林巧玉 羅梅花

[摘要]目的 探討經(jīng)會陰超聲測量宮頸長度、胎兒纖維連接蛋白聯(lián)合血清一氧化氮（NO）在預(yù)測早產(chǎn)中的價值。方法 選擇2016年1月～2017年12月廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院收治的先兆早產(chǎn)孕婦50例（觀察組）及同期健康孕婦50例（對照組）進行研究，分別對其宮頸長度、胎兒纖維連接蛋白聯(lián)合血清NO進行檢測，并對其預(yù)測價值進行分析。結(jié)果 觀察組的宮頸長度明顯短于對照組，胎兒纖維連接蛋白及血清NO水平明顯高于對照組（P<0.05）。相關(guān)性分析結(jié)果提示，宮頸長度與胎兒纖維連接蛋白成顯著負相關(guān)（r=-0.542，P=0.011），宮頸長度與血清NO成顯著負相關(guān)（r=-0.403，P=0.028），胎兒纖維連接蛋白與血清NO成顯著正相關(guān)（r=0.349，P=0.028）。宮頸長度單獨檢測最佳閾值為29.75 mm，曲線下面積（AUC）=0.859，P=0.010，95%置信區(qū)間為（0.787，0.931），敏感度為75.27%，特異度為73.83%;胎兒纖維連接蛋白單獨檢測最佳閾值為78.21 ng/ml，AUC=0.762，P=0.013，95%置信區(qū)間為（0.661，0.863），敏感度為69.08%，特異度為71.17%;血清NO單獨檢測最佳閾值為25.75 μmol/L，AUC=0.882，P=0.006，95%置信區(qū)間為（0.814，0.949），敏感度為73.81%，特異度為77.08%;聯(lián)合檢測AUC=0.930，P=0.013，95%置信區(qū)間為（0.876，0.984），敏感度為83.27%，特異度為81.35%。結(jié)論 早產(chǎn)孕婦宮頸長度明顯短于健康產(chǎn)婦，胎兒纖維連接蛋白及血清NO水平明顯高于健康產(chǎn)婦，經(jīng)會陰超聲測量宮頸長度、胎兒纖維連接蛋白聯(lián)合血清NO檢測較單獨檢測對早產(chǎn)預(yù)測價值更大。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)會陰超聲;宮頸長度;胎兒纖維連接蛋白;血清NO

[中圖分類號] R714.21? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（c）-0112-05

[Abstract] Objective To investigate the value of transperineal ultrasound measurement of cervical length， fetal fibronectin and serum NO in predicting preterm delivery. Methods From January 2016 to December 2017， 50 pregnant women with threatened preterm birth （observation group） and 50 healthy pregnant women （control group） were enrolled in the People′s Hospital of Chenghai District in Shantou City of Guangdong Province， respectively. Fetal fibronectin combined with serum NO was detected and its predictive value was analyzed. Results The length of the cervix in the observation group was significantly shorter than that in the control group. The levels of fetal fibronectin and serum NO were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Correlation analysis showed that there was a significant negative correlation between cervical length and fetal fibronectin （r=-0.542， P=0.011）， and cervical length was significantly negatively correlated with serum NO （r=-0.403， P=0.028）， fetal fiber. Connexin was significantly positively correlated with serum NO （r=0.349， P=0.028）. The optimal threshold for cervical length alone detection was 29.75 mm， area under the curve （AUC）=0.859， P=0.010， 95% confidence interval was （0.787， 0.931）， sensitivity was 75.27%， specificity was 73.83%; optimal threshold for fetal fibronectin alone detection 78.21ng/ml， AUC=0.762， P=0.013， 95% confidence interval was （0.661， 0.863）， sensitivity was 69.08%， specificity was 71.17%; optimal threshold for serum NO detection alone was 25.75 μmol/L， AUC=0.882， P=0.006， 95% confidence interval was （0.814， 0.949）， sensitivity was 73.81%， specificity was 77.08%. The AUC joint detection was 0.930， P=0.013， 95% confidence interval was （0.876， 0.984）， sensitivity was 83.27 %， specificity was 81.35%. Conclusion The length of cervix in premature pregnant women is significantly shorter than that in healthy women. The levels of fetal fibronectin and serum NO are significantly higher than those of healthy women. The measurement of cervical length， fetal fibronectin and serum NO by perineal ultrasound is more predictive of preterm birth than the separate test. .

[Key words] Transesophageal ultrasound; Cervical length; Fetal fibronectin; Serum NO

早產(chǎn)是指妊娠周期滿28周至不足37周的分娩者，此時分娩的新生兒為早產(chǎn)兒[1-2]。調(diào)查顯示我國早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%～15%，其中約有15%的早產(chǎn)兒死于新生兒期。早產(chǎn)兒的死亡率高，特別是在妊娠周期不足32周的孕婦，早產(chǎn)兒的預(yù)后可能更差[3]。雖然近年來隨著對胎兒出生時復(fù)蘇技術(shù)及對早產(chǎn)嬰兒監(jiān)護治療技術(shù)的發(fā)展，使得早產(chǎn)兒的死亡率、患病率都有明顯下降，但存活的早產(chǎn)兒中，特別是中、重度的早產(chǎn)兒，患病率極高，可出現(xiàn)新生兒肺透明膜病、腦室內(nèi)出血、智力障礙等[4-5]。因此對于早產(chǎn)的預(yù)測具有重要的意義，若能對早產(chǎn)作出有效的預(yù)測則可采取針對性地實施的治療方案而改善患兒結(jié)局。對早產(chǎn)的預(yù)測及預(yù)防已成為臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師的首要任務(wù)[6]。超聲宮頸長度測量、宮頸分泌物胎兒纖維連接蛋白檢測及血清一氧化氮均被證實在早產(chǎn)預(yù)測中具有一定的價值。但對于三者聯(lián)合檢測方面的研究鮮有報道，因此本文開展相關(guān)研究旨在為評價經(jīng)會陰超聲測量宮頸長度、胎兒纖維連接蛋白聯(lián)合血清一氧化氮（NO）聯(lián)合檢測在早產(chǎn)預(yù)測中的價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月～2017年12月廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院收治的先兆早產(chǎn)孕婦50例（觀察組）及同期健康孕婦50例（對照組）進行研究。納入標準：①觀察組的患者均符合先兆早產(chǎn)診斷標準，頻率在10 min/次的不規(guī)律宮縮，宮口擴張2 cm及以內(nèi)，胎膜完整。對照組不符合上述標準;②24 h內(nèi)無性交及陰道檢查史;③患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書;④年齡≥22周歲。排除標準：①多胎妊娠者;②全身性或生殖泌尿道急性感染者;③妊娠合并癥或并發(fā)癥的患者;④2周內(nèi)有高硝酸鹽攝入史的患者;⑤陰道流血或胎膜早破者。觀察組孕婦的年齡24～36歲，平均（28.17±3.91）歲;妊娠次數(shù)1～4次，平均（2.17±0.85）次;產(chǎn)次1～3次，平均（1.85±0.88）次;孕齡25～35周，平均（30.22±4.18）周。對照組孕婦的年齡23～35歲，平均（28.72±3.85）歲;妊娠次數(shù)1～3次，平均（1.85±0.77）次;產(chǎn)次1～3次，平均（1.70±0.79）次;孕齡24～34周，平均（30.10±4.06）周。兩組患者年齡、妊娠次數(shù)、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2方法

①經(jīng)會陰超聲測量宮頸長度：采用飛利浦公司生產(chǎn)的EPIQ型B超機，在患者膀胱排空取膀胱截石位，用無菌薄膜套在腹部探頭上，將耦合劑在其表面涂抹均勻，提醒患者保持放松，將探頭置會陰處進行掃描，確定宮頸顯示后測量宮頸內(nèi)口至外口的距離，測量3次取平均值，注意測量時間的選擇，避免在宮縮時對宮頸長度進行測量。圖1、2為經(jīng)會陰超聲檢查圖舉例。

②胎兒纖維連接蛋白：取專用滅菌拭子置陰道后穹窿處，蘸取宮頸分泌物月10～15 s，采集后將含分泌物的拭子探頭置含稀釋液的試管中，于試管內(nèi)壁滾動10～15 s。取70 μl上清液，滴加至檢測卡樣品孔中央，常溫下反應(yīng)20 min，反應(yīng)好后的檢測卡置發(fā)光免疫層析定量檢測儀卡槽中進行測量。

③血清NO：取孕婦空腹外周靜脈血3 ml，置含抗凝劑試管中，以3000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清置-20℃冰箱中保存待測。采用硝酸還原酶法進行測定：取3支試管分別標為1、2、3號，1號試管中加0.1 ml蒸餾水，2號試管中加入0.1 ml血清，3號試管中加入0.1 ml 100 mol/L NADH及0.1 ml硝酸還原酶混勻，在37℃下反應(yīng)1 h，各試管中加入1 ml Griess試劑進行顯色，室溫下放置5 min后以540 nm波長進行檢測，計算NO濃度值。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;診斷效能采用ROC曲線進行分析，相關(guān)性采用Pearson分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組孕婦宮頸長度、胎兒纖維連接蛋白及血清NO水平的比較

2.2孕婦宮頸長度、胎兒纖維連接蛋白及血清NO水平的相關(guān)性分析

2.3宮頸長度、胎兒纖維連接蛋白及血清NO水平的診斷價值

宮頸長度單獨檢測最佳閾值為29.75 mm，曲線下面積（AUC）=0.859，P=0.010，95%置信區(qū)間為（0.787， 0.931），敏感度為75.27%，特異度為73.83%;胎兒纖維連接蛋白單獨檢測最佳閾值為78.21 ng/ml，AUC=0.762，P=0.013，95%置信區(qū)間為（0.661，0.863），敏感度為69.08%，特異度為71.17%;血清NO單獨檢測最佳閾值為25.75 μmol/L，AUC=0.882，P=0.006，95%置信區(qū)間為（0.814，0.949），敏感度為73.81%，特異度為77.08%;聯(lián)合檢測AUC=0.930，P=0.013，95%置信區(qū)間為（0.876，0.984），敏感度為83.27%，特異度為81.35%。結(jié)果見圖6。

3討論

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國早產(chǎn)兒的發(fā)生率為5%～15%，其病因及機制均較為復(fù)雜，目前大部分研究者認為其發(fā)生于子宮肌功能異常、子宮過度膨脹及婦科炎癥有關(guān)[7-8]。早產(chǎn)分為自發(fā)性早產(chǎn)及治療性早產(chǎn)兩種，自發(fā)性早產(chǎn)為未足月分娩及未足月胎膜早破所致，而治療性早產(chǎn)則是因妊娠并發(fā)癥等原因所致人為提前終止妊娠[9]。早產(chǎn)新生兒的器官發(fā)育不成熟，容易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、腦癱、新生兒肺炎等并發(fā)癥，對患兒的生命安全早產(chǎn)重大的威脅。因此對早產(chǎn)進行預(yù)測具有重要的價值[10]。

觀察組的宮頸長度明顯短于對照組，胎兒纖維連接蛋白及血清NO水平明顯高于對照組（P<0.05）。相關(guān)性分析結(jié)果提示，宮頸長度與胎兒纖維連接蛋白呈顯著負相關(guān)（r=-0.542，P=0.011），宮頸長度與血清NO呈顯著負相關(guān)（r=-0.403，P=0.028），胎兒纖維連接蛋白與血清NO呈顯著正相關(guān)（r=0.349，P=0.028）。宮頸長度單獨檢測最佳閾值為29.75 mm，AUC=0.859，P=0.010，95%置信區(qū)間為（0.787，0.931），敏感度為75.27%，特異度為73.83%;胎兒纖維連接蛋白單獨檢測最佳閾值為78.21 ng/ml，AUC=0.762，P=0.013，95%置信區(qū)間為（0.661，0.863），敏感度為69.08%，特異度為71.17%;血清NO單獨檢測最佳閾值為25.75 μmol/L，AUC=0.882，P=0.006，95%置信區(qū)間為（0.814，0.949），敏感度為73.81%，特異度為77.08%;聯(lián)合檢測AUC=0.930，P=0.013，95%置信區(qū)間為（0.876，0.984），敏感度為83.27%，特異度為81.35%。

本研究結(jié)果提示，觀察組的宮頸長度明顯短于對照組（P<0.05），與相關(guān)研究結(jié)果相一致[11]，提示宮頸長度與早產(chǎn)有著密切的關(guān)系，研究顯示宮頸長度在36 mm及以下時可增加產(chǎn)科的不良結(jié)局概率，對于完全性前置胎盤的孕婦當(dāng)宮頸長度在35 mm及以下時，可增加大出血而引早產(chǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險增加[11]。目前常用的宮頸長度超聲測量方法有經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲和經(jīng)會陰超聲3種，經(jīng)腹超聲檢查時需患者保持膀胱充盈，膀胱充盈后可拉長宮頸而導(dǎo)致測量值偏高，出現(xiàn)誤診;而經(jīng)陰道超聲因大部分患者擔(dān)心檢查過程中對胎兒有影響，引起胎兒宮內(nèi)感染或早產(chǎn)，另外經(jīng)陰道超聲給患者帶來不適，且有部分患者因不愿意暴露隱私部位而拒絕接受陰道超聲檢查;經(jīng)會陰超聲檢查則可避免上述情況的發(fā)生，測量值更加準確，因此本研究選用經(jīng)會陰超聲對孕婦宮頸長度進行測量[12]。本研究結(jié)果提示，觀察組的胎兒纖維連接蛋白水平明顯高于對照組（P<0.05），與相關(guān)研究結(jié)果相一致[13]，胎兒纖維蛋白為細胞外基質(zhì)糖蛋白的一種，分布于胎盤組織、蛻膜及羊水中，可促進巨噬細胞的巨噬作用及促進絨毛膜和蛻膜間的粘合而維持妊娠過程發(fā)揮重要作用，在正常孕婦妊娠期前24～35周時，孕婦胎膜及蛻膜連接逐漸緊密，宮頸陰道分泌物中纖維連接蛋白水平較低，但早產(chǎn)的孕婦因胎膜損傷等原因?qū)е绿豪w維蛋白經(jīng)組織間隙進入陰道，故檢測時表現(xiàn)為胎兒纖維連接蛋白水平升高。本研究結(jié)果提示，觀察組的血清NO水平明顯高于對照組（P<0.05），分析原因可能與子宮對收縮物質(zhì)增多的一種繼發(fā)性代償反應(yīng)有關(guān)，NO在妊娠子宮不僅僅是舒張平滑肌的作用，其在早產(chǎn)宮縮發(fā)動時有一定的促進作用[14]。另外有研究者認為[15]，先兆早產(chǎn)孕婦NO水平升高可能與NO可誘導(dǎo)宮頸成熟，NO水平的升高還可能是早產(chǎn)先兆的病人存在潛在感染，因細胞因子作用使NO水平升高有關(guān)。ROC分析結(jié)果提示，經(jīng)會陰超聲測量宮頸長度、胎兒纖維連接蛋白聯(lián)合血清NO檢測較單獨檢測對早產(chǎn)預(yù)測價值更大，敏感度及特異度均明顯升高，分析原因可能與早產(chǎn)為多種因素綜合作用的結(jié)果，除炎癥外還可能與宮頸功能、宮頸創(chuàng)傷等多種因素有關(guān)，因此僅采用1種指標對早產(chǎn)進行預(yù)測有一定的局限性，敏感度及特異度均不高，將多種指標綜合后可提高檢測敏感度及特異度，預(yù)測效果更佳。

綜上所述，早產(chǎn)孕婦宮頸長度明顯較健康產(chǎn)婦短，胎兒纖維連接蛋白及血清NO水平明顯較健康產(chǎn)婦高，經(jīng)會陰超聲測量宮頸長度、胎兒纖維連接蛋白聯(lián)合血清NO檢測較單獨檢測對早產(chǎn)預(yù)測價值更大。

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（收稿日期：2018-01-03? 本文編輯：孟慶卿）