劉玉婷 王東

摘要：通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，認(rèn)為老年糖尿病前期可從脾腎虧虛論治，同時(shí)秉承中西醫(yī)長(zhǎng)短互補(bǔ)的原則，以期能最優(yōu)化提高臨床療效。

關(guān)鍵詞：老年糖尿病前期;衷中參西;論治

中圖分類號(hào)：R587.1?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2019）04-0097-03

糖尿病前期即糖調(diào)節(jié)受損階段（IGR），指的是靜脈血漿葡萄糖水平介于正常人與糖尿病患者之間，包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量低減（IGT）及IFG與IGT的共存狀態(tài)。老年人糖尿病前期指的是年齡大于等于60歲的糖調(diào)節(jié)受損者。IGT與IFG具有可逆性，常規(guī)西醫(yī)治療是從血糖達(dá)標(biāo)的角度作為主要目的，而中醫(yī)治療對(duì)調(diào)節(jié)患者整體機(jī)能及改善癥狀方面效果尤為顯著，是針對(duì)老年糖尿病前期使其達(dá)到陰平陽(yáng)秘的穩(wěn)態(tài)為主要目的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)60歲以上的老年人群中糖尿病前期患病率為45.8%[1]，老年糖尿病前期患者發(fā)展成糖尿病的概率較正常人群高出8～10倍，因此有效干預(yù)老年糖尿病前期有著重要意義。

《素問(wèn)·奇病論》：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉?！?此文首次提出“脾癉”這一病名。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入，以及近年來(lái)中醫(yī)對(duì)糖尿病前期的臨床研究，大多數(shù)醫(yī)家將糖尿病前期歸于中醫(yī)“脾癉”范圍。糖尿病前期中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南中也將糖尿病前期歸屬于“脾癉”范疇[2]。

1?對(duì)老年糖尿病前期病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

脾為后天之本，腎為先天之本。老年糖尿病前期患者脾虛則脾失健運(yùn)，氣血津液生化不足，因而腎之精氣乏源。腎精不足，日久則腎陽(yáng)虛衰，故不能溫煦脾陽(yáng)。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“消渴一證，古有上、中、下之分，其證皆起于中焦而極于上、下”。說(shuō)明消渴病的發(fā)病可由中焦脾胃功能受損導(dǎo)致，而“脾癉”的發(fā)生也與中焦脾胃的運(yùn)化功能障礙密切相關(guān)。長(zhǎng)期過(guò)食肥甘厚味，勞傷中土，脾虛不運(yùn)而不散精，物不歸正化而為痰、為濕、為濁，最終發(fā)為脾癉。因此說(shuō)脾虛不運(yùn)、脾不散津是導(dǎo)致脾癉的主要病因病機(jī)。而腎虛是老年病的基本病理基礎(chǔ)[3]，老年糖尿病前期亦然?！锻馀_(tái)秘要》中“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此則腎虛所致?！本椭赋鱿实陌l(fā)病與腎虛有關(guān)。老年人腎氣漸衰或其他臟腑久病均可影響至腎，再加外界不良因素刺激，最終而至腎虛。腎主水，藏精，為水液代謝之根本，因此消渴燥熱陰虛可以腎為本。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年糖尿病前期的發(fā)生除了與高齡、家族史及疾病史這些固定因素有關(guān)以外，更多的與病人自身的不良生活方式及其高血脂、肥胖等可控原因也密切相關(guān)。

2?對(duì)老年糖尿病前期的中醫(yī)論治

2.1?飲食運(yùn)動(dòng)防治?《素問(wèn)·腹中論》“數(shù)言熱中、消中，不可服高粱、芳草、石藥，”“至于好酒膩肉，濕面油汁，燒炙煨炒，辛辣甜滑，皆在所忌”。表明嗜食肥甘厚膩，辛辣醇酒，是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生的原因之一。故有《古今醫(yī)統(tǒng)》中提出“凡消渴病人，初覺煩躁口渴，便當(dāng)清心寡欲，薄滋味，減思慮，則治可瘳”這一觀點(diǎn)。老年糖尿病前期者可根據(jù)各種食物的性味歸經(jīng)，食用多種藥茶，如花粉茶有清熱生津的作用，山藥飲、麥冬茶可益胃生津，玉竹烏梅茶可養(yǎng)陰清胃等，建立健康飲食觀念及飲食金字塔。

《諸病源候論》中提出消渴者 “先行一百二十步，多者千步，然后食?！薄锻馀_(tái)秘要》中提出：“食畢即行走，稍暢而坐”，均是主張飯后散步的方式可降低血糖。其他方式如按摩足三里、氣海穴和涌泉穴，五禽戲八段錦等均可對(duì)糖尿病起到防治的作用。

2.2?調(diào)暢情志?情志失調(diào)可導(dǎo)致肝失疏泄，從而影響脾胃的運(yùn)化及腎的封藏，進(jìn)而水道郁結(jié)，津液輸布障礙，最終發(fā)為消渴，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案·三消》云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰島素的分泌受到下丘腦-垂體-胃腸軸的控制，長(zhǎng)期情緒補(bǔ)償可導(dǎo)致下丘腦-垂體-胃腸軸紊亂，誘發(fā)或加重胰島素抵抗，這為中醫(yī)七情導(dǎo)致消渴提供了科學(xué)依據(jù)[4]?！疤竦摕o(wú)，真氣從之”“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”，心態(tài)平和，順應(yīng)自然，怡情內(nèi)守從而達(dá)到養(yǎng)身防病的目的。

2.3?中醫(yī)藥論治

2.3.1?從脾論治?施今墨先生指出：“血糖者飲食所化之精微也，若脾運(yùn)失健，血中之糖就不能輸布臟腑營(yíng)養(yǎng)四肢，積蓄過(guò)多則隨小便漏泄至體外矣。糖尿病者，氣虛之證的出現(xiàn)，系因脾失健運(yùn)、精氣不升，生化無(wú)源之故耳。……因此，治療糖尿病，除滋陰清熱外，健脾補(bǔ)氣實(shí)為關(guān)鍵一環(huán)?！辟谛×諿5]創(chuàng)新脾癉理論，確立開郁清熱法為脾癉階段的基本治則，創(chuàng)立了開郁清胃、清利濕熱、通腑瀉濁、辛開苦降等治療方法，并將大柴胡湯、小陷胸湯、葛根芩連湯等方劑在治療糖尿病前期上加以運(yùn)用。陳剛[6]對(duì)48例IGT患者予健脾逆癉湯（黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、茯苓、陳皮、蒼術(shù)、玄參、雞內(nèi)金、佩蘭、澤蘭、砂仁）結(jié)合隨證加減治療。劉得華[7]應(yīng)用健脾散精湯（黃芪、山藥、茯苓、蒼術(shù)、葛根、桑白皮、荔枝核、柴胡）治療，結(jié)果均取得較好療效。

2.3.2?從腎論治?臨證許多醫(yī)家運(yùn)用補(bǔ)腎法來(lái)治療本病均取得了很好的療效。例如陸文正教授認(rèn)為老年病以虧為本，治療上必須抓住陰陽(yáng)雙虧，腎失固攝這個(gè)樞紐，臨床應(yīng)用陸氏自擬方加味桑螵蛸散，療效上尤為顯著。劉剛[8]選擇67名老年病人采取健脾補(bǔ)腎發(fā)方藥（處方：生地、黃連、山藥、黃芪、蒼術(shù)、丹參、山茱萸、太子參）治療，結(jié)果表明健脾可改善老年血糖。王輝[9]應(yīng)用六味地黃丸對(duì)29例IGT患者的干預(yù)進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示六味地黃丸對(duì)預(yù)防IGT發(fā)展為DM具有顯著作用。李小可等[10]研究發(fā)現(xiàn)，以金匱腎氣丸為代表的方劑在IGR干預(yù)中具有調(diào)整整體代謝、恢復(fù)血糖平衡的作用。范冠杰[11]等應(yīng)用降糖補(bǔ)腎方（狗脊、川續(xù)斷、女貞子、旱蓮草、地骨皮、生黃芪、生地、葛根、黃連、桑白皮、知母）對(duì)51例IGT患者進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果中藥干預(yù)組正常糖耐量年轉(zhuǎn)化率明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳文才[12]應(yīng)用加味六君子湯治療IGR 29例，結(jié)果表明加味六君子湯干預(yù)治療IGR有較好的臨床療效。