謝 賓，滕陳迪

(溫州市中心醫(yī)院放射影像科，浙江 溫州325000)

宮頸癌的發(fā)病率在發(fā)展中國家婦科惡性腫瘤中位居第2位，屬于最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]。近年來，宮頸癌在我國的發(fā)病率有明顯上升，且日趨年輕化，對我國女性健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重危險[2]。宮頸癌治療方式包括根治性手術(shù)治療、化療、放療等。根治性手術(shù)僅適用于宮頸癌Ⅰ～ⅡA的患者，而中晚期患者大多以同步放化療為主[3]。因此，宮頸癌的分期是制定治療策略的關(guān)鍵，治療策略的選擇也直接影響患者預(yù)后以及生活質(zhì)量。故對宮頸癌患者進(jìn)行可靠、精確的疾病分期具有至關(guān)重要的意義。以往宮頸癌的疾病分期主要通過婦科檢查、組織活檢、陰道超聲等方法進(jìn)行評估，但具有較強(qiáng)的主觀性、片面性，分期準(zhǔn)確性相對較低[4]。近年來，有研究顯示磁共振成像(MRI)及磁共振彌散加權(quán)成像(Diffusion Weighted Imaging，DWI)在宮頸癌分期診斷中具有明顯優(yōu)勢[5]。為了MRI平掃及MRI聯(lián)合DWI在宮頸癌術(shù)前分期評估中的顯像特點(diǎn)及應(yīng)用價值，本研究對400例宮頸癌患者的MRI診斷結(jié)果進(jìn)行了分析，從而為臨床采用MRI對宮頸癌進(jìn)行分期診斷提供研究依據(jù)。

1材料與方法

1.1一般資料

回顧性選擇2017年1月至2018年5月于溫州市中心醫(yī)院進(jìn)行診治的400例宮頸癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①所有患者均經(jīng)宮頸組織活檢和手術(shù)病理確診為宮頸癌，術(shù)后有明確病理分期；②于手術(shù)前接受MRI檢查，并進(jìn)行分期；③于術(shù)前進(jìn)行臨床分期；④術(shù)前未接受過化療或放療；⑤入組者均為自愿參加，已簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①磁共振禁忌癥患者，如帶有心臟起搏器患者；②伴有精神系統(tǒng)疾病患者；③臨床資料保存不完整患者。本研究經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。本研究納入的 400例宮頸癌患者年齡介于29～71歲之間，平均為(46.08±6.39)歲；主要臨床表現(xiàn)為：陰道性交后出血、陰道不規(guī)則接觸性出血、急性陰道大出血、腰骶部疼痛、陰道排液體、絕經(jīng)后出血、腹痛、腹部包塊、經(jīng)期延長以及經(jīng)量增多等；宮頸癌類型：宮頸鱗癌患者314例、宮頸腺癌患者67例、腺鱗癌患者19例。

1.2分期診斷方法

所有患者均于術(shù)前進(jìn)行臨床分期，是由兩位主治醫(yī)師根據(jù)2009年宮頸癌FIGO分類法[8]，結(jié)合術(shù)前的?？茩z查進(jìn)行診斷分期，意見不一致處經(jīng)討論達(dá)到統(tǒng)一意見。

所有患者均于手術(shù)前接受MRI、DWI診斷，采用儀器德國SIEMENS公司生產(chǎn)的Skyra3.0T超導(dǎo)型磁共振成像儀，使用體部表面線圈，具體方法如下：患者飲水至膀胱充盈后將身上所有金屬物件取下，取仰臥位。所有患者均接受橫斷位、矢狀位以及冠狀位常規(guī)掃描，包括T1W1、T2W1掃描，設(shè)置參數(shù)為：層間距為0.8mm，層厚為4mm，F(xiàn)OV為23×23，掃描層數(shù)為20。其中T1W1選用SE序列，TR為4 500～5 000ms，TE為70～90ms；T2W1選用TSE序列，TR為3 500～4 000ms，TE為100～110ms；T2/脂肪抑制選用STIR序列，TR為4 000～4 500ms，TE為50～75ms，T1為150～800ms。DWI參數(shù)為TR為6 000ms，TE為60ms，層厚為4～5mm，層據(jù)為1mm，脈沖重復(fù)繼發(fā)次數(shù)為4次，b值為300s/mm2或者600s/mm2。掃描結(jié)束后，將原始數(shù)據(jù)傳送到工作站，使用 Functool 2.0軟件對患者進(jìn)行圖像后處理，并獲取不同宮頸癌患者的DWI圖。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富影像學(xué)醫(yī)師共同閱片，分別觀察常規(guī)平掃圖像、DWI圖像上的惡性腫瘤病灶特點(diǎn)，判斷其病變的范圍、對周圍組織結(jié)構(gòu)的浸潤情況，同時對病灶自身的信號特點(diǎn)、盆腔內(nèi)淋巴結(jié)節(jié)及盆壁軟組織、骨質(zhì)信號等的病灶特點(diǎn)進(jìn)行觀察，以觀察結(jié)果為依據(jù)，分別對常規(guī)MRI平掃以及MRI+DWI掃描進(jìn)行分期評價，意見不一致處經(jīng)討論達(dá)到統(tǒng)一意見。同時，對病灶的表觀彌散系數(shù)(Apparent Diffusion Coefficient，ADC)和指數(shù)化表觀彌散系數(shù)(Exponential Apparent Diffusion Coefficient，eADC)的值進(jìn)行測量，比較不同腫瘤分期患者ADC值及eADC值之間的差異。

所有患者均進(jìn)行了手術(shù)治療，并且對手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行了病理分析，包括腫瘤的病理類型、腫瘤的分化級別、腫瘤侵犯宮頸基質(zhì)的深度、長度、腫瘤大小、陰道侵犯、宮旁侵犯以及左右盆壁是否受累等。根據(jù)病理結(jié)果，由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師對照2009年宮頸癌FIGO分期[8]，得出最終的病理分期診斷。

1.3觀察指標(biāo)

①觀察所有患者的MRI顯像特點(diǎn)，包括宮頸形態(tài)、病灶大小、信號特點(diǎn)、浸潤情況；②分別記錄臨床分期、MRI診斷分期及MRI+DWI診斷分期情況及準(zhǔn)確性，準(zhǔn)確性為病理確診為某期的人群中經(jīng)其他方法也確診為同一期的人群所占的比例；③以手術(shù)病理診斷為準(zhǔn)，分析臨床分期、MRI診斷分期、MRI+DWI診斷分期與病理分期診斷的一致率，并分析三種方法診斷一致率之間的差異，進(jìn)而評估各指標(biāo)的診斷價值，其中診斷一致率=(經(jīng)某方法和手術(shù)病理同時確診為某期的人數(shù)+經(jīng)某方法和手術(shù)病理同時確診為非該期的人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%；④觀察不同MRI分期之間宮頸癌組織彌散加權(quán)成像的ADC和eADC值的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

400例宮頸癌患者經(jīng)手術(shù)病理確診的ⅠB期有42例，ⅡA期有88例，ⅡB期有146例，ⅢA期有45例，ⅢB期有42例，ⅣA期有31例，見表1。

2.1宮頸癌MRI診斷的顯像特點(diǎn)

400例宮頸癌患者的MRI顯像特點(diǎn)為：①宮頸形態(tài)表現(xiàn)：類圓形患者152例、不規(guī)則形患者131例、團(tuán)塊狀患者45例、結(jié)塊狀患者32例、斑片狀和條帶狀患者23例、單純宮頸增大患者11例、正常形態(tài)患者6例；②病灶大?。翰≡钭钚?.65cm×0.61cm，病灶最大為6.95cm×6.02cm；③信號特點(diǎn)：T1W1序列呈現(xiàn)為低信號或等低信號的患者387例、呈現(xiàn)為略高信號的患者9例、信號不清的患者4例，T2W1序列呈現(xiàn)為高信號的患者351例、呈現(xiàn)為低信號的患者31例、呈現(xiàn)為等信號的患者18例；④DWI上均呈現(xiàn)為高信號影；⑤宮頸中間帶表現(xiàn)：顯示完整的患者為235例，顯示不完善的患者為265例；⑥侵犯情況：宮頸全層受侵但無宮旁受侵患者86例，單側(cè)宮旁受侵患者72例，盆壁受侵患者38例，直腸受侵患者30例，膀胱受侵患者19例，陰道受侵患者11例。

2.2臨床分期與病理分期的比較

在400例宮頸癌中，臨床分期與病理分期相比結(jié)果相符的ⅠB期有36例(85.71%)，ⅡA期68例(77.27%)，ⅡB期119例(81.51%)，ⅢA期30例(66.67%)，ⅢB期31例(64.58%)，ⅣA期28例(90.32%)，臨床術(shù)前分期診斷的總體準(zhǔn)確率為78.00%，見表1。

表1臨床分期與病理分期的對照表(n)

2.3 MRI診斷分期與病理分期的比較

在400例宮頸癌中，MRI分期與病理分期相比結(jié)果相符的ⅠB期有36例(85.71%)，ⅡA期76例(86.36%)，ⅡB期137例(93.84%)，ⅢA期41例(91.11%)，ⅢB期35例(72.92%)，ⅣA期30例(96.77%)，MRI診斷分期總的準(zhǔn)確率為88.75%，見表2。

表2MRI診斷分期與病理分期的對照表(n)

2.4 MRI+DWI診斷分期與病理分期的比較

在400例宮頸癌中，MRI+DWI診斷分期與病理分期相比結(jié)果相符的ⅠB期有40例(95.24%)，ⅡA期82例(93.18%)，ⅡB期141例(96.58%)，ⅢA期48例(95.56%)，ⅢB期42例(87.50%)，ⅣA期30例(96.77%)，MRI診斷分期總的準(zhǔn)確率為94.50%，見表3。

表3MRI+DWI診斷分期與病理分期的對照表(n)

2.5臨床分期、MRI及DWI+MRI診斷分期的符合率比較

結(jié)果顯示，ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期臨床分期、MRI及DWI+MRI診斷分期的一致率之間存在顯著差異(χ2值分別為18.97，37.80，23.65，8.15，均P<0.05)，見表4。兩兩比較的結(jié)果顯示，MRI分期診斷在ⅡA期、ⅡB期和ⅢA期的診斷一致率顯著高于臨床分析(χ2值分別為6.61，15.63，6.02，均P<0.05)，MRI+DWI在各期的診斷一致率均高于常規(guī)MRI檢查，但僅在ⅢA期具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.48，P=0.01)。對總體符合率進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示常規(guī)MRI檢查的總體一致率明顯高于臨床分析(χ2=29.44，P<0.01)，但明顯低于DWI+MRI診斷(χ2=16.25，P<0.01)。

表4臨床分期、MRI及DWI+MRI診斷一致率的比較(%)

注*與MRI診斷符合率相比，P<0.05。

2.6MRI分期的宮頸癌組織彌散加權(quán)成像的ADC和eADC的比較

ADC的平均值隨MRI分期增加呈下降趨勢，eADC的平均值隨MRI分期增加而呈上升趨勢，且不同MRI分期的宮頸癌組織彌散加權(quán)成像的ADC值之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.59，P<0.05)，見表5。

表5MRI分期的宮頸癌組織彌散加權(quán)成像的ADC和eADC的比較

3討論

3.1宮頸癌患者M(jìn)RI診斷的顯像特點(diǎn)

大量研究表明，治療前對宮頸癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床分期有助于依據(jù)患者病變情況選取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，提高患者生存率以及生活質(zhì)量[9]。MRI具有相當(dāng)高的軟組織分辨能力，可多方位、多參數(shù)、多序列成像，可準(zhǔn)確的提供患者的病灶部位、大小、信號特點(diǎn)以及對周圍間質(zhì)和宮道的浸潤情況[10-12]。近年來MRI在宮頸癌分期診斷中的應(yīng)用也逐漸增加。通過MRI對400例宮頸癌患者診斷可知，其顯像特點(diǎn)為：病灶主要表現(xiàn)為類圓形、不規(guī)則形狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀，宮頸輪廓異常檢出率為100%，在T1WI 呈等、低信號，在T2WI 呈稍高信號，與子宮內(nèi)膜、宮頸基質(zhì)及宮旁脂肪等對比有明顯區(qū)別；當(dāng)宮頸癌病灶位置僅限于宮頸間質(zhì)時，MRI掃描在T2WI高信號上可見正常間質(zhì)的低信號，若T2WI在高信號中的正常間質(zhì)低信號消失或中斷，同時宮體外表光華，與子宮頸脂肪間隙有明顯分界時可判斷宮頸癌已浸潤宮頸全層間質(zhì)，若發(fā)現(xiàn)直腸與腫瘤之間的縫隙縮小或消失，可認(rèn)為宮頸癌已浸潤直腸或膀胱，若在T2WI上的正常陰道壁信號升高，可判斷宮頸癌浸潤至陰道，若在T2WI上宮體壁正常的三層結(jié)構(gòu)消失，表明宮頸癌已浸潤至宮腔。

3.2 MRI在宮頸癌分期診斷中的應(yīng)用

本次研究對400例宮頸癌患者進(jìn)行了MRI分期，經(jīng)與手術(shù)病理分期對比發(fā)現(xiàn)，MRI分期總體準(zhǔn)確性為88.75%，并且高于臨床分期的準(zhǔn)確性。宮頸癌Ⅰ期患者腫瘤主要局限于宮頸內(nèi)部，宮頸間質(zhì)環(huán)完整[13]。本次MRI診斷宮頸癌ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、ⅣA期的診斷一致率分別為97.25%、94.25%、95.00%、95.00%、96.50%、99.50%，表明MRI分期具有較高的準(zhǔn)確性，在宮頸癌分期評估中具有較高的推廣應(yīng)用價值，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14-15]。推測原因在于：MRI在宮頸癌浸潤情況的檢出方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，且MRI的T2WI序列成像快、信噪比低、宮頸分層顯示效果佳、腫瘤浸潤深度顯示清晰[16]。結(jié)合T2WI上的信號特點(diǎn)和MRI成像特點(diǎn)可清晰觀察到宮頸癌浸潤情況，準(zhǔn)確進(jìn)行分期。MRI誤判45例，分析認(rèn)為與宮頸癌侵犯陰道后穹窿、宮頸水腫、病灶小、宮頸炎癥而引起的MRI成像干擾有關(guān)[17]。此外，MRI對宮頸癌分期診斷仍有局限性，即對無法檢出宮頸癌ⅠA期病變，需結(jié)合其他診斷方法進(jìn)行判斷[18-19]。

3.3 MRI+DWI在宮頸癌分期診斷中的應(yīng)用

ADC值是DWI的定量參數(shù)，能夠反映水分子的彌散能力。有研究表明，ADC值有助于辨別病變組織類型及特征，宮頸癌患者的ADC低于正常宮頸，eADC高于正常宮頸[20]。本次研究顯示，隨著宮頸癌分期的增加，患者的ADC均值呈下降趨勢，eADC值呈現(xiàn)上升趨勢。這可能是因?yàn)殡S著腫瘤病理分期的增加，其惡性程度增加，水分子彌散運(yùn)動愈發(fā)明顯受限所致，因此，ADC會逐漸下降，進(jìn)而導(dǎo)致eADC上升。由此提示，通過ADC值有助于判斷宮頸癌的分期。由于DWI顯示解剖結(jié)構(gòu)的能力較差，因此DWI需結(jié)合常規(guī)MRI進(jìn)行診斷。本次研究表明，MRI平掃聯(lián)合DWI診斷分期的符合率高于常規(guī)MRI平掃，與手術(shù)病理分期的一致性更好。經(jīng)MRI平掃聯(lián)合DWI診斷分期誤診22例，分析原因可能有兩點(diǎn)：一是患者合并盆腔慢性炎癥，二是宮頸活檢引起宮旁水腫而導(dǎo)致誤判浸潤情況。

綜上所述，MRI平掃及MRI聯(lián)合DWI在宮頸癌分期診斷中有較高的準(zhǔn)確性，尤其是對中晚期宮頸癌的診斷能力較高，建議作為宮頸癌常規(guī)檢查方法推廣應(yīng)用于臨床。