董令儀 黃坤寨 江翰

[摘要]目的 比較腹壁切口疝患者行腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)與開放性腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)的療效。方法 回顧性分析2011年2月～2016年1月在我院接受腹壁切口疝手術(shù)治療的61例患者的臨床資料，按手術(shù)入路分為腹腔鏡組（30例）與開放組（31例）。比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、使用引流管率、術(shù)后疼痛（止痛藥使用時(shí)間）、排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間及慢性疼痛率和復(fù)發(fā)率。結(jié)果 腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量少于開放組，使用引流管率低于開放組，術(shù)后住院時(shí)間短于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、慢性疼痛率及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)療效與開放性手術(shù)相同，但具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡;腹壁切口疝;疝修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類號(hào)] R656.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（c）-0047-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy of laparoscopic and open incisional hernia repair in patients with abdominal incisional hernia. Methods The clinical data of 61 patients who underwent abdominal incisional hernia surgery in our hospital from February 2011 to January 2016 were retrospectively analyzed. They were divided into the laparoscopic group （30 cases） and the open group （31 cases） according to the surgical approach. The intraoperative bleeding volume， the operation time， the rate of using drainage tube， the postoperative pain （the duration of analgesics use）， the first flatus time， the incidence of postoperative complication， the length of postoperative hospital stay， the chronic pain rate and the recurrence rate were compared between the two groups. Results The intraoperative bleeding volume in the laparoscopic group was less than that in the open group， and the rate of using drainage tube in the laparoscopic group was lower than that in the open group， and the length of postoperative hospital stay in the laparoscopic group was shorter than that in the open group， the differences were statistically significant （P<0.01）. However， there were no significant differences in the operation time， the postoperative pain， the first flatus time， the total incidence rate of postoperative complication， the chronic pain rate and the recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion The laparoscopic abdominal incisional hernia repair has the same effect as the open operation， but it has the advantages of minimal invasion and shorter postoperative hospital stay.

[Key words] Laparoscope; Incisional hernia; Hernia repair

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后常見的醫(yī)源性并發(fā)癥之一，發(fā)病率為3%～29%[1]。切口疝一旦發(fā)生，不能自愈，均需積極治療，主要的手術(shù)治療方法為單純縫合修補(bǔ)和使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ)，后者可以通過開放或腹腔鏡進(jìn)行。目前認(rèn)為采用補(bǔ)片修補(bǔ)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可作為首選[2]。本研究回顧性分析了在我院接受腹壁切口疝手術(shù)治療的61例患者的臨床資料，旨在比較腹壁切口疝患者行腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)與開放性腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)的療效，以期為臨床工作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2011年2月～2016年1月在我院普外科住院接受手術(shù)治療的61例腹壁切口疝患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)是否為腹腔鏡手術(shù)或開放性手術(shù)將其分為腹腔鏡組（30例）和開放組（31例）。腹腔鏡組中，男12例，女18例;年齡27～82歲，平均（59.47±11.85）歲;體重指數(shù)（body mass index，BMI）19.56～33.29 kg/m2，平均（25.76±3.06）kg/m2;腹壁缺損最大徑2.50～20.00 cm，平均（7.27±4.67）cm;其中中線切口疝16例，側(cè)腹壁切口疝14例;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)4例;所有患者手術(shù)方式均為腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)（intraperitoneal mesh placement，IPOM）。開放組中，男13例，女18例;年齡36～87歲，平均（62.45±12.07）歲;BMI 18.36～33.90 kg/m2，平均（24.33±3.65）kg/m2;腹壁缺損最大徑1.50～25.00 cm，平均（8.40±5.78）cm;其中中線切口疝19例，側(cè)腹壁切口疝12例;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)10例;IPOM術(shù)18例，腹壁肌肉前放置（Onlay）2例，腹壁肌肉后（或腹膜前間隙）（Sublay）放置網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)11例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查如彩超、CT等輔助檢查確診為腹壁切口疝，符合腹壁切口疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：因切口疝嵌頓行急診手術(shù)、存在嚴(yán)重手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

所有患者均在全身麻醉狀態(tài)下接受手術(shù)。

1.2.1腹腔鏡組? 患者取仰臥位，根據(jù)切口疝的位置選擇合適的穿刺點(diǎn)，一般使用3個(gè)5～10 mm的trocar。建立CO2氣腹，維持氣腹壓力為12～15 mmHg。探查腹腔，將疝內(nèi)容物還納腹腔，必要時(shí)采用超聲刀分離疝環(huán)周圍粘連組織。利用勾線器使用普迪絲縫線經(jīng)疝環(huán)兩側(cè)穿刺縫合關(guān)閉疝環(huán)，于皮下組織內(nèi)打結(jié)固定縫線。取合適大小的補(bǔ)片，使用普迪絲縫線4點(diǎn)法固定后，將補(bǔ)片卷起經(jīng)10 mm trocar送入腹腔，展開后補(bǔ)片邊緣需超過疝環(huán)3～5 cm。采用勾線器將補(bǔ)片中點(diǎn)及3角預(yù)置的縫線拉緊并拉出腹壁外，使補(bǔ)片充分展開并與腹壁貼合，補(bǔ)片的防粘連面朝向腹腔。于皮下組織內(nèi)將縫線打結(jié)，固定縫線，再采用鈦釘或可吸收螺旋釘槍沿著補(bǔ)片和疝環(huán)打釘固定補(bǔ)片，盡量縮小釘之間的距離，減小間隙，使補(bǔ)片與腹壁貼合。檢查確認(rèn)無出血后解除CO2氣腹，并關(guān)閉切口。

1.2.2開放組? ①Sublay術(shù)：患者取仰臥位，圍繞原切口，逐層切開皮膚、皮下組織、分離粘連，游離疝囊，完整顯露疝環(huán)，探查有無隱匿性疝，游離腹膜及腹肌筋膜間隙，至少超過疝環(huán)5 cm，根據(jù)術(shù)中測(cè)量疝環(huán)大小決定補(bǔ)片大小，將補(bǔ)片平鋪于腹壁肌肉后鞘或腹膜前間隙，并將補(bǔ)片固定于周圍的肌肉、腱膜組織上。手術(shù)創(chuàng)面確切止血，根據(jù)情況于補(bǔ)片表面留置引流管，逐層縫合皮下組織。②Onlay術(shù)：按上法找到疝囊，游離腹壁肌肉前鞘，補(bǔ)片放置于腹壁肌肉前鞘。③IPOM術(shù)：將疝內(nèi)容物還納腹腔。測(cè)量疝環(huán)大小，植入補(bǔ)片，對(duì)準(zhǔn)缺損中央，將防粘連面朝向腹腔。采用勾線器將補(bǔ)片四角預(yù)置的縫線拉緊，使補(bǔ)片充分展開并與腹壁貼合，于皮下組織內(nèi)將縫線打結(jié)關(guān)閉疝環(huán)。術(shù)后根據(jù)情況留置腹腔或腹壁引流管，逐層關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后常規(guī)使用腹帶加壓包扎，術(shù)后3個(gè)月避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集兩組患者治療后的臨床指標(biāo)，包括術(shù)中情況（如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、使用引流管率）、術(shù)后疼痛即止痛藥物使用時(shí)間[根據(jù)視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≥3分則使用止痛藥物]、腸功能恢復(fù)指標(biāo)（排氣時(shí)間）、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（如出血、血清腫、肺部感染、切口感染、腸穿孔、腸梗阻）、遠(yuǎn)期預(yù)后如慢性疼痛和復(fù)發(fā)率，并比較兩組間差異。

1.4隨訪

采用電話或門診隨訪，隨訪截止至2017年11月，中位隨訪時(shí)間46個(gè)月（22～80個(gè)月）。其中開放組2例患者因腫瘤進(jìn)展、尿毒癥過世。共失訪3例，其中開放組2例，腹腔鏡組1例，隨訪率為95.08%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布者使用中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，其比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者均順利完成切口疝修補(bǔ)，住院期間未出現(xiàn)死亡病例，其中開放組有1例患者為腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛（止痛藥使用時(shí)間）、排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量少于開放組，使用引流管率明顯低于開放組，腹腔鏡組的術(shù)后住院時(shí)間短于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥主要為切口感染、肺部感染、出血、腸梗阻、腸穿孔、血清腫。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。其中腹腔鏡組腸穿孔及切口感染為同一例患者，該患者術(shù)后2 d出現(xiàn)腹痛腹膜炎，經(jīng)腹腔鏡探查后發(fā)現(xiàn)小腸穿孔，行腹腔鏡下手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院，無切口感染。

表2? ?兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n）

2.3兩組患者慢性疼痛率及復(fù)發(fā)率的比較

根據(jù)隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者腹壁慢性疼痛3例，開放組2例，疼痛程度均較輕微，無需特殊處理，不影響日常生活和工作。腹腔鏡組復(fù)發(fā)4例，開放組復(fù)發(fā)3例。兩組患者的慢性疼痛率及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3? ?兩組患者慢性疼痛率及復(fù)發(fā)率的比較[n（%）]

3討論

腹壁切口疝是腹部外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，其主要與患者本身和（或）原手術(shù)操作的因素有關(guān)[3-4]，當(dāng)術(shù)后切口發(fā)生感染時(shí)其發(fā)生率更高[5]。腹壁切口疝不能自愈，且由于腹腔內(nèi)壓的存在，其會(huì)隨著病程延長(zhǎng)和年齡增長(zhǎng)有增大的趨勢(shì)，因此所有切口疝，一經(jīng)診斷，均應(yīng)積極治療[3]，而該病只能通過外科手術(shù)治愈[6]。本病主要采用人工合成材料進(jìn)行修補(bǔ)，可以通過開放或腹腔鏡技術(shù)兩種方式[7]。目前腹腔鏡技術(shù)已較廣泛地應(yīng)用于腹壁切口疝修補(bǔ)中，近年來的文獻(xiàn)報(bào)道及本研究均提示其不僅具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，也可以獲得與開放性修補(bǔ)手術(shù)同樣的效果[3，8-10]。

一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示[11]，開放性手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療腹壁切口疝后出現(xiàn)的術(shù)后疼痛率無明顯差異，但開放性手術(shù)組的切口感染率要高于腹腔鏡手術(shù)組。在本研究中，腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥較開放組少，腹腔鏡組患者術(shù)后止痛藥的使用時(shí)間、切口感染率與開放組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），尚需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。本研究中，腹腔鏡組出現(xiàn)1例腸穿孔患者，可能與患者腸粘連嚴(yán)重及早期腹腔鏡技術(shù)的不成熟有關(guān)，這些通過選擇合適的病例、日益提高的腹腔鏡技術(shù)及加強(qiáng)腸管的保護(hù)（如減少電凝、采用超聲刀分離、遇到疝囊腹壁腸管粘連復(fù)雜、游離困難時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹等）是可以盡量避免的。本研究中，開放組有1例患者為腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后效果良好。另外值得注意的是，開放組出現(xiàn)了3例腸梗阻，其中1例患者為術(shù)后29個(gè)月出現(xiàn)小腸梗阻，考慮為小腸粘連所致，經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)，這也提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)的干擾較小，腸粘連、腸梗阻的發(fā)生有減低的趨勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道，腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)后最常見的并發(fā)癥為血清腫，也是最主要的并發(fā)癥之一[12]，發(fā)生率為1%～24%[13]，絕大多數(shù)患者可于2～4周內(nèi)可自行吸收，不需要特殊處理[10]。在本研究中，僅1例腹腔鏡組患者出現(xiàn)血清腫，經(jīng)穿刺抽液，加壓包扎后好轉(zhuǎn)。這可能與術(shù)中常規(guī)關(guān)閉疝環(huán)、縮小死腔、放置引流及術(shù)后腹帶加壓包扎有關(guān)。

另一項(xiàng)早期開展的前瞻性臨床研究[14]比較了腹腔鏡和開放下采用補(bǔ)片修補(bǔ)切口疝的兩組患者的臨床效果，腹腔鏡組的術(shù)中出血量及傷口引流明顯少于開放組，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放組，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于開放組，疼痛與惡心評(píng)分在兩組間無差異，腹腔鏡組與開放組的復(fù)發(fā)率相仿，提示腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)可以獲得與開放性手術(shù)修補(bǔ)相似的臨床效果。本研究中，腹腔鏡組的術(shù)后住院時(shí)間明顯短于開放組，腹腔鏡組的術(shù)中出血量明顯少于開放組，并能明顯減少引流管的使用（P<0.05）。本研究中，腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥較開放組減少，提示腹腔鏡手術(shù)在腹壁切口疝修補(bǔ)中具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì);而兩組患者的復(fù)發(fā)率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)提示了腹腔鏡技術(shù)具有與開放手術(shù)同樣的臨床療效。宋健[10]回顧性分析了55例腹腔鏡下腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，顯示對(duì)患者進(jìn)行積極的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的治療是安全可行的，能夠促進(jìn)患者快速康復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥及切口疝的復(fù)發(fā)。另外，王嘉等[9]對(duì)比分析了老年患者開放與腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)兩者的療效，提示腹腔鏡技術(shù)在老年疝的應(yīng)用中同樣是安全有效的，且腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。在本組研究對(duì)象中，共有22例（腹腔鏡組8例）年齡≥65歲的老年患者，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的心肺并發(fā)癥，手術(shù)后順利出院，提示腹腔鏡技術(shù)在老年患者中的應(yīng)用也是安全有效的。隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展和進(jìn)步，其將逐漸顯示出在腹壁切口疝治療方面的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[15]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到與開放性手術(shù)相同的腹壁切口疝修補(bǔ)效果，并已顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，可以明顯減少術(shù)中出血量及引流管的使用、縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。

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（收稿日期：2018-11-19? 本文編輯：祁海文）