周明新 綜述 黃永輝 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)從20世紀(jì)70年代以來，作為各類膽胰疾病的重要診斷手段廣泛應(yīng)用于臨床[1]。隨著近年內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP也越來越多地應(yīng)用于胃腸道手術(shù)后患者，但是相比于具有正常胃腸解剖結(jié)構(gòu)的患者，胃腸道手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，傳統(tǒng)側(cè)視鏡無法滿意到達(dá)病變部位，使得這部分患者ERCP的成功率明顯下降，有研究表明，Billroth Ⅱ吻合術(shù)后患者的成功率約為83%[2]，而Roux-en-Y吻合術(shù)后患者的成功率僅有33%[3]。為手術(shù)后胃腸道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的患者尋找切實(shí)可行的ERCP方法是目前研究的熱點(diǎn)之一。

Billroth Ⅰ式吻合、Billroth Ⅱ式吻合、包含Bruan吻合的Billroth Ⅱ式吻合、Roux-en-Y吻合以及Whipple手術(shù)是目前常用的胃腸道重建手術(shù)方式(圖1)。其中Billroth Ⅰ式吻合基本保留了與常規(guī)生理結(jié)構(gòu)相似的食管、胃、十二指腸的連續(xù)的解剖結(jié)構(gòu)，有研究指出即使是使用常規(guī)的側(cè)視十二指腸鏡，Billroth Ⅰ式吻合胃腸道重建術(shù)后患者的ERCP成功率也可達(dá)100%[4]。因此，目前對于胃腸道重建手術(shù)后患者的ERCP技術(shù)的研究主要集中在Billroth Ⅱ式吻合、包含Bruan吻合的Billroth Ⅱ式吻合、Roux-en-Y吻合以及Whipple手術(shù)這幾類胃腸道重建方式上。我們結(jié)合各類胃腸道重建術(shù)后患者的解剖特點(diǎn)及操作難點(diǎn)，將目前ERCP在胃腸道重建術(shù)后患者中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

圖1 常見的胃腸道重建手術(shù)方式：A.Billroth Ⅰ式吻合；B.Billroth Ⅱ式吻合；C.包含Bruan吻合的Billroth Ⅱ式吻合；D.膽腸Roux-en-Y吻合；E.Whipple手術(shù)

1 胃腸道重建術(shù)后ERCP的困難及一般處理策略

對于胃腸道重建術(shù)后患者，進(jìn)行ERCP時(shí)主要面對以下兩大問題：①胃腸道重建術(shù)后會(huì)失去食管、胃、十二指腸的正常排布，同時(shí)，術(shù)后胃腸道成角、粘連均會(huì)使進(jìn)鏡到達(dá)十二指腸乳頭或膽腸、胰腸吻合口處的難度增加；②胃腸道重建術(shù)后可能因?yàn)檎５氖改c乳頭被吻合口取代及插管方向改變等問題而致插管困難增加。

為了提高胃腸道重建術(shù)后患者的ERCP成功率，研究者們提出了一些基礎(chǔ)的處理策略：①ERCP前應(yīng)充分復(fù)習(xí)患者的胃腸道手術(shù)資料以了解重建方式，腸襻長度及吻合方式(如側(cè)側(cè)吻合、端側(cè)吻合等)[5]，這是進(jìn)行ERCP的基礎(chǔ)；②在ERCP前進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT檢查可以幫助內(nèi)鏡醫(yī)生更好地了解胃腸道重建方式，尤其是缺乏既往手術(shù)資料時(shí)[6]；③進(jìn)行ERCP時(shí)，可以在內(nèi)鏡下在接近輸入襻與輸出襻處向腸腔內(nèi)注射靛藍(lán)胭脂紅，因?yàn)檩斎腭釓拿ざ讼蚪说娜鋭?dòng)，會(huì)使大部分染料進(jìn)入輸出襻，從而幫助區(qū)分輸入襻與輸出襻[7]；④在進(jìn)入選定被認(rèn)為是輸入襻的腸襻前，可在入口處使用夾子或印度墨水標(biāo)記，以避免在辨別錯(cuò)誤時(shí)重復(fù)進(jìn)入相同的腸襻[8]。

除了上述這些基礎(chǔ)的策略外，針對不同的胃腸道重建方式，也產(chǎn)生了許多新的ERCP技術(shù)。

2 Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后的ERCP

Billroth Ⅱ式吻合術(shù)會(huì)產(chǎn)生胃空腸的端側(cè)吻合、十二指腸殘端結(jié)扎后形成的輸入襻以及與剩余正常腸道結(jié)構(gòu)相連的輸出襻[5]，針對此類患者，常規(guī)的側(cè)視十二指腸鏡仍是重要的手段之一。研究表明，在單純Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后患者中，ERCP成功率在79%～91%[2,9,10]。在使用常規(guī)的側(cè)視十二指腸鏡進(jìn)行ERCP時(shí)，主要存在以下2個(gè)問題：①由于側(cè)向視野的緣故，會(huì)導(dǎo)致在區(qū)分輸入襻并向其中進(jìn)鏡時(shí)難度增加；②在進(jìn)行膽管插管時(shí)，Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后患者需向5點(diǎn)鐘方向插管，而在胃腸道解剖正常情況下，一般是向11～12點(diǎn)鐘方向插管[11]。

為了解決進(jìn)鏡困難的問題，一些研究者提出了使用前視內(nèi)鏡進(jìn)行ERCP的方法，因?yàn)榍耙晝?nèi)鏡可以更好地觀察胃腸道結(jié)構(gòu)[12]。一項(xiàng)meta分析[13]表明，相比于傳統(tǒng)的側(cè)視十二指腸鏡，前視內(nèi)鏡有更高的進(jìn)鏡成功率[90.3% (95%CI：85.6～93.6) vs.86.8% (95%CI：82.8～89.9)]，更低的穿孔發(fā)生率[3.0% (95%CI：1.7～5.3) vs.3.6% (95%CI：2.3～5.7)]，但前視內(nèi)鏡的選擇性插管的成功率卻較低[91.1% (95%CI：87.2～93.9) vs.92.3% (95%CI：88.0～95.2)]。前視內(nèi)鏡選擇性插管的成功率下降可能是由于前視內(nèi)鏡缺乏抬鉗器(elevator)，導(dǎo)致插管時(shí)操作難度增加所致。為了克服這一問題，一些研究者提出了在前視內(nèi)鏡前加裝前置透明帽的方法。既往這一技術(shù)被用于幫助展開腸皺襞從而減少盲區(qū)，從而使內(nèi)鏡醫(yī)師可以更好地觀察腸壁[14,15]。而在進(jìn)行ERCP時(shí)，透明帽可以幫助內(nèi)鏡通過吻合術(shù)后胃腸道形成的銳角從而進(jìn)入輸入襻，同時(shí)其可以展開空腸皺襞暴露處于盲區(qū)的乳頭，并使鏡頭與腸壁間保持恰當(dāng)?shù)木嚯x，以獲得良好的視野，并提供足夠的操作空間。而當(dāng)十二指腸乳頭被卡在透明帽中時(shí)，可以幫助內(nèi)鏡醫(yī)師在選擇性插管時(shí)其軸線對準(zhǔn)。研究表明，使用透明帽輔助的前視內(nèi)鏡對Billroth Ⅱ式術(shù)后患者進(jìn)行ERCP時(shí)，進(jìn)鏡成功率為91.5%～100%，而選擇性插管的成功率則達(dá)到95.4%～100%[16～18]。此外，使用雙工作通道內(nèi)鏡也可以幫助克服前視內(nèi)鏡缺乏抬鉗器的問題。雙通道內(nèi)鏡在進(jìn)行ERCP時(shí)可以通過一個(gè)通道伸出鼠齒鉗固定住十二指腸乳頭的位置，并通過另一通道進(jìn)行插管操作。我們2014年報(bào)道[19]使用雙通道前視內(nèi)鏡對Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后患者進(jìn)行ERCP，插管成功率可達(dá)95%(38/40)，而ERCP的總體成功率則為82.6%(38/46)。

3 含Bruan吻合的Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后的ERCP

除了單純的Billroth Ⅱ式吻合外，還有一些胃腸道重建時(shí)在胃腸吻合口的遠(yuǎn)端將輸入襻及輸出襻的腸管進(jìn)行側(cè)方吻合，從而減少胰液及膽汁反流對胃造成的刺激，這一吻合方式稱為Braun吻合[20]。然而這一胃腸道重建方式會(huì)使ERCP的難度大大增加，金正等[10]的研究表明含Bruan吻合的Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后患者行ERCP時(shí)成功率僅有28.6%(2/7)。為了提高這類患者的ERCP成功率，Wu等[21]提出可以先讓內(nèi)鏡在胃空腸吻合口處進(jìn)入輸出襻，因?yàn)槠涑山禽^輕，更有利于內(nèi)鏡的進(jìn)入，之后在Braun吻合處，可以看到一個(gè)三向的開口，沿著中間開口的方向進(jìn)鏡，往往可以到達(dá)十二指腸乳頭所在的輸入襻。在此基礎(chǔ)上還可使用球囊造影引導(dǎo)進(jìn)鏡法，即通過向按上述方法確定好的“中間開口”內(nèi)插入帶球囊的導(dǎo)絲，膨脹球囊使其緊貼腸壁，從而封閉腸腔，同時(shí)向腸腔內(nèi)注射造影劑并在X線下判斷其是否進(jìn)入輸入襻，若進(jìn)入則沿導(dǎo)絲繼續(xù)進(jìn)鏡。通過這一方法對含Bruan吻合的Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后患者進(jìn)行ERCP時(shí)，成功率可達(dá)80%(16/20)，同時(shí)僅有5%(1/20)的患者發(fā)生穿孔，提示使用這一方法是安全而有效的，但這一方法是否可以確實(shí)提高含Bruan吻合的Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后的ERCP成功率有待進(jìn)一步驗(yàn)證[21]。

4 Roux-en-Y吻合術(shù)后的ERCP

Roux-en-Y吻合是常見的胃腸道重建方式之一，是將空腸離斷后將遠(yuǎn)端與需要引流的器官或病灶(如胰、殘胃、肝或假性囊腫等)相連接，同時(shí)近端空腸與遠(yuǎn)端空腸再次吻合，從而恢復(fù)消化道連續(xù)性。研究表明，Roux-en-Y吻合術(shù)后患者的ERCP成功率為33%～67%[3,22]。此外，有研究表明，使用十二指腸鏡進(jìn)行ERCP時(shí)，Billroth Ⅱ式術(shù)后患者的成功率為86.3%(138/160)，Roux-en-Y吻合術(shù)后患者的成功率為62.5%(5/8)，提示Roux-en-Y吻合術(shù)后ERCP的難度高于Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后[4]，這可能是由于Roux-en-Y吻合術(shù)后重建的胃腸道結(jié)構(gòu)更長，使得進(jìn)鏡和插管更加困難[23]。

雙氣囊內(nèi)鏡(double balloon enteroscope，DBE)2001年首次應(yīng)用于臨床，其原理是通過使氣囊固定腸壁，避免進(jìn)鏡過程中腸壁向前伸展，通過進(jìn)行氣囊充氣、放氣及推拉操作從而對小腸深部進(jìn)行檢查[24]。目前針對Roux-en-Y吻合術(shù)后患者的解剖特點(diǎn)，許多研究者提出使用雙氣囊內(nèi)鏡輔助ERCP(DBE-ERCP)的方法。Parlak等[25]對14例Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)后患者行DBE-ERCP，結(jié)果顯示僅1例因無法找到膽腸吻合口而失敗，其余13例均找到膽腸吻合口并插管成功，成功率達(dá)92.9%(13/14)。而另一項(xiàng)規(guī)模更大的研究[26]中，包括86例Roux-en-Y消化道重建術(shù)后患者的DBE-ERCP，76%(65/86)成功進(jìn)入輸入襻找到十二指腸乳頭或膽腸吻合口，70%(60/86)膽道插管成功，同時(shí)僅有2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，說明DBE-ERCP對于Roux-en-Y吻合術(shù)后患者是安全而可靠的。目前常見的雙氣囊內(nèi)鏡主要包括標(biāo)準(zhǔn)款及短款2種類型，標(biāo)準(zhǔn)款工作長度200 cm，短款為152 cm。對于標(biāo)準(zhǔn)長度的雙氣囊內(nèi)鏡，難以獲得與其長度相匹配的ERCP器械，而短款則可以與大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)ERCP工具匹配。此外，短款雙氣囊內(nèi)鏡可以讓內(nèi)鏡醫(yī)師更有效地施加推力，具有更好的操作性，尤其在腸道手術(shù)后粘連嚴(yán)重的情況下。因此，短款雙氣囊內(nèi)鏡可能更適合用于ERCP[27,28]。雖然有觀點(diǎn)認(rèn)為短款雙氣囊內(nèi)鏡因?yàn)殚L度過短可能會(huì)使到達(dá)輸入襻盲端的難度增加，但研究[29,30]表明，使用短款或長款雙氣囊內(nèi)鏡到達(dá)輸入襻盲端的成功率并沒有顯著差異，而短款雙氣囊內(nèi)鏡可以更快到達(dá)輸入襻盲端。

除雙氣囊內(nèi)鏡外，單氣囊內(nèi)鏡目前也用于Roux-en-Y吻合術(shù)后患者的ERCP中。相比于雙氣囊內(nèi)鏡，單氣囊內(nèi)鏡所需的準(zhǔn)備時(shí)間更短，且具有更好的操作性[31]。使用單氣囊內(nèi)鏡輔助對Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者行ERCP時(shí)，診斷性造影的成功率為68%～80%，而ERCP后續(xù)的內(nèi)鏡下治療的成功率則為73%～91%[32～34]。同時(shí)，現(xiàn)有的研究表明，在對Roux-en-Y術(shù)后患者行ERCP時(shí)，雙氣囊內(nèi)鏡與單氣囊內(nèi)鏡成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著性差異[35]。

螺旋管內(nèi)鏡是近年來出現(xiàn)的深部內(nèi)鏡，其原理與氣囊內(nèi)鏡使用的推拉技巧不同，是使用螺旋式的外套管將腸壁逐漸套疊并固定于外套管從而使內(nèi)鏡逐漸到達(dá)小腸深部[36]，目前這一技術(shù)也應(yīng)用于Roux-en-Y吻合術(shù)后患者的ERCP中。Ali等[37]用螺旋管內(nèi)鏡對35例Roux-en-Y吻合術(shù)后患者行ERCP，結(jié)果86%(30/35)的患者成功進(jìn)鏡到達(dá)十二指腸乳頭，而插管成功率則高達(dá)100%(30/30)。此外，Lennon等[38]對比螺旋管內(nèi)鏡與氣囊內(nèi)鏡在Roux-en-Y吻合術(shù)后患者ERCP中成功率，結(jié)果顯示二者并無顯著性差異[40%(10/25)vs.48.3%(14/29)，P=0.59]。

5 Whipple術(shù)后的ERCP

Whipple手術(shù)大致可以分為經(jīng)典Whipple手術(shù)及保留幽門的Whipple手術(shù)兩大類，Whipple手術(shù)往往同時(shí)具有胃空腸吻合、胰腸吻合及膽腸吻合，因此對這類患者行ERCP往往是極為困難的，研究表明Whipple術(shù)后ERCP成功率僅51%(45/88)[39]。對于Whipple術(shù)后患者，氣囊內(nèi)鏡依然是一種可靠的ERCP輔助工具。Mizukawa等[40]使用雙氣囊內(nèi)鏡對46例Whipple術(shù)后患者行ERCP，成功率高達(dá)100%，同時(shí)僅有7%出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(3例膽管炎)。而在Itokawa等[41]的研究中，使用氣囊內(nèi)鏡對Whipple術(shù)后患者行ERCP的成功率為85.7%(24/28)，術(shù)后無ERCP相關(guān)并發(fā)癥。此外，我們使用結(jié)腸鏡對Whipple術(shù)后患者行ERCP，也可獲得高達(dá)87.5%(7/8)的成功率[42]。結(jié)腸鏡相比于氣囊內(nèi)鏡花費(fèi)更低且操作更簡單，提示其相比于氣囊內(nèi)鏡可能是Whipple術(shù)后患者行ERCP的更好選擇。

6 小結(jié)

因?yàn)槲改c道重建術(shù)后胃腸結(jié)構(gòu)改變以及術(shù)后腸管粘連、成角等問題，這類患者的ERCP一直被視為巨大的挑戰(zhàn)，但是這類患者對ERCP的需求卻越來越大。近年來，透明帽輔助內(nèi)鏡、氣囊內(nèi)鏡及螺旋管內(nèi)鏡等技術(shù)的出現(xiàn)有效提高了胃腸道重建術(shù)后患者ERCP的成功率。

除了與傳統(tǒng)技術(shù)類似的經(jīng)口ERCP外，腹腔鏡輔助ERCP、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流或外科手術(shù)也可用于診斷胃腸道重建術(shù)后患者的膽管結(jié)石、膽管炎、膽腸吻合口狹窄等疾病的診斷，但是相比于經(jīng)口ERCP，這些操作創(chuàng)傷相對較大，住院時(shí)間較長，可能導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。此外，無創(chuàng)的磁共振胰膽管顯影也是胃腸道重建術(shù)后患者膽胰疾病診斷的選擇之一，但是其在明確梗阻性黃疸病因方面的能力較弱，且若需要進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，仍需再次行ERCP[43]。因此，經(jīng)口ERCP仍應(yīng)被視為胃腸道重建術(shù)后患者膽胰疾病診斷的首選方案。

雖然隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胃腸道重建術(shù)后患者的ERCP已經(jīng)取得了一些令人滿意的進(jìn)展，然而，對于各種不同的胃腸道重建方式的首選ERCP技術(shù)尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。就目前的研究來看，對于Roux-en-Y吻合術(shù)后患者，使用氣囊內(nèi)鏡行ERCP可能是較為理想的選擇[44]；而對于Billroth Ⅱ式吻合術(shù)后患者，雖然使用氣囊內(nèi)鏡同樣可以獲得較高的成功率[45]，但是因?yàn)槠洳僮鲝?fù)雜且花費(fèi)較高，使用前視內(nèi)鏡可能是更好的選擇，但尚需更多相關(guān)研究證實(shí)。