田宏偉，喬樹賓，宋云虎，王紅月，袁建松，崔錦鋼，劉圣文，胡奉環(huán)，楊偉憲

肥厚型心肌?。℉CM）是一種與基因突變相關(guān)的心臟疾病，以左心室心肌肥厚、猝死頻率高為特點[1]。病理表現(xiàn)為心肌細(xì)胞排列紊亂、纖維疤痕、微血管結(jié)構(gòu)和功能異常等[2]。心房顫動（房顫）是HCM 常見的心律失常，可增加HCM 患者死亡風(fēng)險[3-4]。心臟磁共振成像檢查顯示HCM 合并房顫患者左心房直徑增大，晚期釓增強(qiáng)百分比較單純HCM 患者增高[2,5]。病理檢查顯示HCM 合并房顫患者心肌小血管管腔明顯狹窄。本研究旨在探討微血管密度對HCM 合并房顫患者心肌纖維化的影響。

1 資料與方法

研究對象：選取2015 年11 月至2016 年8 月于阜外醫(yī)院就診的53 例HCM 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）HCM 患者左心室壁厚度≥15 mm，或者具有HCM 家族遺傳病史且左心室壁厚度≥13 mm；（2）患者及家屬知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）引起左心室壁肥厚的系統(tǒng)性疾??；（2）高血壓患者（≥140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；（3）冠心病患者（冠狀動脈造影示冠狀動脈狹窄程度≥50%）；（4）心力衰竭患者；（6）合并瓣膜心臟病患者；（7）腎功能不全患者；（8）安裝永久性起搏器患者。排除2 例冠心病患者和3 例未行心臟磁共振成像檢查患者，最終納入48 例HCM 患者，其中36 例未合并房顫（未合并房顫組），12 例合并房顫（合并房顫組）。房顫為經(jīng)過12 導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h Holter 檢出，或有房顫病史。

資料收集：所有納入研究的患者均接受體格檢查、生化檢查、血常規(guī)、凝血功能測定、心肌酶檢測、超聲心動圖、心臟磁共振成像、24 h 動態(tài)心電圖、冠狀動脈造影、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖等檢查。

標(biāo)本病理染色：來自于外科手術(shù)切除的室間隔基底部的48 例標(biāo)本，石蠟包埋及組織切片后行CD31 免疫組化染色和Masson 染色；應(yīng)用Image-pro Plus 6.0 軟件分析。

微血管密度測定：以Image-pro Plus 6.0 軟件分析微血管密度，在200 倍鏡下隨機(jī)取6 個視野，計數(shù)視野內(nèi)微血管個數(shù)取平均值并換算為個數(shù)/mm2。微血管定義為毛細(xì)血管（面積10 μm2～78.5 μm2；管腔直徑 ≤10 μm）和微動脈（面積78.5～314 μm2；管腔直徑 10～20 μm）[6]。

纖維化百分比測定：在200 倍鏡下隨機(jī)取6 個視野，以Image-pro Plus 6.0 軟件測定視野內(nèi)纖維化百分比并取平均值[7]。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間連續(xù)變量比較采用t 檢驗；分類變量間的差異采用卡方檢驗分析。兩組間相關(guān)性分析采用Pearson 檢驗。采用多因素線性回歸分析心肌纖維化的獨立影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 合并與不合并房顫的兩組肥厚型心肌病患者的基線資料比較（表1）

合并與不合并房顫的兩組HCM 患者年齡、性別、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級、體重指數(shù)、左心室流出道壓力階差等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，呼吸困難、暈厥、二尖瓣前葉收縮期前向運動（SAM）征、高血壓、糖尿病、藥物治療等所占比例差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）。

2.2 合并與不合并房顫的兩組肥厚型心肌病患者心臟磁共振成像檢查指標(biāo)的比較（表2）

心臟核磁共振成像檢查顯示，兩組患者在左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期容積指數(shù)、左心室舒張末期質(zhì)量指數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），而合并房顫組左心房內(nèi)徑明顯高于未合并房顫組[（46.3 ± 6.7） mm vs （41.3± 6.7）mm，P=0.03]。

2.3 合并與不合并房顫的兩組肥厚型心肌病患者的室間隔心肌微血管密度、心肌纖維化比例的比較（圖1～2）

免疫組化染色和Masson 染色分別染色心肌微血管和心肌纖維化（圖 1），結(jié)果顯示，與未合并房顫組患者相比，合并房顫組患者心肌纖維化百分比（10.8%±5.9% vs 19.1%±8.4%，P=0.007）增高，微血管密度減低[（526±213）個/mm2vs （352±63）個/mm2，P=0.008]。

表1 合并與不合并房顫的兩組肥厚型心肌病患者的基線資料比較[例（%）]

表2 合并與不合并房顫的兩組肥厚型心肌病患者心臟磁共振成像檢查指標(biāo)的比較（

表2 合并與不合并房顫的兩組肥厚型心肌病患者心臟磁共振成像檢查指標(biāo)的比較（

注：房顫：心房顫動

項目 合并房顫組 (n=12) 未合并房顫組 (n=36) P 值左心房內(nèi)徑 (mm) 46.3 ± 6.7 41.3 ± 6.7 0.03左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm) 46.5 ± 4.3 45.3 ± 4.9 0.43左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 62.0 ± 10.0 66.2 ± 7.9 0.23室間隔厚度 (mm) 26.6 ± 4.5 24.7 ± 5.5 0.26左心室舒張末期容積指數(shù) (ml/m2) 85.1 ± 21.1 81.5 ± 16.0 0.60左心室舒張末期質(zhì)量指數(shù) (g/m2) 115.6 ± 38.2 104.8 ± 41.2 0.42

圖1 合并與不合并心房顫動的兩組肥厚型心肌病患者的心肌病理檢查結(jié)果

圖2 合并與不合并房顫的兩組肥厚型心肌病患者室間隔微血管密度和纖維化的比較

2.4 室間隔心肌微血管密度與纖維化比例相關(guān)性分析（圖3）

Pearson 相關(guān)性分析顯示纖維化百分比與微血管密度在所有HCM 患者中（r=-0.52，P＜0.001）、合并房顫組患者（r=-0.66，P=0.02）、未合并房顫組患者（r=-0.46，P=0.005）中均呈負(fù)相關(guān)。

2.5 合并房顫肥厚型心肌病患者心肌纖維化比例升高的危險因素的多元線性回歸分析（表3）

多重線性回歸分析顯示，校正年齡、左心房內(nèi)徑后，微血管密度下降仍是HCM 合并房顫患者心肌纖維化比例升高的獨立危險因素（β=-1.03，P=0.01）。

圖3 心肌纖維化與微血管密度在所有肥厚型心肌病患者與合并和不合并房顫患者相關(guān)性散點圖

表3 合并房顫肥厚型心肌病患者纖維化比例升高的危險因素的多元線性回歸分析

3 討論

HCM 是青少年猝死的常見病因，而房顫是HCM 常見的心律失常并發(fā)癥，是患者不良預(yù)后的危險因素[8]。有研究顯示，大多數(shù)HCM 患者中，房顫發(fā)生晚于HCM 診斷[3]，提示在HCM 發(fā)病過程中心肌結(jié)構(gòu)和功能變化在房顫的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用[9]。

左心房增大是房顫發(fā)生的危險因素之一，本研究表明，合并房顫組患者左心房內(nèi)徑明顯大于未合并房顫組，與之前研究結(jié)果一致[2,10-11]。左心房擴(kuò)大是多因素共同參與的結(jié)果，包括左心房負(fù)荷過重、二尖瓣反流、心肌僵硬等[9,12]。此外，電重構(gòu)包括局部傳導(dǎo)延遲和有效不應(yīng)期縮短[13-14]，也參與了房顫的發(fā)生。

心肌纖維化是HCM 的病理特征[15]，尸檢也已證實[16-17]是引起左心室功能、惡性心律失常的病理基礎(chǔ)[18-20]。本研究表明，心肌纖維化所占比例在HCM 合并房顫的患者中明顯高于未合并房顫組。這提示，心肌纖維化可能在房顫的發(fā)展中發(fā)揮作用[5]。

微血管結(jié)構(gòu)異常是HCM 潛在結(jié)構(gòu)異常之一。研究表明HCM 患者微血管管壁增厚，管腔明顯狹窄 ，提示微血管結(jié)構(gòu)異?？赡苁且鹦募∪毖?、纖維化的病理變化[21]。Tanaka 等[22]研究表明，HCM患者小血管狹窄程度與心肌纖維化呈負(fù)相關(guān)。而本研究表明HCM 合并房顫患者心肌纖維化比例明顯升高、微血管密度明顯下降，微血管密度與心肌纖維化呈負(fù)相關(guān)。多元線性回歸分析顯示，在校正了年齡、左心房內(nèi)徑后，微血管稀疏仍是合并房顫HCM 患者心肌纖維化比例升高的獨立危險因素，提示在這類患者中，微血管稀疏對心肌纖維化發(fā)揮重要作用，促進(jìn)微血管生長，可能會抑制心肌纖維化。

綜上所述，在HCM 合并房顫患者中，微血管密度下降、心肌纖維化比例升高，微血管稀疏是心肌纖維化的獨立危險因素，提示微血管稀疏對心肌纖維化發(fā)揮重要作用。