何曉 馮麗 杜玉開

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,急進(jìn)青藏高原的人群愈發(fā)普遍,急性高原病的發(fā)生隨之增多。急性高原病是指人體急進(jìn)高原地區(qū)或者由低海拔高原進(jìn)入更高海拔地區(qū)時(shí),由于暴露于低氧環(huán)境而發(fā)生的各種病理性反應(yīng)[1]。急性高原病分為輕型急性高原病(急性高原反應(yīng))和重型急性高原病[2](高原肺水腫和高原腦水腫)。急性高原病對人體健康有較大的影響,輕型能夠降低人體機(jī)能,影響人體的感覺、思維判斷、反應(yīng)力和情緒等,降低工作效率[3-4]。若不休息或給予恰當(dāng)治療,病情惡化,極易轉(zhuǎn)化為重型,嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。高原肺水腫和高原腦水腫已成為導(dǎo)致死亡或誘發(fā)高原多器官功能障礙綜合征的主要原因[5]。國內(nèi)外關(guān)于急性高原病的研究較多,發(fā)病率及影響因素各不相同。影響因素主要有到達(dá)海拔高度、是否感冒、疾病史、性別、BMI和心理狀況等[6-7],但目前尚無定論。鑒于入藏人群的多樣性和某些生理生化指標(biāo)的侵入性,本研究將側(cè)重研究重型急性高原病的流行病學(xué)影響因素,著重探索重型急性高原病的危險(xiǎn)因素,以期降低重型急性高原病的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取整群抽樣的方法,收集2012年2月—2014年12月間在西藏自治區(qū)7個(gè)醫(yī)院就診或住院的所有急性高原病患者914名,其中急性高原反應(yīng)605名、高原肺水腫284名和高原腦水腫25名。納入標(biāo)準(zhǔn)為:①中國患者;②確診為急性高原病;③完整配合醫(yī)生治療,且完成調(diào)查問卷;④意識(shí)清醒或經(jīng)治療后意識(shí)清醒,能夠回憶一般人口學(xué)特征和抵達(dá)高原前后48小時(shí)內(nèi)的心理情況。

1.2 研究方法

采用統(tǒng)一的調(diào)查表進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,問卷內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征、健康狀態(tài)、生活方式、進(jìn)入高原情況、心理狀況、抵達(dá)高原前后的習(xí)服和用藥史等。癥狀、體征、臨床表現(xiàn)和疾病史等由醫(yī)生據(jù)患者實(shí)際情況填寫,一般人口學(xué)特征、生活方式和心理狀況等由患者清醒后自行填寫。

急性高原病根據(jù)國際公認(rèn)的1993年在路易斯湖國際低氧大會(huì)通過的國際高原病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。高原肺水腫和高原腦水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的GJB1098-1991標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。焦慮采用國際公認(rèn)的焦慮自評量表[11-12]判定。失眠采用亞森失眠量表[13]判定。倦怠采用愛普沃思困倦評分[14]判定。常住地地點(diǎn)及海拔分布上,采用我國地勢的三級階梯進(jìn)行分類[15];到達(dá)高原的季節(jié)上,根據(jù)抵達(dá)高原時(shí)間分類,5～9月為夏半年,10月至次年4月為冬半年[16]。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查開始前,對所有的調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn),開展預(yù)調(diào)查,對主要問題進(jìn)行解釋和調(diào)整。調(diào)查過程中,調(diào)查員負(fù)責(zé)對應(yīng)地區(qū)醫(yī)生的問卷填寫培訓(xùn)。及時(shí)審核問卷的準(zhǔn)確性和完整性,如有疑問重新詢問并填補(bǔ)完整。最后,對所有問卷進(jìn)行雙人錄入,對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對和邏輯檢查,保證準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Epidata 3.2建庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,采用Excel 2003和SPSS 19.0對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析和圖表制作。在分析過程中,為充分利用收集的資料,SPSS分析時(shí)每項(xiàng)數(shù)據(jù)自動(dòng)過濾缺項(xiàng)的樣本,得出每一變量的有效樣本數(shù)。主要統(tǒng)計(jì)方法有:描述性分析、χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析。描述性分析中,計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。首先進(jìn)行單因素分析,篩選出有意義的自變量,進(jìn)行Logistic回歸。用生成的預(yù)測值為檢驗(yàn)變量,以是否為重型急性高原病為狀態(tài)變量生成ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 基本情況及重型急性高原病影響因素的單因素分析

本研究共收集914名急性高原病患者資料。調(diào)查對象中,平均年齡為32.09±12.95歲(869人),最大年齡70歲,最小的9歲。914例急性高原病病例中,輕型急性高原病605例(66.2%),重型急性高原病309例(33.8%),其中高原肺水腫284例(31.1%),高原腦水腫25例(2.7%)。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示,與輕型急性高原病相比,18個(gè)因素對重型急性高原病的發(fā)生兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,包括:性別、年齡、職業(yè)、BMI分類、是否感冒、是否服用抗高原病藥物、預(yù)防知識(shí)、習(xí)服訓(xùn)練、抵達(dá)高原后48小時(shí)內(nèi)焦慮狀況、失眠與否、抵達(dá)高原前48小時(shí)內(nèi)失眠、困倦與否、出發(fā)地海拔分布、到達(dá)地海拔、交通方式、是否停留、進(jìn)高原目的和到達(dá)季節(jié)。

2.2 重型急性高原病多因素Logistic回歸分析

多重共線性診斷發(fā)現(xiàn)上述18個(gè)變量的方差膨脹因子均小于3,顯示變量間不存在多重共線性,故可進(jìn)行二元多因素Logistic回歸分析。將18個(gè)因素作為自變量,急性高原病的類型作為因變量,按α入=0.05,α出=0.1的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行向前逐步Logistic回歸分析,均以賦值為1的組別為參照。

表1 重型急性高原病發(fā)生與否單因素分析結(jié)果 n(%)

多因素Logistic回歸分析中,有7個(gè)因素進(jìn)入回歸方程,即對重型急性高原病的發(fā)生差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素為:未服用抗高原病藥物發(fā)生重型急性高原病的風(fēng)險(xiǎn)高于服用抗高原病藥物(OR=2.52,95%CI:1.16～5.46);冬半年到達(dá)高原發(fā)生重型急性高原病的風(fēng)險(xiǎn)高于夏半年(OR=2.47,95%CI:1.36～4.51);抵達(dá)高原后48小時(shí)內(nèi)的焦慮相對于無焦慮風(fēng)險(xiǎn)很高(OR=10.98,95%CI:2.10～57.42)。年齡對重型急性高原病的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。相對于有軍事任務(wù)的軍人比,其他進(jìn)入高原的人群發(fā)生重型急性高原病的風(fēng)險(xiǎn)均比較高(工程施工vs.軍事任務(wù):OR=19.34,95%CI:3.95～94.79;旅游vs.軍事任務(wù):OR=7.76,95%CI:2.40～25.17;做生意vs.軍事任務(wù):OR=40.33,95%CI:7.71～210.92;其他vs.軍事任務(wù):OR=7.37,95%CI:2.11～25.79)。相對于無失眠,患者抵達(dá)高原前后48小時(shí)內(nèi)的失眠,均是重型急性高原病的危險(xiǎn)因素(抵達(dá)前失眠:OR=4.22,95%CI:1.75～10.17;抵達(dá)后48小時(shí)內(nèi)失眠:OR=2.59,95%CI:1.44～4.64)。見表2。

表2 重型急性高原病發(fā)生與否的多因素Logistic回歸

本研究采用ROC曲線下面積作為評價(jià)預(yù)測模型的性能。選取Youden指數(shù)最大的那一個(gè)診斷界點(diǎn)作為最佳工作點(diǎn)。Logistic回歸模型ROC曲線下面積為0.856(95%CI:0.823～0.889),截?cái)帱c(diǎn)為0.37時(shí),Youden指數(shù)最大,此時(shí)靈敏度為70.4%,特異度為84.8%,預(yù)測準(zhǔn)確率為79.5%;模型的ROC曲線下面積離標(biāo)準(zhǔn)參照線較遠(yuǎn),且接近1,說明模型擬合較好,預(yù)測準(zhǔn)確率較好。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),年齡對于重型急性高原病發(fā)生的單因素和多因素分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著年齡增加,脂肪層變厚及BMI增加,體力和心肺功能等各方面有所變?nèi)?基礎(chǔ)疾病發(fā)生率隨之增加,使得心肺負(fù)荷加大,進(jìn)而導(dǎo)致急性高原病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。單因素分析顯示,19～30歲年齡段的人群重型急性高原病發(fā)病率高于其他組別,這可能與年輕人耗氧量更多,運(yùn)動(dòng)量更大,暴露環(huán)境更加惡劣且對急性高原病不重視等因素綜合作用有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn),未服用抗高原病藥物發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是服用抗高原病藥物的2.52倍,單因素及多因素分析差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。服用抗高原病藥物不僅在生理上能夠提升機(jī)體低氧活動(dòng)能力,同時(shí)預(yù)防藥物的心理安慰可能降低機(jī)體的焦慮水平。本研究發(fā)現(xiàn),冬半年到達(dá)高原發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是夏半年的2.47倍,單因素和多因素分析差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。海拔增高,溫度和含氧量隨之遞減,這些都極易造成人體的調(diào)節(jié)機(jī)制失效;冬半年溫度低,空氣干燥晝夜溫差大,更易誘發(fā)上呼吸道感染,加重呼吸系統(tǒng)和心肺負(fù)擔(dān),進(jìn)而導(dǎo)致疾病發(fā)生或使急性高原反應(yīng)的病情加重。

本研究發(fā)現(xiàn),相對于從事軍事任務(wù)的人群,其他人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均很高,單因素和多因素分析兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。體力活動(dòng)會(huì)加重血液系統(tǒng)和心臟呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān),從而發(fā)生重型高原病的風(fēng)險(xiǎn)較大。從事鐵路維護(hù)的工人和務(wù)工人員由于工作環(huán)境相對惡劣,勞動(dòng)時(shí)間安排緊,勞動(dòng)強(qiáng)度大,發(fā)生重型高原病的風(fēng)險(xiǎn)較大。旅游者、商人由于行程滿、旅途勞累和應(yīng)酬喝酒等原因,重型急性高原病的風(fēng)險(xiǎn)增加。而從事軍事任務(wù)的人群由于經(jīng)過嚴(yán)格的身體條件選拔且多為青壯年男性,與其他人群相比身體素質(zhì)和適應(yīng)能力均較好,且有較為完善的醫(yī)療保障,因此發(fā)生重型急性高原病的風(fēng)險(xiǎn)較低。

本研究還發(fā)現(xiàn),抵達(dá)高原后48小時(shí)內(nèi)焦慮的人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無焦慮人群的10.98倍。抵達(dá)高原前48小時(shí)內(nèi)失眠人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無失眠人群的4.22倍,抵達(dá)高原后48小時(shí)內(nèi)失眠人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無失眠人群的2.59倍。高原缺氧環(huán)境可能影響人體的腦功能,導(dǎo)致反應(yīng)、注意力、感知、記憶、思維、情緒或睡眠方面的障礙。心理因素與疾病的關(guān)系比較復(fù)雜,缺氧影響神經(jīng)精神系統(tǒng),抵達(dá)高原前后的心理焦慮、睡眠缺失、神經(jīng)精神系統(tǒng)的改變也會(huì)加重急性高原病的發(fā)生和發(fā)展。

開展預(yù)防知識(shí)普及,在各旅游點(diǎn)或交通點(diǎn)提供氧氣罐、預(yù)防藥品和建立急救網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),針對易感人群建立一個(gè)全方位立體的急性高原病的預(yù)防體系,對于降低重型急性高原病的發(fā)生有很大作用。