?；颊吲R床嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)分詳見(jiàn)表1。

3 討論

延髓內(nèi)側(cè)梗死約占腦梗死的1%左右，BMMI則更為罕見(jiàn),約占延髓內(nèi)側(cè)梗死的14%[1，3]。由于其發(fā)病率低，且延髓梗死患者多為急重癥患者，部分患者病情危重需呼吸機(jī)輔助呼吸而沒(méi)有條件行頭顱MRI而漏診。BMMI國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中多為個(gè)案報(bào)道[1,4,5]，本研究收集了近10年腦干梗死住院患者共993例，發(fā)現(xiàn)共有13例確診為BMMI，占住院腦干梗死的1.3%，其中10例患者預(yù)后為中重度以上殘疾，提示該病預(yù)后差，如何及早診斷和治療非常重要。

圖2 “心型”延髓梗死的頭顱 MRI特征。病灶在DWI(A)，T2WI（D）顯像表現(xiàn)為“心型”高信號(hào)影，在ADC圖（B）和 T1WI顯像（C）呈低信號(hào)影；T2WI顯像（E）提示左側(cè)椎動(dòng)脈在管腔存在高信號(hào)（血栓形成），MRA顯像（F）提示左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞

圖3 “Y字型”延髓梗死的頭顱MRI特征。病灶在DWI(A)，T2WI（D）顯像表現(xiàn)為“Y字型”高信號(hào)影，在 ADC圖（B）和 T1WI顯像（C）呈低信號(hào)影；T2WI顯像（E）提示左側(cè)椎動(dòng)脈在管腔存在高信號(hào)（血栓形成），MRA顯像（F）提示左側(cè)椎動(dòng)脈近端閉塞

圖4 混合型延髓梗死的頭顱MRI特征。病灶在延髓上部表現(xiàn)為DWI(A)和T2WI（C）“心型”高信號(hào)影，在延髓中段表現(xiàn)為DWI(B)和T2WI（D）“Y字型”高信號(hào)影；顱腦MRA（E）提示多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，但未見(jiàn)椎動(dòng)脈明顯狹窄

BMMI通常表現(xiàn)為雙側(cè)Dejerine三聯(lián)征，包括四肢癱瘓、舌下神經(jīng)麻痹、深感覺(jué)喪失，可伴隨出現(xiàn)球麻痹、呼吸衰竭等癥狀。肢體癱瘓與常見(jiàn)的腦梗死偏癱不一致，起病可表現(xiàn)為雙下肢癱瘓，偏癱或四肢癱瘓。我們的研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)1/3的患者發(fā)病為四肢癱瘓，同時(shí)病程呈進(jìn)展性，癥狀達(dá)峰時(shí)間為起病第3～6天，與相關(guān)的報(bào)道相一致[1]。其他常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括頭暈、感覺(jué)障礙、吞咽困難和構(gòu)音障礙等球麻痹表現(xiàn)、舌肌癱瘓等，較少見(jiàn)的癥狀有呼吸困難，眼球震顫、痛性痙攣。

表1 患者影像學(xué)和神經(jīng)功能評(píng)分

BMMI的臨床表現(xiàn)與常見(jiàn)的腦梗死有所不同，在疾病早期極其容易誤診其他疾病，如吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）[6]、腦干腦炎等。在我們的研究中，2例患者開(kāi)始均被誤診GBS，肌電圖也提示周圍神經(jīng)病變，2例均予免疫球蛋白沖擊治療，其中有1例行血漿置換，治療無(wú)效，后來(lái)經(jīng)行頭顱MRI檢查后才確診。1例患者誤診為腦干腦炎，使用免疫球蛋白、激素治療療效差。BMMI在發(fā)病初期容易誤診為GBS，主要原因包括：①兩者均可為急性起病的四肢癱瘓；②腦梗死急性期可出現(xiàn)錐體束損傷休克期征，病理征陰性，可表現(xiàn)為弛緩性癱瘓；③都可出現(xiàn)球麻痹和呼吸困難；④GBS的腦脊液檢查2周內(nèi)可不出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。鑒別診斷的要點(diǎn)是，GBS患者發(fā)病相對(duì)較慢，癥狀在數(shù)天到數(shù)周進(jìn)展到高峰；而B(niǎo)MMI發(fā)病較急，在數(shù)小時(shí)到數(shù)天進(jìn)展到疾病高峰，但也有不典型病例。在我們的研究中，也有存在四肢癱瘓緩慢進(jìn)展，病程第6天達(dá)高峰。GBS常累及雙側(cè)面神經(jīng)，一般無(wú)眩暈和錐體束征，GBS可能存在前驅(qū)感染史，而B(niǎo)MMI多存在腦血管疾病高危因素。BMMI也需注意與腦干腦炎或脊髓炎鑒別，腦干腦炎和脊髓炎多存在有感覺(jué)平面異常、皮膚劃痕試驗(yàn)異常以及腦干受損更廣泛的癥狀。當(dāng)診斷存在困難時(shí)，盡早檢查頭顱MRI有助于診斷和鑒別。

BMMI病灶在頭顱MRI的T1WI可表現(xiàn)為低信號(hào)或等信號(hào)，而T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，但延髓體積較小，在疾病早期信號(hào)可能不典型，與炎癥等其他性質(zhì)的病變不容易鑒別。我們研究發(fā)現(xiàn)急性期DWI顯像比T1WI和T2WI顯像更清晰顯示病變形態(tài)和大小,病灶邊緣更清晰，表現(xiàn)為雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)沿中線向背側(cè)延伸的高信號(hào)病灶，外觀呈“心”形或“Y”字形，該影像學(xué)表現(xiàn)具有明顯特征性，，有利于BMMI早期診斷和鑒別診斷。對(duì)于BMMI病灶形態(tài)學(xué)的研究多為1～2例的病例報(bào)道為主，尚未有文獻(xiàn)對(duì)“心”形和“Y”字形病灶的形態(tài)學(xué)制定出診斷標(biāo)準(zhǔn)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，6例“心”形的梗死灶位于延髓上部，6例“Y”字形的梗死灶位于延髓的中部?！靶摹毙魏汀癥”字形也可表現(xiàn)為不完整，有些患者以一側(cè)形態(tài)占優(yōu)勢(shì)，部分延髓梗死的病灶形態(tài)無(wú)明顯特異性，這些結(jié)果與相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道相一致[3,6-7]。 我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，“心”形和“Y”字形的兩組腦梗死患者的疾病嚴(yán)重程度無(wú)顯著差異，但是同時(shí)出現(xiàn)“心”形和“Y”字形兩種類型的患者疾病更為嚴(yán)重，更容易出現(xiàn)呼吸功能受累，“心”形和“Y”字形病灶同時(shí)出現(xiàn)提示延髓病變累及范圍更廣。

在病因研究方面，一項(xiàng)基于38例BMMI患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化的患者占50%以上，動(dòng)脈夾層占7.7%，但也存在38.5%的患者顱腦MRA未見(jiàn)異常[1]。我們研究發(fā)現(xiàn)，13例BMMI患者中，高血壓病9例，糖尿病4例，高脂血癥6例，房顫2例，提示動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素是BMMI的重要發(fā)病因素。頭顱MRA顯像發(fā)現(xiàn)，13例BMMI患者中有10例存在一側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄/閉塞，并且3例在椎動(dòng)脈管腔中可發(fā)現(xiàn)血栓信號(hào)，提示一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄或閉塞是導(dǎo)致BMMI的重要危險(xiǎn)因素。在腦血管解剖方面，延髓內(nèi)側(cè)的血液供應(yīng)，上1/3來(lái)自椎動(dòng)脈旁正中支，下2/3來(lái)自脊髓前動(dòng)脈[7]。脊髓前動(dòng)脈是延髓內(nèi)側(cè)區(qū)域供血的重要?jiǎng)用}[8]，雙側(cè)脊髓前動(dòng)脈起源于一側(cè)椎動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈血管變異也是造成BMMI的重要因素，椎-基底動(dòng)脈復(fù)雜的血管解剖和代償因素在BMMI的發(fā)病起重要的作用。此外，單側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄或缺失在正常人群也比較常見(jiàn)，在病因分析方面需注意是正常變異還是責(zé)任血管。我們研究發(fā)現(xiàn)，3例BMMI患者顱腦MRI提示一側(cè)椎動(dòng)脈管腔中發(fā)現(xiàn)T2WI血栓高信號(hào)，該影像學(xué)改變有助于動(dòng)脈血栓的鑒別，高分辨磁共振檢查也可進(jìn)一步鑒別椎動(dòng)脈狹窄是正常發(fā)育纖細(xì)還是動(dòng)脈粥樣硬化所致[9]。

因此，BMMI的發(fā)病率較低，而且臨床表現(xiàn)不典型，預(yù)后比單側(cè)延髓梗死差，早期診斷十分重要。臨床中對(duì)中老年患者出現(xiàn)急性進(jìn)展性的四肢癱瘓、以及球麻痹等癥狀，伴有腦血管疾病的高危因素，診斷應(yīng)考慮BMMI的可能。盡早完善頭顱MRI檢查，尤其DWI檢查，能較早清晰地觀察到延髓的確切病灶，“心”型和“Y”字形影像學(xué)改變具有特征性的診斷意義，有利于及早治療和改善預(yù)后。