徐向軍 黃永斌 劉兆飛 王 珩 張海濤 毛鵬飛 聶銳志

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院泌尿外科，連云港 222004)

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,輸尿管鏡、腹腔鏡、電切鏡得到越來廣泛地應(yīng)用，由此帶來的輸尿管醫(yī)源性損傷[1～4]并不少見。早期發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷并及時(shí)處理能夠改善患者預(yù)后，減少輸尿管狹窄[5]等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，避免或減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)療安全。2010年1月～2016年12月我院開展輸尿管鏡檢查及碎石術(shù)351例，婦科腹腔鏡子宮切除手術(shù)273例，膀胱腫瘤電切手術(shù)127例，其中27例腔鏡下輸尿管醫(yī)源性損傷，經(jīng)過早期手術(shù)干預(yù)，患者預(yù)后良好，未出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男15例，女12例。年齡25～76歲，(45.2±2.4)歲。輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡碎石術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷16例，膀胱腫瘤行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷5例。子宮肌瘤或?qū)m頸癌行腹腔鏡子宮切除術(shù)后6例，其中4例術(shù)后一側(cè)腰部酸痛，泌尿系B超或IVP檢查明確提示患側(cè)輸尿管擴(kuò)張積水，積水段位于輸尿管損傷處上方；1例術(shù)后出現(xiàn)陰道漏尿，留置尿管并注入美藍(lán)后陰道內(nèi)流出染色尿液；1例術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹等急性腹膜炎癥狀，普外科以急腹癥開腹探查，利尿后見大量尿液漏入腹腔，請我科會(huì)診后發(fā)現(xiàn)輸尿管斷裂。損傷分類：輸尿管撕裂傷8例，輸尿管穿通(穿孔)傷6例，輸尿管部分?jǐn)嗔?例，輸尿管狹窄腎積水4例，輸尿管陰道瘺1例，輸尿管局部壞死完全斷裂1例，輸尿管灼傷5例。5例合并原發(fā)性高血壓，8例合并2型糖尿病，2例同時(shí)合并高血壓和2型糖尿病。既往均無其他腹部手術(shù)病史。

1.2 方法

輸尿管撕裂傷8例和輸尿管穿通(穿孔)傷6例直接在輸尿管鏡下置入F6雙J管。1例輸尿管撕裂傷，輸尿管口嚴(yán)重撕裂，出血、視野不清，不能顯露輸尿管口，等離子電切鏡薄切輸尿管口少許，置入導(dǎo)絲后，成功置入F6雙J管；2例輸尿管穿孔因本身合并輸尿管扭曲狹窄，留置F12海馬管。

輸尿管部分?jǐn)嗔?例，因術(shù)中結(jié)石合并息肉形成，無法置入安全導(dǎo)絲，改行腹腔鏡下輸尿管切開取石并置入F6雙J管。4例輸尿管狹窄腎積水，行輸尿管鏡下輸尿管狹窄段球囊擴(kuò)張后留置F6雙J管或F12海馬管。1例輸尿管陰道瘺行輸尿管鏡檢查并成功置入F6雙J管。1例輸尿管局部壞死完全斷裂，在我科行輸尿管端端吻合術(shù)并留置F6雙J管。

膀胱腫瘤電切所致輸尿管口灼傷5例，行輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管內(nèi)留置F6雙J管。

2 結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月拔除雙J管或海馬管，拔管后隨訪3～6個(gè)月，平均4.6月。術(shù)后半年行泌尿系B超(圖1)和(或)IVU檢查，輸尿管損傷處無輸尿管狹窄形成。婦科腹腔鏡損傷致腎積水、輸尿管擴(kuò)張的4例，3例腎積水消失，1例集合系統(tǒng)分離情況較術(shù)前減少2/3，輸尿管通暢，輕微擴(kuò)張，顯影略延遲；其余患者輸尿管通暢，無擴(kuò)張積水。

3 討論

腔鏡技術(shù)將外科診療技術(shù)帶入了微創(chuàng)時(shí)代[6]，輸尿管鏡及電切鏡等通過自然腔道[7]實(shí)施手術(shù)的方式更符合微創(chuàng)、甚至無創(chuàng)的治療理念。輸尿管作為連通腎臟及膀胱的引流通道，狹長而隱蔽，因腔鏡操作造成輸尿管損傷的情況時(shí)有發(fā)生。輸尿管鏡手術(shù)時(shí)引起輸尿管損傷多見于黏膜擦傷、撞擊傷、撕裂傷和穿通傷；女性泌尿和生殖系統(tǒng)毗鄰關(guān)系密切，婦科腹腔鏡手術(shù)容易造成輸尿管外的電灼傷、縫合傷及斷離傷[8]，且術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)。受困于膀胱腫瘤生長位置限制，對于那些侵犯輸尿管開口區(qū)域的膀胱腫瘤，在完全切除腫瘤時(shí)，勢必?fù)p傷輸尿管開口區(qū)域[9，10]，以電灼傷多見。上述醫(yī)源性腔鏡下輸尿管損傷的預(yù)后，在于早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)有效治療。

圖1 女，64歲，腹腔鏡子宮切除術(shù)中誤傷左側(cè)輸尿管，行雙J管置入 A.術(shù)前B超示腎盂輸尿管上段擴(kuò)張積水;B.術(shù)后腎盂輸尿管上段無擴(kuò)張積水

輸尿管鏡檢查及碎石等操作時(shí)，輸尿管黏膜和肌層撕裂傷[11]是最容易發(fā)生的輕微損傷，術(shù)畢放置雙J管引流即可。輸尿管貫通穿孔只要不嚴(yán)重，置入雙J管保持通暢引流穿孔通暢可以自愈。輸尿管穿孔破口超過周徑一半，甚至出現(xiàn)輸尿管大部分?jǐn)嗔鸦驍嚯x時(shí)，傷情嚴(yán)重，需要手術(shù)修補(bǔ)缺損。以上多發(fā)生在輸尿管結(jié)石嵌頓、上方積水的輸尿管上段結(jié)石患者。本組6例輸尿管穿通(穿孔)傷和2例輸尿管部分?jǐn)嗔丫鶠檩斈蚬苤猩隙谓Y(jié)石嵌頓，局部息肉形成包裹結(jié)石，無法預(yù)先留置安全導(dǎo)絲，在進(jìn)鏡和跟蹤碎石時(shí)損傷輸尿管。對于輸尿管上段結(jié)石嵌頓積水者術(shù)前要充分考慮以下幾點(diǎn)：①上段輸尿管僅一縱一橫兩層肌肉組成，管壁薄弱；②因積水的重力原因，結(jié)石上方輸尿管拉長，結(jié)石下方扭曲，并呈銳角畸形；③結(jié)石處管腔被炎性息肉肉芽組織包繞，水腫脆弱；④結(jié)石周圍炎癥出血，視野不清。我們認(rèn)為此時(shí)可嘗試以下方法繼續(xù)碎石：首先，后退輸尿管鏡少許，調(diào)整視野清晰，略加壓脈沖灌注，將輸尿管鏡在無阻力的情況下插至結(jié)石下方。其次，若仍不能清楚觀察到結(jié)石，可將手術(shù)床整體調(diào)整至頭低臀高15°～30°體位，并將患者肩部向上拖拉10 cm左右，以拉長上段輸尿管，糾正扭曲。第三，若順利看見結(jié)石，建議預(yù)先放置安全導(dǎo)絲越過結(jié)石并留置安全導(dǎo)絲，這樣即使術(shù)中碎石發(fā)生輸尿管撕裂穿孔，仍可在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下繼續(xù)進(jìn)鏡并跟蹤碎石。另外，采用等離子柱狀電極汽化炎性息肉和水泡，可達(dá)到拓寬輸尿管通道和止血的雙重目的[12，13]。對于輸尿管扭曲且合并結(jié)石嵌頓，置入海馬管能夠有效矯正輸尿管扭曲畸形和避免狹窄發(fā)生。

輸尿管口損傷多為輸尿管鏡進(jìn)鏡及膀胱腫瘤電切操作所致。本組8例輸尿管撕裂傷均為輸尿管口黏膜撕裂，5例電灼傷均為膀胱腫瘤電切灼傷輸尿管口。輸尿管鏡插入管腔，尤其是反復(fù)進(jìn)鏡和取石，容易撕裂輸尿管口。為減少輸尿管口損傷，對輸尿管口狹小者應(yīng)先擴(kuò)張?jiān)龠M(jìn)鏡操作[14]。男性患者可采用輸尿管軟鏡鞘擴(kuò)張，女性患者還可采用經(jīng)皮腎鏡剝皮鞘擴(kuò)張。當(dāng)膀胱腫瘤累及輸尿管開口區(qū)域時(shí)，為保證腫瘤徹底切除，不可避免會(huì)傷及輸尿管口。我們認(rèn)為等離子快速薄切輸尿管口少許不會(huì)發(fā)生輸尿管口狹窄，但切除過多和過深時(shí)，逼尿肌收縮，局部瘢痕形成，尤其是過度電灼輸尿管口處膀胱黏膜時(shí)，可能引起輸尿管口狹窄。為保證腫瘤電切完全并減少輸尿管狹窄的發(fā)生，我們建議電切此類腫瘤常規(guī)置入雙J管。對于電切過深可能帶來輸尿管壁內(nèi)段破壞引發(fā)返流的疑問，輸尿管壁內(nèi)段保留0.9 cm以上很少發(fā)生返流[15]，但是輸尿管壁內(nèi)段長度存在個(gè)體差異，電切時(shí)很難把握保留尺度，始終應(yīng)該將腫瘤完全電切作為首要原則。

婦科腹腔鏡手術(shù)特別是腫瘤切除在處理血管、筋膜、韌帶等組織時(shí)容易誤傷輸尿管。集束電凝止血、縫扎和切斷時(shí)[16]更容易傷及輸尿管，且術(shù)中往往難以發(fā)現(xiàn)。術(shù)后因輸尿管引流不暢出現(xiàn)腎積水引發(fā)腎包膜緊張時(shí)或漏尿引發(fā)急腹癥時(shí)，行泌尿系彩超或IVP檢查方可發(fā)現(xiàn)。輸尿管被結(jié)扎、管壁被電灼，容易造成輸尿管狹窄和閉鎖。本組4例婦科腹腔鏡手術(shù)致輸尿管狹窄腎積水，術(shù)后2～4周因患側(cè)腰部脹痛不適就診，超聲等影像學(xué)檢查確診，追溯病史可能為術(shù)中電灼止血時(shí)熱損傷所致。本組1例輸尿管陰道瘺，婦科腹腔鏡手術(shù)出院4周，發(fā)現(xiàn)內(nèi)褲潮濕，并進(jìn)行性加重，膀胱留置導(dǎo)尿管注入美藍(lán)后陰道無染色發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管漏口處懸掛縫線。輸尿管局部壞死較為少見，本組1例在外院行腹腔鏡子宮切除術(shù)后6周出現(xiàn)尿性腹膜炎，我院探查發(fā)現(xiàn)輸尿管在骶髂關(guān)節(jié)下緣局部壞死完全斷裂，可能是術(shù)中電凝止血時(shí)熱傳導(dǎo)至輸尿管，導(dǎo)致局部熱損傷后輸尿管部分壞死，遲發(fā)性尿漏。為減少輸尿管醫(yī)源性損傷，我們提出以下建議：①強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作復(fù)雜的盆腔手術(shù)，術(shù)前置入輸尿管導(dǎo)管或雙J管；②早期診斷術(shù)后出現(xiàn)腰痛往往是腹腔鏡輸尿管損傷的首發(fā)癥狀，此時(shí)應(yīng)行全面的影像學(xué)檢查明確診斷，及時(shí)處理；③提高認(rèn)識(shí)，術(shù)前制定應(yīng)急預(yù)案，術(shù)后定期隨訪觀察。術(shù)中輸尿管損傷往往難以發(fā)現(xiàn)，特別是熱傳導(dǎo)性損傷，在壞死破潰前，局部狹窄，早期出現(xiàn)腎積水，輸尿管擴(kuò)張，患者就診時(shí)僅述腰部脹感不適，此時(shí)不能以術(shù)后盆腔粘連等原因應(yīng)付，要首先考慮有否輸尿管損傷可能，進(jìn)一步檢查。本組尿性腹膜炎患者術(shù)后半個(gè)月自感腰部脹痛不適，多次門診就醫(yī)，皆以術(shù)后粘連和盆腔炎診斷，給予中藥口服，延誤治療以致釀成嚴(yán)重后果。

恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，保障尿液引流通暢是輸尿管損傷治療的原則。對于結(jié)石引起的輸尿管狹窄、術(shù)中輸尿管撕裂傷，腹腔鏡手術(shù)等導(dǎo)致的輸尿管損傷后狹窄，選擇海馬管可防止再狹窄[17]。當(dāng)狹窄段超過1 cm，海馬管預(yù)計(jì)不能通過時(shí)，要先行球囊擴(kuò)張，撐開纖維環(huán)。留置雙J管和海馬管的時(shí)間，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[18]，我們認(rèn)為以3個(gè)月左右為宜，早期拔除仍可能出現(xiàn)狹窄。