陸 宏，鄭 德，周 昊，金 煒，金文琪，胡 婕，應(yīng)光耀，唐曉軍，楊 巍*

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科，上海 200021；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海 200030；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，上海 200437；4.上海市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 200071；5.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 201800；6.上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 201600)

痔的病理機(jī)制主要是肛周血管增生，靜脈曲張，肛墊病理性增生及增生后肥大、下移和瘀血。外痔和內(nèi)痔血管叢在齒線上下融合是診斷混合痔的重要依據(jù)，重度脫垂型混合痔保守治療作用有限，宜手術(shù)治療[1]。然而肛腸病術(shù)后，尤其是混合痔切除術(shù)后，創(chuàng)面出血、肛緣水腫、疼痛等癥狀常常難以避免，部分病人在圍手術(shù)期恢復(fù)過程中比較痛苦[2]，無法快速康復(fù)。所以臨床醫(yī)師希望能應(yīng)用有效的藥物，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善病人愈后，提高臨床療效。本課題組正致力于痔切除術(shù)后藥物干預(yù)對改善病人康復(fù)療效的研究，希望能夠探索出有助于病人快速康復(fù)的臨床經(jīng)驗(yàn)和方法。七葉皂苷具有抗炎、抗?jié)B出、增加靜脈張力、改善血液循環(huán)及改善腦功能等作用，是抑制炎癥反應(yīng)常用的藥物，臨床療效確切。目前，臨床常用的七葉皂苷藥物為邁之靈片，本研究將其用于混合痔切除術(shù)后，以改善術(shù)后臨床癥狀。中成藥痔寧片具有清熱止血之功效，也是痔病治療的經(jīng)典用藥。本研究以痔寧片為對照藥物，對邁之靈片治療混合痔切除術(shù)后并發(fā)癥的療效進(jìn)行了評價。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《痔臨床診治指南(2006版)》[3]中的痔診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)，確定痔的手術(shù)適應(yīng)證包括：Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，或Ⅱ度內(nèi)痔伴嚴(yán)重出血者；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔；非手術(shù)治療無效且無手術(shù)禁忌證者。手術(shù)禁忌證包括嚴(yán)重心血管疾病、腎功能障礙、凝血功能障礙、術(shù)前血液檢測指標(biāo)異常且有臨床意義等。故本研究確定以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合手術(shù)指征的混合痔病人；(2)初步接受痔手術(shù)的住院病人；(3)無手術(shù)禁忌證；(4)年齡18～65歲，性別不限；(5)治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病病人；(2)妊娠期或哺乳期婦女；(3)對本研究所用藥物過敏者；(4)其他肛腸疾病病人；(5)使用其他影響傷口水腫藥物的病人；(6)排便障礙病人。

1.2 病例分組 采用多中心、隨機(jī)(隨機(jī)數(shù)字表法)、單盲的研究方法， 2016年8月至12月從6個分中心納入符合1.1項(xiàng)下標(biāo)準(zhǔn)的混合痔手術(shù)病人共計240例，其中試驗(yàn)組120例，對照組120例。每個分中心納入病人40例，試驗(yàn)組和對照組各20例。

1.3 治療方案 所有病人均接受混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)，術(shù)后每日局部換藥治療。術(shù)后第1天(d 1)早晨訪視后開始服藥，試驗(yàn)組病人口服邁之靈片(批號8440，德國禮達(dá)大藥廠)，2片/次，bid；對照組病人口服痔寧片(批號1607003N，華潤三九郴州制藥有限公司)，3片/次，tid,療程均為1周。

1.4 觀察的主要癥狀和體征 觀察病人的肛緣水腫、創(chuàng)面出血和創(chuàng)面疼痛等癥狀，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)，分別在術(shù)后d 1(用藥前)、d 3、d 7對癥狀進(jìn)行評分。(1)肛緣水腫的評分標(biāo)準(zhǔn)：無水腫0分；輕度水腫2分，即<1/4肛周水腫；中度水腫4分，1/4～1/2肛周水腫；重度水腫6分，>1/2肛周水腫。(2)創(chuàng)面出血的評分標(biāo)準(zhǔn)：無出血0分，手紙染血1分(輕度)，滴血2分(中度)，噴射性出血3分(重度)。(3)創(chuàng)面疼痛的評分標(biāo)準(zhǔn)：無痛0分；輕度疼痛，可忍受為2分；中度疼痛，影響睡眠為4分；重度疼痛，疼痛難以忍受，影響食欲與睡眠為6分。疼痛的分級依據(jù)為視覺模擬評分法[4]。

1.5 療效評價 采用尼莫地平法計算臨床癥狀改善有效率。改善率(%)=[(用藥前總積分-用藥后總積分)/用藥前總積分]×100%。顯效：改善率≥70%；有效：改善率≥30%且<70%；無效：改善率<30%?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel 2007和SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較 兩組病人在性別、年齡和痔核數(shù)方面均無顯著性差異(P>0.05)。對照組病人痔核數(shù)(3.46±0.93)個，試驗(yàn)組病人痔核數(shù)(3.36±0.90)個。

2.2 臨床癥狀改善情況

2.2.1 肛緣水腫 術(shù)后d 1，兩組病人肛緣水腫情況無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后d 3和d 7，試驗(yàn)組病人的肛緣水腫改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2.2 創(chuàng)面出血 術(shù)后d 1和d 3，兩組病人創(chuàng)面出血情況無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后d 7，試驗(yàn)組病人的創(chuàng)面出血改善情況優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2.3 創(chuàng)面疼痛 術(shù)后d 1， 兩組病人的創(chuàng)面疼痛情況無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后d 3和d 7，試驗(yàn)組病人的創(chuàng)面疼痛改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，見表1。提示在術(shù)后1周內(nèi)，隨著時間的推移，兩組藥物止痛作用的差異逐漸顯現(xiàn)，試驗(yàn)組藥物療效優(yōu)于對照組，具有較顯著的止痛效果。

表1 兩組病人的肛緣水腫、創(chuàng)面出血和創(chuàng)面疼痛改善情況的比較Table 1 Comparisons of improvement in anal edema,wound surface hemorrhage and pain between the two groups (n=120,例)

*P<0.05,與對照組比較

2.2.4 癥狀改善率 術(shù)后d 7，試驗(yàn)組和對照組的癥狀改善有效率分別為87.50%和69.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1，表明試驗(yàn)組藥物邁之靈片的總體療效優(yōu)于對照組藥物痔寧片。

3 討 論

痔術(shù)后常見疼痛、出血、水腫等臨床癥狀，病因復(fù)雜，與痔的組織解剖特點(diǎn)、手術(shù)創(chuàng)傷及修復(fù)過程的病理生理特點(diǎn)有關(guān)，完善的圍手術(shù)期處理可以減少此類并發(fā)癥。上述痔術(shù)后并發(fā)癥中，病人最難忍受的是疼痛。研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致組織和神經(jīng)的損傷，局部損傷后釋放的炎癥介質(zhì)及所致系列炎性反應(yīng)成為術(shù)后疼痛的主要病理基礎(chǔ)[5]。肛周神經(jīng)分布以齒狀線為界限，因痔切除術(shù)多為開放性創(chuàng)口，局部滲出較多，炎性水腫加劇疼痛。其次，痔術(shù)后水腫也較常見，原因主要是組織損傷和炎癥。術(shù)后短時間內(nèi)釋放大量的組胺等炎性介質(zhì)，使局部毛細(xì)血管通透性升高而水腫。痔術(shù)后疼痛與水腫常同時發(fā)生，其機(jī)制是由于微循環(huán)障礙和神經(jīng)末梢血供減少，局部組織水腫可導(dǎo)致缺血性神經(jīng)痛[6]。最后，術(shù)后排便困難也可加劇肛門瘀血水腫，使疼痛加劇。部分病人痔術(shù)后由于大便干結(jié)、排便困難而努掙，增加了創(chuàng)面出血的風(fēng)險；反之因大便出血而畏懼、刻意控便，使糞便干結(jié)，更易誘發(fā)大便出血。

痔手術(shù)治療有多種方法[7]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)損傷還是歸于金刃傷范疇。金刃創(chuàng)傷致絡(luò)損經(jīng)傷，使局部經(jīng)脈、絡(luò)脈之氣被阻斷，經(jīng)絡(luò)不通，氣滯則血不行，氣血瘀阻，不利于創(chuàng)傷的修復(fù)[8,9]。針對上述痔切除術(shù)后并發(fā)癥的病因、病理，本研究以邁之靈片進(jìn)行治療。邁之靈片每片含有七葉皂苷素150 mg，其作用為降低血管壁通透性,增加靜脈回流,緩解靜脈瘀血[10,11]，增加血管彈性和張力，可以有效止血消腫、縮小痔核、保護(hù)肛墊[12]。七葉皂苷素通過以下幾方面發(fā)揮治療作用：(1)合成和分泌前列腺素F2α(PGF2α)，縮小淤曲的肛門直腸靜脈，關(guān)閉異常開放的動靜脈吻合；抑制蛋白酶、透明質(zhì)酸酶的活性并拮抗自由基等對靜脈血管壁的破壞；修復(fù)血管，有效減少創(chuàng)面出血的發(fā)生。(2)收縮肛門直腸靜脈，縮小管徑，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，促進(jìn)肛墊回縮，恢復(fù)肛墊功能。(3)舒張內(nèi)皮細(xì)胞，抑制5-羥色胺、組胺等的擴(kuò)血管作用，縮小內(nèi)皮細(xì)胞間隙，產(chǎn)生封閉效應(yīng)，減少滲漏，減輕水腫及肛周潮濕。(4)保護(hù)細(xì)胞膜及溶酶體膜，抑制炎癥介質(zhì)及P物質(zhì)等的釋放，抑制炎癥反應(yīng)，減輕肛門部的疼痛和瘙癢。綜上所述，痔切除術(shù)后應(yīng)用邁之靈片，對炎癥反應(yīng)有一定的抑制作用，可有效減輕組織水腫、出血和疼痛，加速病人術(shù)后恢復(fù)。