凌寒

中醫(yī)藥學(xué)是基于中華傳統(tǒng)文化創(chuàng)造的、具有深厚文化底蘊(yùn)的學(xué)科，具有獨特的理論體系和顯著的臨床療效，并依靠中醫(yī)學(xué)獨特的傳承方式而得以流傳并發(fā)展至今。但中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展到今天，也遇到了諸多無法回避的問題，尤其是西醫(yī)進(jìn)入中國之后。

2019年3月4日中午，在政協(xié)委員駐地之一的華北賓館，全國政協(xié)委員、中日友好醫(yī)院保健部主任張洪春教授在接受記者采訪時表示：“現(xiàn)實生活中經(jīng)常見到西醫(yī)給患者開中成藥的現(xiàn)象，但是絕大多數(shù)西醫(yī)不了解中藥的四氣五味、配伍和禁忌，多開和錯開非常普遍，辨證不正確就會出現(xiàn)不良反應(yīng)或副作用，也浪費醫(yī)?；稹！?/p>

張洪春委員提出的這個問題在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中極為普遍，對此他建議國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局出臺相關(guān)文件，加強(qiáng)西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的培訓(xùn)和考核力度，讓西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)，了解中藥使用原理。

西醫(yī)所開中成藥超四成不合理

“中醫(yī)看病的指導(dǎo)思想就是整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)，中成藥因為療效確切、服用方便、便于儲存、副作用小、患者易于接受等特點廣泛應(yīng)用于臨床?！辈稍L一開始，張洪春教授手里拿著他剛剛改定的《關(guān)于加強(qiáng)西醫(yī)師使用中成藥的培訓(xùn)、考核和管理》的提案說，“今年我的提案主要就是關(guān)注西醫(yī)合理使用中成藥問題的。”

中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成的各種不同劑型的中藥制品，包括丸、散、膏、丹各種劑型。近年來，中成藥的應(yīng)用越來越廣泛，而且中成藥在普通群眾心中，幾乎成了完全無毒副作用、安全有效的首選藥物。但近年來，中藥注射劑引起諸多副作用，如朱砂安神丸引起口腔炎、蛋白尿及嚴(yán)重的藥源性腸炎;黑錫丹久服致嚴(yán)重鉛中毒等報道，引起了人們對中成藥規(guī)范使用的高度關(guān)注。張洪春教授也表示，“在日常生活中，幾乎所有中國患者都有這樣的經(jīng)歷，我明明掛號掛的是西醫(yī)，我要找的是西醫(yī)，但是，接診的醫(yī)生在開藥時，卻經(jīng)常在西藥之外再配幾盒中成藥。這種現(xiàn)象在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)很普遍，但很少有患者會思考：面前這名醫(yī)生開出的這些中成藥適合病情嗎？”

張洪春教授進(jìn)一步介紹說，有同行醫(yī)生曾經(jīng)對15家西醫(yī)醫(yī)院的降壓中成藥的臨床使用做過詳細(xì)的統(tǒng)計調(diào)查。他們通過設(shè)計調(diào)查問卷，對15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的100名臨床大夫進(jìn)行訪問調(diào)查，其中中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師50人，西醫(yī)醫(yī)師50人。調(diào)查科室主要為心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、綜合內(nèi)科、高血壓?？啤⒓痹\科等。調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果顯示，西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在使用降壓中成藥時很少遵循“辨證用藥”原則，一般是根據(jù)說明書“辨病用藥”或根據(jù)患者的需求用藥;98.1%的中醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師認(rèn)為降壓中成藥使用需辨證，其中有41.9%并不了解高血壓病的基本證型分類。用藥依據(jù)中，除辨證用藥外，27.9%會依據(jù)“患者要求”，20.9%參考“說明書”，26.7%根據(jù)以往“用藥經(jīng)驗”，8.1%遵從“科室用藥習(xí)慣”。最終他們發(fā)現(xiàn)，降壓中成藥的臨床使用普遍存在著不規(guī)范的問題，主要是脫離了中醫(yī)藥“辨證論治”的診療思維，基本上是辨病不辨證。

張洪春教授也對記者說，為了寫好這份政協(xié)提案，自己專門到北京地區(qū)幾家大醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)研。他發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保支付的藥品中，西藥（即化學(xué)藥）占比75%，中成藥為25%。在這些中成藥當(dāng)中，有四成是“開錯的藥”，也就是把對那名患者不適宜的中成藥，開給了患者。

對此張洪春教授認(rèn)為：“這些調(diào)研情況說明，我國大量中成藥是西醫(yī)所開，但是絕大多數(shù)西醫(yī)不了解中藥的四氣五味、配伍和禁忌，多開和錯開非常普遍，辨證不正確出現(xiàn)不良反應(yīng)或副作用，也浪費醫(yī)?；?。”

張洪春還介紹說：“我自己在門診中，也經(jīng)常遇到患者前來咨詢用藥是否準(zhǔn)確的情況。一問才知道，病人服用西醫(yī)開具的中成藥之后感到身體不適，有包括胃疼、腹瀉等不良反應(yīng)。原來，這些中成藥并不適合這名患者的體質(zhì)。再比如遇到發(fā)熱咳痰的患者，西醫(yī)開西藥的同時再開一種具有清熱解毒功效的中成藥，這么做看似沒問題，但是卻沒有做到因人而異。中醫(yī)認(rèn)為，正常情況下人體也有偏氣虛、陰虛、陽虛、痰濕等不同體質(zhì)，并且治病講究辨證施治。如果一名患者原本脾胃虛寒，容易拉肚子，那么即使感冒發(fā)燒，也不應(yīng)單獨使用清熱類中成藥。”

“很顯然，西醫(yī)如果不會用辨證的思維與方法開具中成藥，便無法準(zhǔn)確地把中成藥的優(yōu)勢和特點發(fā)揮出來。但有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，綜合醫(yī)院的中成藥有70%是西醫(yī)所開?！睆埡榇航淌谡f。

錯開中成藥后果可能很嚴(yán)重

張洪春教授認(rèn)為，西醫(yī)錯開中成藥源于西醫(yī)并未經(jīng)歷過系統(tǒng)的中醫(yī)理論培訓(xùn)。大部分醫(yī)學(xué)生在校期間所學(xué)課程有幾十門，涉及中醫(yī)的只有一門《中醫(yī)學(xué)》，因此對中醫(yī)只有較基礎(chǔ)的了解。如果畢業(yè)后沒有從事與中醫(yī)有關(guān)的工作，西醫(yī)接觸中醫(yī)的機(jī)會并不多，也很難達(dá)到準(zhǔn)確使用中成藥處方的水平。

中成藥在使用過程中，某藥治療某病的特指性很強(qiáng)，如感冒清熱沖劑適用于風(fēng)寒感冒，風(fēng)熱感冒則不對證;小兒感冒口服液適用于風(fēng)熱感冒，風(fēng)寒感冒則不適用。中成藥的應(yīng)用不只是“對病”治療，更重要的是“對證”治療，必須遵循“辨證施治”的原則選擇藥物才有效，否則不僅達(dá)不到治療效果，甚至延誤病情。而且長期以來，中藥、中成藥一直被認(rèn)為是純天然藥物，對人體毒副作用極小，甚或無毒。這種觀點在普通人群中是根深蒂固的。有的臨床醫(yī)生受傳統(tǒng)觀念影響，經(jīng)常給患者開出超量或超長時間服用的中成藥物。但是中成藥是講究劑量的，如果用量過小則效力不足，達(dá)不到治療效果;劑量過大，則藥力太猛，克伐人體正氣。如治療心血管病的麝香保心丸，內(nèi)含蟾酥等毒性物質(zhì)，正確的服用劑量為每日1丸，如果服用劑量過大，一定會給患者帶來麻煩。以治療冠心病的中成藥為例，冠心蘇合丸、復(fù)方丹參片等是治療冠心病心絞痛的常用中成藥，既能緩解患者的心絞痛等不適癥狀，又無硝酸酯類藥物頭痛的不良反應(yīng)，深受心血管科醫(yī)生青睞，往往給患者長期服用。然而細(xì)究其藥物組成，兩種藥物中均含有冰片類藥物，長期使用會傷人正氣，令患者氣血損傷，故實不宜長期使用。

張洪春說：“中成藥的使用在中西醫(yī)院雖然十分普遍，但對‘證的辨識和分析很少，這在西醫(yī)院的中成藥應(yīng)用中尤其突出。在西醫(yī)開出中成藥處方的同時，必須考慮到辨證施治、四氣五味、君臣佐使、性味歸經(jīng)、‘十八反‘十九畏等理論，但這些理論大部分西醫(yī)搞不懂，他們對中成藥的作用機(jī)制、療效、不良反應(yīng)等，也知之甚少?！?/p>

他進(jìn)一步解釋說：“十八反”“十九畏”是中藥長期應(yīng)用積累的經(jīng)驗，醫(yī)生必須熟悉掌握;而且，我國《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》確定的管制使用的中藥也有28種。例如，含有中藥材黃藥子的中成藥，有明顯的肝毒性，過量或長期應(yīng)用，可導(dǎo)致肝臟損害;含有關(guān)木通、廣防己、馬兜鈴的中成藥因含馬兜鈴酸，具有明顯的腎毒性，使用不當(dāng)會導(dǎo)致腎損害;含蟾酥的中成藥，使用不當(dāng)會導(dǎo)致心臟損害和心律失常;含馬錢子的中成藥，使用過量會引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。又如附子理中丸與金匱腎氣丸配合應(yīng)用，因兩種中成藥均含有附子，其主要成分為烏頭堿，有可能引起毒副作用，要注意“中病即止”，不可長期服用。有些中藥毒性小，但長期服用可蓄積中毒。某些中藥對胎兒有損害作用，根據(jù)藥物對胎兒損害程度的不同，一般可分為禁用和慎用兩類。禁用的大多含有毒性較強(qiáng)或藥性峻烈的中藥，如麝香、三棱、莪術(shù)、巴豆等;慎用的大多是含有一些活血行氣、瀉下導(dǎo)滯及大辛大熱藥物，如桃仁、紅花、大黃、枳實、附子、干姜等。禁用的絕對不能用，慎用的可酌情使用，但應(yīng)盡量避免，以防發(fā)生事故。還要注意常見于藥品說明書中的特殊禁忌，如含麻黃的中成藥，青光眼患者禁用，高血壓、冠心病、前列腺肥大患者和運(yùn)動員慎用。

而且，對“證”下藥，辨病和辨證相結(jié)合是中醫(yī)臨床廣泛使用的診療手段。辨病有利于從疾病全過程、特征上認(rèn)識疾病的本質(zhì)，重視疾病的基本矛盾;辨證則重在從疾病當(dāng)前的表現(xiàn)中判斷病變的位置與性質(zhì)，抓住當(dāng)前的主要矛盾。當(dāng)疾病的本質(zhì)反映尚不夠充分時，先辨證不僅有利于當(dāng)前的治療，并且通過對證的變化的觀察，有利于對疾病本質(zhì)的揭示，從而確定病名。中成藥是根據(jù)各種病證研制的，各有其適應(yīng)證。必須根據(jù)病人的癥狀適當(dāng)選用，才能有的放矢?！夺t(yī)述》中說：“凡醫(yī)人用藥，須先認(rèn)證，認(rèn)證須先審脈。審脈明，斯認(rèn)證真;認(rèn)證真，斯用藥當(dāng)。”若證型不明，“熱證”用“熱藥”，“寒證”用“寒藥”，無異于火上加油，加重病情。因此，要求患者“有是證”，醫(yī)者才可“用是藥”。

張洪春教授進(jìn)一步闡述說，在中醫(yī)看來，藥證之間具有很強(qiáng)的特異性與針對性，嚴(yán)格地講，每一味經(jīng)典藥都應(yīng)該有與它相對應(yīng)的運(yùn)用指征?！坝么怂幈赜写俗C，見此證必用此藥，無此證必去此藥。”“藥”與“證”的相互對應(yīng)即是“藥證相應(yīng)”，在運(yùn)用上要有所區(qū)別。他還表示，由于目前學(xué)界對中藥的量效關(guān)系研究也不夠，而中藥在常用量、最小中毒量和最小致死量之間的范圍較寬，許多新中成藥給出的也并非是最佳治療量。因此，應(yīng)該嚴(yán)格按照說明書及相關(guān)研究資料使用，不可隨意加大用量或延長用藥時間。此外，中成藥的服用方法也有其自身的特點，如補(bǔ)氣藥宜晨起空腹服用，滋陰安神藥宜睡前服用;病情危急，攻伐峻烈藥物當(dāng)中病即止，不可久用;慢性病丸藥緩治，可長期堅持服藥取效。西醫(yī)往往因為對這些細(xì)致的量效關(guān)系和服用方法了解不夠，而導(dǎo)致盲目用藥的問題發(fā)生。

但提及當(dāng)前這一領(lǐng)域存在的問題，張洪春教授坦言：“現(xiàn)實中還有一個不容回避的事實是，不少西醫(yī)毫無顧忌地開中成藥。如此不合理用藥現(xiàn)狀已經(jīng)造成三個嚴(yán)重后果：首先，‘吃錯藥的患者輕則身體不適，重則病情加重;第二，在醫(yī)保吃緊的當(dāng)下，增加用藥成本，嚴(yán)重浪費醫(yī)保資金;第三，中成藥使用量太大，變相刺激生產(chǎn)和消費，造成中醫(yī)資源被浪費和破壞。”

張洪春還補(bǔ)充說：“事實上，真正能夠體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢的是中藥飲片。中醫(yī)會根據(jù)病人具體情況隨時調(diào)整方子內(nèi)容，把單味中藥的使用隨證進(jìn)行增減。因此針對不同病人，很難有兩張完全相同的方子。中醫(yī)老大夫的經(jīng)驗很重要，每個方子會在規(guī)范的基礎(chǔ)上有變化，這也正是中醫(yī)文化的體現(xiàn)，因此沒有經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)理論的西醫(yī)，是不可能具備這些能力的?！?/p>

“西學(xué)中”的培訓(xùn)和考核力度

亟需加強(qiáng)

在采訪中張洪春教授說，在發(fā)達(dá)國家，西醫(yī)不允許開中藥，中醫(yī)也不能開西藥，中醫(yī)、西醫(yī)的執(zhí)業(yè)要求很嚴(yán)格。在我國，如果效仿發(fā)達(dá)國家，“一刀切”式地徹底不允許西醫(yī)開中成藥，顯然是不符合國情的。那么，這個難點問題該如何破解？！

針對這個問題，張洪春教授指著手中的提案說：“我建議，由國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局出臺相關(guān)文件，加強(qiáng)西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的培訓(xùn)和考核力度，讓西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)，了解中藥使用原理。只有讓西醫(yī)懂中醫(yī)藥理論，才不會給患者亂開中成藥、錯開中成藥?！?/p>

習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強(qiáng)調(diào)，“堅持中西醫(yī)并重，推動中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展”，并在訪問世界衛(wèi)生組織時表示，“我們要繼承好、發(fā)展好、利用好傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，用開放包容的心態(tài)促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更好融合”。而且近些年來，我國政府一直十分注重西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)方面的工作，2010年，國家中醫(yī)藥管理局會同有關(guān)部門出臺了國家基本藥物《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，倡導(dǎo)西醫(yī)人員學(xué)習(xí)掌握該指導(dǎo)原則，以便更好地應(yīng)用中成藥。2017年7月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，明確了西學(xué)中要形成制度。《意見》提出，建立完善西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)制度，鼓勵臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生攻讀中醫(yī)專業(yè)學(xué)位，鼓勵西醫(yī)離職學(xué)習(xí)中醫(yī)，國內(nèi)一些地區(qū)過去也曾經(jīng)下發(fā)過鼓勵西醫(yī)學(xué)中醫(yī)的文件。而且在我國，西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)始于20世紀(jì)50年代。我國第一位諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎獲得者屠呦呦、中國科學(xué)院院士陳可冀和中國工程院院士李連達(dá)等都是“西學(xué)中”的典范。

張洪春教授還說，在當(dāng)今世界，“中國處方”正在被歐美等發(fā)達(dá)國家學(xué)習(xí)借鑒，中醫(yī)藥已經(jīng)傳播到全球183個國家和地區(qū)。作為中國人，我們更應(yīng)繼承和發(fā)揚(yáng)這筆珍貴的醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)。為此，他在今年的第二份政協(xié)提案中的建議與第一份一脈相承，即相關(guān)中醫(yī)藥學(xué)會和組織，要盡快編寫中成藥應(yīng)用指南或規(guī)范，要用最簡單的語言讓西醫(yī)明白哪些病癥對應(yīng)哪些中成藥。比如哪些癥狀屬于中醫(yī)講的“外寒里熱”;發(fā)熱、痰黃、大便干屬于熱癥，對應(yīng)哪些清熱解毒藥等等，用通俗易懂的方式，讓有基礎(chǔ)中醫(yī)知識的西醫(yī)能夠很快“上手”。他還認(rèn)為，“在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)互學(xué)互鑒的今天，鼓勵‘西學(xué)中，匯聚中西醫(yī)之長于一身，一定可以更好地應(yīng)對人類健康新挑戰(zhàn)?！?/p>

采訪到最后，張洪春教授還表示：“積極參政議政是政協(xié)委員履職盡責(zé)的體現(xiàn)。作為全國政協(xié)委員，我希望在‘一帶一路的大背景下，有更多人認(rèn)識中醫(yī)，愛上中醫(yī)。我也會盡自己最大的努力，傳承中醫(yī)，為行業(yè)建設(shè)貢獻(xiàn)自己的力量！”

專家簡介

張洪春，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任中日友好醫(yī)院保健醫(yī)療部主任、中醫(yī)部主任，全國政協(xié)委員。系中華中醫(yī)藥學(xué)會肺系病分會主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會常委兼副秘書長，北京中醫(yī)藥學(xué)會肺系病專業(yè)委員會主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會呼吸病專業(yè)委員會副會長，中國民族醫(yī)藥學(xué)會肺病分會副會長，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會慢性病防治管理委員會副會長，中國健康促進(jìn)基金會“中老年保健知識管理平臺建設(shè)”公益項目專家委員會副主任委員，同時兼任多家專業(yè)期刊常務(wù)編委、編委，是國家及北京市自然基金委中醫(yī)中藥學(xué)科評審專家、國家獎及中華中醫(yī)藥學(xué)會行業(yè)獎評審專家、國家重點研發(fā)項目評審專家，北京中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，國家中醫(yī)藥管理局第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導(dǎo)老師。