厲建永

【摘 要】 頸部外傷是耳鼻喉科醫(yī)師常見急癥之一，頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，伴有較多大的血管，神經(jīng)分布豐富，毗鄰咽喉、氣管、食管、甲狀腺等諸多重要組織，多數(shù)患者其病情之危急，變化迅速，伴合并傷復(fù)雜，且常令人難以預(yù)料。如果救治不及時，可危及生命，導(dǎo)致死亡?，F(xiàn)就2017年2月至2017 年8 月我科收治頸部刀砍傷患者2 例，就其病例診治體會進(jìn)行分享，現(xiàn)報告如下。

【關(guān)鍵詞】 頸部;氣管斷裂;外傷性;休克

【中圖分類號】R365【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）09-242-01

例1：

女，45歲，因1小時前被人用刀砍傷左面部及頸部后出現(xiàn)出血及頸前氣管外露， 急救車送我院救治， 出血量無法估計。急診外科搶救室檢查： P 75次/min，BP測不到，意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，左側(cè)頸部見2處橫行傷口，大量血液直流，頸前區(qū)見橫行傷口，常約10cm，甲狀軟骨板自中間橫行切斷，深達(dá)軟骨三分之二，氣管外露，伴面部及下頜部多處縱行裂口。初步診斷： ①頸部氣管開放性刀砍傷;②失血性休克;③頸面部多處刀砍傷。入手術(shù)室迅速補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上進(jìn)行全身麻醉氣管插管，后行清創(chuàng)縫合+氣管切開術(shù)，術(shù)中見左側(cè)頸部2處橫行傷口，長約5cm，下方傷口見大量血液直流，頸外靜脈斷裂，甲狀軟骨板斜行斷裂，后逐一縫扎血管。7號線縫合斷裂之甲狀軟骨、頸前肌肉組織及周圍多處傷口，放置引流條，并預(yù)防性氣管切開后加壓包扎結(jié)束手術(shù)。術(shù)中出血約500ml，輸入紅細(xì)胞6U，生命體征平穩(wěn)，昏迷狀態(tài)。轉(zhuǎn)ICU病房，術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡，后給予鼻飼，并請相關(guān)科室會診預(yù)防并發(fā)癥等治療。經(jīng)全科及相關(guān)科室人員的全力協(xié)助搶救和護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，2日后意識恢復(fù)，于次日轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后第10天堵管觀察1天，患者呼吸順暢，無呼吸困難，次日拔除氣管套管并予切口縫合，由于經(jīng)濟(jì)原因，后自行出院。

例2：

患者，男，25歲，因頸部被人砍傷約30min，由急診外科轉(zhuǎn)入我科。查體： P 104 次/min，BP 70/ 50mmHg，患者意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，全身皮膚及四肢紫紺濕冷，呼吸粗大，頸前區(qū)大量血跡，可見1處長約6.0cm刀傷，甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨外露，與外界相通，漏氣樣改變，甲狀腺下氣管邊緣有長約3cm的橫行傷口外露，頸內(nèi)靜脈斷裂，創(chuàng)周圍彌漫性滲血。初步診斷： ①頸部開放性喉外傷;②頸部刀砍傷;③失血性休克。入院后迅速轉(zhuǎn)入手術(shù)室插管全麻后行損傷部位清創(chuàng)縫合+預(yù)防性氣管切開術(shù)。術(shù)后給予抗感染、輸液、鼻飼等治療，患者當(dāng)日意識恢復(fù)，次日轉(zhuǎn)普通病房，術(shù)后第6天堵管患者呼吸順暢，無呼吸困難，次日拔除氣管套管并予切口縫合，術(shù)后15天后拆線出院。

討論：

頸部開放性傷的病死率可達(dá)15%，死亡原因多為嗆咳窒息、嚴(yán)重出血性休克、氣胸等[1]。頸部大血管損傷所引起的出血是致命性的，抗休克及止血治療在術(shù)前搶救患者是重要的，并迅速的體格檢查與病情估計，包括神志、呼吸、血壓，并根據(jù)血壓、傷口位置初步判斷可能受傷的重要血管位置;復(fù)合傷請相關(guān)科室會診的同時進(jìn)行輔助檢查。在門診不具備搶救止血的條件下不建議清除傷口血塊，以減少再次大出血的可能，并保持患者呼吸道暢通，及時補(bǔ)充血容量糾正休克，為挽救患者生命創(chuàng)造條件。入手術(shù)室手后首先應(yīng)立即經(jīng)口氣管插管維持呼吸道通暢，防止血液流入氣道引起窒息，后可先結(jié)扎出血兇猛血管及周邊較小的出血及小血管，術(shù)中注意頸動脈、頸靜脈損傷程度， 明確損傷出血部位，本文2例就是在明確診斷為頸內(nèi)靜脈破裂而行縫扎血管達(dá)到止血目的，并預(yù)防性氣管切開。預(yù)防性氣管切開術(shù)在復(fù)雜性頸部外傷治療中有以下優(yōu)點[2]： （1） 預(yù)防或解除上呼吸道阻塞;（2）防止血液和滲出物流入氣管，便于清除吸入氣管內(nèi)的血液與分泌物;（3）使喉部得到休息，促進(jìn)傷口早日愈合;（4） 有利于術(shù)后護(hù)理和下呼吸道管理，減少下呼吸道感染。術(shù)后要應(yīng)用抗生素及加強(qiáng)換藥預(yù)防感染，并給予患者鼻飼高熱量流食，促進(jìn)傷口愈合。

總之，頸部開放性外傷多病情危重。國內(nèi)外許多學(xué)者都一致認(rèn)為搶救生命為首位[3]，頸部外傷的急救處理需要高度重視，并爭分奪秒，各科通力合作，根據(jù)病情綜合考慮才能最大程度上降低患者的死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭中立.耳鼻咽喉科診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：85-198.

[2] Swanson GJ，Meleca RJ，Bander J，etal.The untility of chest radiography following percutaneous dilational tracheotomy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128（11） ： 1253-1254.

[3] 方瑜.頸部外傷48 例救治小結(jié)[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，1997，11（ 9） ： 415-417.