呂學(xué)明 盧培剛 初晨宇 袁紹紀(jì) 呂福林

聽神經(jīng)瘤好發(fā)于中年，40~50歲多見，占顱內(nèi)腫瘤的8%~10%，占橋小腦角 (cerebellopontine angle,CPA)區(qū)腫瘤的85%~92%，兒童及青少年多見于2型神經(jīng)纖維瘤病，青少年單發(fā)聽神經(jīng)瘤較少見[1]。聽神經(jīng)瘤根據(jù)腫瘤的生長方式可以分為實(shí)性、囊實(shí)性及囊性，囊實(shí)性及囊性腫瘤血供不豐富，實(shí)性聽神經(jīng)瘤往往體積巨大，且血供豐富，手術(shù)難度較大[2]。對(duì)于血供豐富的腫瘤術(shù)前需積極備血，并分析面神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系以保留聽神經(jīng)，確保手術(shù)順利完成。本文總結(jié)47例大型聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：選取解放軍九六〇醫(yī)院神經(jīng)外科自2002年1月至2015年12月收治的47例大型聽神經(jīng)瘤患者，均采用枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除。其中男性26例，女性21例，年齡范圍25~75歲，平均年齡42歲；病程范圍6個(gè)月~8年，平均病程3.2年；腫瘤位于右側(cè)24例，左側(cè)23例；腫瘤直徑30~48 mm，平均直徑38 mm；MR示腫瘤瘤周血管流空28例，瘤周及瘤內(nèi)血管流空19例。臨床表現(xiàn)以耳鳴、聽力下降、面部麻木及行走不穩(wěn)等癥狀為主，患者聽神經(jīng)均有不同程度的損害，其中聽力減退19例，聽力喪失28例；面部麻木、感覺減退及角肢反射遲飩12例，輕度面痛2例；聲音嘶啞、嗆咳5例。

2.輔助檢查：術(shù)前均行頭顱CT、MRI檢查，軸位MRI經(jīng)內(nèi)聽道層面，測(cè)量橋小腦角池內(nèi)腫瘤的最大直徑。根據(jù)MRI判斷腫瘤的血供，以T2加權(quán)像和T1強(qiáng)化像位參考，根據(jù)T2血管流空征像，可見瘤周血管流空，和瘤周及瘤內(nèi)血管流空。

3.手術(shù)方法：在神經(jīng)電生理檢測(cè)下，采用枕下乙狀竇后手術(shù)入路，顯微鏡下瓣形或放射狀切開硬腦膜并懸吊，向內(nèi)側(cè)牽開小腦半球，撕開小腦延髓池及橋池蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液以降低顱內(nèi)壓，沿顱后窩外側(cè)向小腦腦橋探查，接近內(nèi)耳孔時(shí)，可發(fā)現(xiàn)腫瘤，聽神經(jīng)瘤多呈灰紫色或灰褐色，電凝并縱行切開腫瘤包膜，用吸引器、活檢鉗或刮匙行囊內(nèi)腫瘤切除，待腫瘤內(nèi)容物切除后，留下腫瘤的包膜，沿包膜下極自第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經(jīng)分開，再游離腫瘤內(nèi)側(cè)面與上極，將腫瘤包膜牽向外側(cè)，查看腫瘤前方的面神經(jīng)，于腫瘤包膜上游離面神經(jīng)至內(nèi)耳孔處。對(duì)于殘留于內(nèi)耳孔內(nèi)的腫瘤組織，可用鉆磨開內(nèi)耳道后壁，顯露內(nèi)耳道內(nèi)的腫瘤部分并切除。止血，沖凈術(shù)區(qū)，縫合硬腦膜，放置引流管行引流。逐層縫合肌層、皮下及皮膚層。

4.觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：判斷面神經(jīng)與腫瘤的方位；觀察切除腫瘤時(shí)出血量與術(shù)中輸血量；采用House-Brackman面神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)價(jià)面神經(jīng)功能：Ⅰ級(jí)：功能正常；Ⅱ級(jí)：輕度功能障礙；Ⅲ級(jí)：中度功能障礙；Ⅳ級(jí)：中重度功能障礙；V級(jí)：功能嚴(yán)重障礙；Ⅵ級(jí)：完全麻痹。

二、結(jié)果

本組患者47例腫瘤全切除，面神經(jīng)解剖保留45例，術(shù)后復(fù)查MRI示腫瘤切除滿意（圖1）。術(shù)中失血600～4000 mL，平均失血量1200 mL；輸血者33例，術(shù)中輸血400～3600 mL，平均輸血量 1400 mL。面神經(jīng)位于腫瘤前方者28例，面神經(jīng)位于腫瘤前上方者12例，面神經(jīng)位于腫瘤前下方者4例，未能明確者3例。

圖1 大型聽神經(jīng)瘤患者術(shù)前術(shù)后影像圖

術(shù)后House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)17例，V級(jí)3例。術(shù)后后組顱神經(jīng)癥狀加重3例；共濟(jì)失調(diào)障礙加重2例；腦脊液漏3例，腰大池引流7～10 d后好轉(zhuǎn)；死亡1例，術(shù)后7 d因突發(fā)后顱窩血腫導(dǎo)致呼吸驟停；余38例患者恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪31例，隨訪時(shí)間3個(gè)月～12年，4例腫瘤復(fù)發(fā)，其中2例再次行腫瘤切除術(shù)，余27例未見復(fù)發(fā)。

三、討論

聽神經(jīng)瘤與手術(shù)效果最相關(guān)的因素是腫瘤的大小，腫瘤體積愈小，術(shù)后面神經(jīng)及聽覺功能的保存率就愈高。大型聽神經(jīng)瘤推移面神經(jīng)，解剖位置多變，與腫瘤黏連緊密，術(shù)中出血量多，術(shù)中保留面神經(jīng)的難度較大[3,4]。而治療大型聽神經(jīng)瘤的主要方法為顯微手術(shù)切除，在保留面神經(jīng)功能的前提下，做到腫瘤全切除，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，以提高術(shù)后生存質(zhì)量[5]。本研究針對(duì)47例患者采用枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)，來總結(jié)顯微手術(shù)切除大型聽神經(jīng)瘤的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

神經(jīng)瘤按 hannover分期標(biāo)準(zhǔn)分為 1～5期[6]：1期：腫瘤局限于內(nèi)聽到道內(nèi)為內(nèi)聽道型；2期：腫瘤最大直徑1～14 mm者為小型；3期：15～29 mm者為中型；4 期：30～40 mm 者為大型；5 期：＞40 mm 者為巨大型。本文研究的47例患者均為大型聽神經(jīng)瘤，采用枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)，體會(huì)如下：（1）手術(shù)骨瓣要大，切除此類腫瘤不適合用小骨瓣或者鎖孔手術(shù)方式，如果小腦組織腫脹，術(shù)中操作就非常困難；（2）先灼燒腫瘤包膜，灼燒后切開包膜，使用超聲吸引手術(shù)刀吸引器行腫瘤中心減壓，沒有吸引器亦應(yīng)行腫瘤中心減壓，部分減壓后分離燒灼腫瘤包膜，保持腫瘤有一個(gè)完整的包膜，如果腫瘤內(nèi)部出血洶涌，必要時(shí)使用明膠海綿或者止血滌棉壓迫止血；（3）如果腫瘤包膜不能保持完整，只能逐步地切除腫瘤，邊切除邊止血，切忌大范圍地切除腫瘤，導(dǎo)致難以控制的出血量；術(shù)中出血較多時(shí)，可應(yīng)用2套吸引器，及時(shí)輸血，只要血壓維持正常即可繼續(xù)手術(shù)；（4）本組患者面神經(jīng)絕大多數(shù)位于腫瘤的前、前上、前下方，了解面神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系，方便術(shù)者沿腫瘤包膜尋找面神經(jīng)，找尋面神經(jīng)的近端，采用高速微型磨鉆打開內(nèi)聽道，切除殘留腫瘤，打開內(nèi)聽道后壁，可以找到面神經(jīng)遠(yuǎn)端，術(shù)中做到面神經(jīng)近、遠(yuǎn)端會(huì)師；（5）術(shù)中注意對(duì)后組顱神經(jīng)的保護(hù)，在處理腫瘤下極時(shí)，牽拉腫瘤包膜時(shí)小心分離三叉、外展神經(jīng)，剝離與腦干的黏連；如果腫瘤與腦干黏連緊密，不要強(qiáng)行剝離，可殘留少許，避免損傷腦干，造成嚴(yán)重后果。

聽神經(jīng)瘤的血供與手術(shù)處理原則：大型聽神經(jīng)瘤的血運(yùn)豐富，術(shù)前MRI檢查可見腫瘤周圍或者腫瘤內(nèi)部有粗大的血管流空征象，提示腫瘤血液供應(yīng)豐富，這些異常血管通常分布在腫瘤周邊，位于小腦、腦干與腫瘤的表面，血管位于腫瘤表面可以電凝，如果位于腦組織與腫瘤表面交界處，術(shù)中盡量將其分離保留，因?yàn)殡娔祟愌苡锌赡軐?dǎo)致腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)腫瘤與腦干黏連緊密難以分離時(shí)，可適當(dāng)殘留少許腫瘤。在處理腫瘤下極時(shí)，常有小腦前下或后下動(dòng)脈的分支包繞，可切斷供瘤小動(dòng)脈，但要保護(hù)其他分支，以免引起腦干缺血。術(shù)前應(yīng)該做好備血，術(shù)中應(yīng)對(duì)因手術(shù)時(shí)間較長導(dǎo)致滲血較多，可致大量失血。術(shù)前對(duì)高血供的聽神經(jīng)瘤行供血血管栓塞，以作為術(shù)前一項(xiàng)治療手段。對(duì)于手術(shù)難度較大的大型、巨大型聽神經(jīng)瘤多采用分期手術(shù)的方法，一期手術(shù)瘤內(nèi)減壓，2~3個(gè)月后二期手術(shù)再行殘存腫瘤的切除，認(rèn)為能減少術(shù)中出血及并發(fā)癥，也有利于遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能保護(hù)[7]。

面神經(jīng)的保護(hù)：Rhoton[8]將面神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系分 4型：前上方60°型、前方60°型、前下方 60°型、未明確者。面神經(jīng)位于后組顱神經(jīng)腦干端上方2~3 mm。徹底切除腫瘤的同時(shí)完整保留面神經(jīng)甚至聽神經(jīng)的功能，是聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療最理想的結(jié)果。本組面神經(jīng)位于腫瘤腹側(cè)正中（腫瘤前方）占大多數(shù)（59.6%），面神經(jīng)因腫瘤壓迫變扁、黏連，術(shù)中需注意分辨。在內(nèi)聽道處的腫瘤與面聽神經(jīng)黏連緊密，磨除內(nèi)聽道后分離腫瘤時(shí)容易損傷，應(yīng)注意保護(hù)[9]。Samii等[10,11]報(bào)道1000例聽神經(jīng)瘤手術(shù)面神經(jīng)解剖保留達(dá)到93%；遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能優(yōu)秀率50%~80%。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能夠探測(cè)面神經(jīng)的走向，指導(dǎo)手術(shù)，并能預(yù)測(cè)面神經(jīng)功能情況，這對(duì)于神經(jīng)功能的保護(hù)有良好作用[12]。還有學(xué)者通過術(shù)前使用核磁共振擴(kuò)散張量成像和多融合增強(qiáng)三維穩(wěn)態(tài)快速進(jìn)動(dòng)成像的聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)前就能預(yù)測(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤患者的面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)位置走形，用于指導(dǎo)手術(shù)過程[13-15]。

綜上所述，大型聽神經(jīng)瘤血供豐富，術(shù)中出血多，采用顯微外科手術(shù)技術(shù)可以切除大型聽神經(jīng)瘤并獲得面神經(jīng)解剖的保護(hù)，臨床療效良好。microsurgical treatment,and outcome of vestibular schwannoma with brainstem compression[J].Surg Neurol Int,2017,8:45.