吳珍珠，陳意，肖婷婷，施清怡，牛天水，肖永紅

感染性心內(nèi)膜炎（IE）是由微生物感染心臟瓣膜或心內(nèi)膜所致的感染性疾病，在臨床上并不少見，具有較高的致殘率和病死率[1-2]。歐美地區(qū)IE 的發(fā)病率在3/10 萬人年～7/10 萬人年[2-3]。當前雖然預(yù)防手段不斷調(diào)整，影像學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，外科手術(shù)也及時介入，但歐美國家IE 的發(fā)病率仍呈現(xiàn)增長趨勢，病死率未明顯減少[4]。在歐美國家報道中，IE的病死率高達15%～30%[1-2]。長期靜脈用藥、血液透析和心臟病變的患者是IE 的高危人群，容易出現(xiàn)金黃色葡萄球菌感染[5]，病情較重，預(yù)后較差[2，5-6]。目前關(guān)于IE 的研究多集中在這些高?；颊?，關(guān)于無基礎(chǔ)心臟病IE 的研究較少，但無基礎(chǔ)心臟病IE 在臨床上并不少見[7-8]。本研究旨在分析無基礎(chǔ)心臟病IE 的臨床特點及預(yù)后，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2007 年1 月至2016 年12 月就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，確診為IE 且年齡≥16歲的402 例患者。納入標準：（1）根據(jù)修改的Duke標準[2]確診的IE 患者；（2）住院期間臨床資料完整。排除標準：（1）疑診IE 患者；（2）住院期間臨床資料不完整。對于研究期間因IE 多次入院的患者，作為一例病例分析。

1.2 資料收集

通過電子病例系統(tǒng)收集患者的人口學(xué)資料和臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、癥狀及體征、超聲心動圖、血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果、并發(fā)癥、抗生素應(yīng)用及手術(shù)治療情況、預(yù)后及隨訪1 年臨床轉(zhuǎn)歸等相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。

其中，IE 易感因素定義為長期血液透析、長期接受靜脈治療、伴有靜脈藥癮、免疫功能抑制以及伴有慢性疾病。慢性疾病包括高血壓、糖尿病、腫瘤、慢性腎病、慢性肝臟病變等疾病。手術(shù)治療為該次住院期間或隨訪期間進行心內(nèi)膜炎相關(guān)心臟手術(shù)。栓塞事件為由臨床癥狀或影像學(xué)診斷的栓塞。

1.3 分組

為探究無基礎(chǔ)心臟病IE 患者的臨床特點，將IE患者分為無基礎(chǔ)心臟病IE 組（n=183）和有基礎(chǔ)心臟病IE 組（n=219）；為研究無基礎(chǔ)心臟病IE 患者住院期間死亡的相關(guān)因素，將無基礎(chǔ)心臟病IE 組患者分為生存亞組（n=168）和死亡亞組（n=15）；為研究是否發(fā)生栓塞事件、是否手術(shù)治療對無基礎(chǔ)心臟病IE 患者1 年生存情況的差異，將無基礎(chǔ)心臟病IE 組患者分為栓塞亞組（n=62）和非栓塞亞組（n=121），單純抗生素治療亞組（n=77）和抗生素聯(lián)合手術(shù)治療亞組（n=106）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0 版本進行統(tǒng)計分析，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分類變量采用χ2檢驗或者two-tailed Fisher 精確檢驗，連續(xù)性變量采用秩和檢驗(偏態(tài)分布)或t 檢驗(正態(tài)分布)。所有連續(xù)性變量用均數(shù)±標準差表示，分類變量用頻數(shù)占總體或各組的百分位數(shù)來表示。將單因素分析中P＜0.05 的因素納入二元Logistic 回歸模型中，進行多因素分析。采用Kaplan-Meier 生存分析比較有無栓塞、手術(shù)與否不同患者的1 年生存率有無差異。

2 結(jié)果

2.1 有無基礎(chǔ)心臟病的兩組感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床特點及預(yù)后比較（表1）

402 例確診為IE 且年齡≥16 歲的患者中，未合并基礎(chǔ)心臟病的IE 患者有183 例（45.5%）。在無基礎(chǔ)心臟病的IE 患者中，50 例（27.3%）合并慢性疾病， 68 例伴有易感因素（37.1%），其中靜脈吸毒2 例，酗酒17 例，拔牙1 例，外傷史7 例，免疫抑制狀態(tài)15 例。鏈球菌是所有IE 患者最常見的致病菌。

與有基礎(chǔ)心臟病的IE 患者相比，無基礎(chǔ)心臟病的IE 患者發(fā)熱更常見（93.4% vs 87.2%，P=0.038），出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、瓣周膿腫等心臟并發(fā)癥比例更低（P 均＜0.05），右心、全心受累比例以及多瓣膜受累比例更低（P 均＜0.05），具有手術(shù)指征的比例和接受手術(shù)治療的比例相近（P 均＞0.05）。

無基礎(chǔ)心臟病的IE 患者與有基礎(chǔ)心臟病的IE患者相比，住院病死率（8.2%vs 11.9%，P=0.225）和1 年病死率（8.7% vs 12.3%，P=0.247）雖均較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 無基礎(chǔ)心臟病感染性心內(nèi)膜炎患者住院期間死亡危險因素的分析

183 例無基礎(chǔ)心臟病的IE 患者中，住院期間死亡15 例。單因素分析表明，男性、年齡≥65 歲、長期血液透析、肝腫大、心力衰竭、栓塞事件、腦出血、腦梗死、腎功能異常、贅生物≥20 mm、Pitt評分≥2 分和手術(shù)治療是患者住院期間死亡的相關(guān)因素（表2）。

多因素分析顯示，年齡≥65 歲（OR=14.6，95%CI：1.7～124.0，P=0.014）、 長 期 血 液 透 析（OR=20.0，95%CI：1.4～128.9，P=0.027） 和Pitt≥2 分（OR=83.9，95%CI：13.9～746.8，P＜0.001）是無基礎(chǔ)心臟病IE 患者住院死亡的獨立危險因素（表3）。

2.3 無基礎(chǔ)心臟病感染性心內(nèi)膜炎患者隨訪1 年生存分析結(jié)果（圖1、2）

Kaplan-Meier 生存分析結(jié)果顯示，發(fā)生栓塞事件的患者1 年生存率明顯低于未發(fā)生栓塞的患者（81.0% vs 95.9%，χ2=9.786，P=0.002）；抗生素聯(lián)合手術(shù)治療亞組患者1 年生存率明顯高于單純抗生素治療亞組患者（95.3% vs 84.8%，χ2=14.914，P＜0.001）。

表2 無基礎(chǔ)心臟病感染性心內(nèi)膜炎患者住院期間死亡危險因素的單因素分析[例（%）]

表3 無基礎(chǔ)心臟病感染性心內(nèi)膜炎患者住院期間死亡相關(guān)因素的二元Logistic 回歸分析

圖1 無基礎(chǔ)心臟病感染性心內(nèi)膜炎患者栓塞亞組和非栓塞亞組的1 年生存分析

圖2 無基礎(chǔ)心臟病感染性心內(nèi)膜炎患者抗生素聯(lián)合手術(shù)治療亞組和單純抗生素治療亞組1 年生存分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，無基礎(chǔ)心臟病IE 患者占總的IE患者比例較高為45.5%。既往研究中也有相關(guān)報道，F(xiàn)ernandes 等[7]的研究中無基礎(chǔ)心臟病IE 占45.8%，Van 等[8]的研究中占44%。可見，無基礎(chǔ)心臟病IE在臨床上并不少見，但不同國家、不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)，由于診治水平及影像技術(shù)上的差異，無基礎(chǔ)心臟病IE 的比例可能存在差異。

既往研究發(fā)現(xiàn)，無基礎(chǔ)心臟病IE 患者多見于存在易感因素的患者，如長期血液透析、長期接受靜脈治療或靜脈藥癮者、免疫功能抑制和慢性疾病患者[9-10]。在本研究中，有明確易感因素的患者有68 例，比例達37.1%。郭然等[10]認為，這類無基礎(chǔ)心臟病的患者，可能原來就存在瓣膜黏液樣變性或瓣膜脫垂等心臟瓣膜病變，由于平時癥狀不明顯，加上無癥狀時很少體檢，之前并未發(fā)現(xiàn)，當診斷為IE 時瓣膜已經(jīng)破壞，無法區(qū)分是原有心臟病變還是微生物損傷引起的瓣膜病變。馬晶茹等[11]報道了1 例既往無心臟病，胸部沖擊傷后發(fā)生IE 的病例，認為胸部沖擊傷可能導(dǎo)致腱索和乳頭肌斷裂，造成瓣膜脫垂，在機體免疫力低下時容易發(fā)生感染。Imataka 等[12]研究中，通過電刺激頸部迷走神經(jīng)誘導(dǎo)了二尖瓣復(fù)合病變，進而誘導(dǎo)出IE 的小鼠，說明迷走神經(jīng)興奮性增高可能引起瓣膜病變，或許是IE的病理基礎(chǔ)。所以，對于這些沒有基礎(chǔ)心臟病患者，可能原先存在癥狀較輕的心臟病變，在機體免疫抑制或存在易感因素時容易出現(xiàn)感染，導(dǎo)致IE 發(fā)生。

Varona 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，無基礎(chǔ)心臟病IE 多累及右心系統(tǒng)，致病菌以金黃色葡萄球菌為主。但我們研究發(fā)現(xiàn)，無基礎(chǔ)心臟病IE 病變主要累及左心系統(tǒng)，右心受累僅6.6%；鏈球菌是最主要的致病菌，但葡萄球菌感染的比例同樣較高。胡琳和婁秀芬等[9，14]的研究也發(fā)現(xiàn)，無基礎(chǔ)心臟病IE 患者以左心系統(tǒng)受累為主，鏈球菌是主要的致病菌。主要因為我們的研究中，長期血液透析、長期接受靜脈治療或靜脈藥癮者的患者較少，而這類IE 患者多累及右心系統(tǒng)，以金黃色葡萄球菌感染為主[15-16]。

我們研究發(fā)現(xiàn)年齡是患者預(yù)后危險因素，老年患者病死率高。既往研究也發(fā)現(xiàn)，老年患者死亡風(fēng)險較年輕患者明顯升高[2，17-19]。主要因為老年患者合并癥多，基礎(chǔ)情況差。目前指南推薦的IE 治療中，并沒有關(guān)于老年患者這一特殊群體的治療策略，老年患者診治存在困難，特別是對于有手術(shù)指征的老年患者手術(shù)治療的選擇。老年患者由于各器官機能減退，基礎(chǔ)情況差，手術(shù)治療風(fēng)險大，臨床中進行手術(shù)治療的患者比例較低，總體預(yù)后較差[18，20]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生栓塞事件是患者住院死亡的危險因素，并且栓塞患者1 年生存率比未發(fā)生栓塞事件的患者低，既往研究也發(fā)現(xiàn)并發(fā)栓塞事件的患者長期預(yù)后差[2，17]。

既往文獻報道[21-22]，手術(shù)治療可以清除感染源、替換功能不全的瓣膜、改善心功能、預(yù)防栓塞發(fā)生，從而改善患者預(yù)后。本研究也發(fā)現(xiàn)，進行手術(shù)聯(lián)合抗生素治療的患者比單純抗生素治療的患者住院病死率低，1 年生存率高。我們的研究結(jié)果提示，手術(shù)治療可以改善患者預(yù)后。

本研究中，無基礎(chǔ)心臟病患者住院病死率為8.2%，1 年病死率8.7%，與Ambrosioni 等[4]報道的所有人群IE 相比，病死率較低?？赡苡幸韵略颍哼@些患者基礎(chǔ)心臟情況較好；致病菌主要為鏈球菌，鏈球菌感染預(yù)后相對較好；進行手術(shù)的患者比例高達57.9%，達到歐美國家水平，手術(shù)治療患者預(yù)后較好[17-22]，也是病死率低的重要原因。

本研究尚存在以下不足：首先，本研究是回顧性研究，存在一定的信息偏倚和選擇偏倚，對于患者是否存在易感因素的情況無法核實；其次，本研究是單中心研究，得出的結(jié)論不一定能推廣到其他醫(yī)療中心，也不能代表國內(nèi)整體情況；另外，與國外的多中心研究相比，本研究樣本量有限，代表性不足；最后，本研究是非病例對照研究，所得出的結(jié)論不能由因及果進行推論。

本研究是目前較大樣本的關(guān)于無基礎(chǔ)心臟病IE的研究，研究顯示了無基礎(chǔ)心臟病IE的特點及預(yù)后：無基礎(chǔ)心臟病IE 并不少見，其中有易感因素的患者較多，出現(xiàn)心臟并發(fā)癥相對較少，病變以左心系統(tǒng)受累為主，患者病死率低，預(yù)后較好。年齡≥65 歲、長期血液透析和Pitt ≥2 分是患者住院期間死亡的獨立危險因素。栓塞患者長期預(yù)后差，抗生素聯(lián)合手術(shù)治療可以提高患者1 年生存率。