梁 仔，江慶炎，劉 德，蘇觀利，張小鵬 （. 廣東省廉江市人民醫(yī)院，廣東湛江 524400；2. 廣州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，廣州 50000）

急性腦梗死(ACI)是指腦動脈急性循環(huán)障礙導(dǎo)致組織缺血、缺氧，迅速引起腦功能缺損的臨床事件[1]，ACI起病急、致殘率高、病死率高[2-3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國腦卒中發(fā)病率為151～251/10萬，遠高于世界平均水平，并有逐漸上升的趨勢，其中以缺血性腦卒中更顯著，給患者、家庭及社會帶來沉重的負擔[4]。增加閉塞血管的再通率、縮短再通時間、最大限度地恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)域的腦細胞功能已經(jīng)成為目前治療ACI的熱點[5]。ACI的傳統(tǒng)治療主要以靜脈藥物溶栓為主，但出血風險高、再通率低。SolitaireAB支架取栓術(shù)是治療ACI的新技術(shù)，利用支架網(wǎng)孔的切割作用粉碎部分非機化性血栓，并能將大部分血栓組織直接取出體外，因此大大減少了溶栓藥物的用量、降低藥物導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生率，但在實際操作中仍可能因技術(shù)水平限制引起血栓取出不完全、血管再通不理想，甚至因部分血栓的脫落造成遠端血管閉塞等嚴重后果[6-7]。血栓通聯(lián)合SolitaireAB支架取栓術(shù)治療ACI理論上可以在血栓大部分取出的基礎(chǔ)上提高血管再通效果和降低血管閉塞等療效，因此，筆者在此基礎(chǔ)上開展相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年6月我院收治的滿足納入條件和排除條件、根據(jù)腦顱CT和MRI結(jié)果確診為ACI的90患者作為研究對象，根據(jù)傾向性匹配的方法分為3組：A組為常規(guī)介入取栓(采用Penumbra系統(tǒng)取栓治療)；B組為SolitaireAB支架取栓；C組為血栓通聯(lián)合SolitaireAB架取栓。術(shù)后每組均給予抗凝藥物、營養(yǎng)支持等相同的處理以加強治療效果。納入條件：(1)首次發(fā)病且發(fā)病至治療時間在4.5～8 h內(nèi)的ACI患者；(2)年齡范圍為＞18歲且＜80歲；(3)自愿納入本項目研究。排除條件：(1)既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)治療后遺留后遺癥者；(2)發(fā)病前有肢體功能、意識障礙的；(3)有精神性疾病史者；(4)研究期間要求退出，或者有失訪的。本研究獲廉江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 血栓通用法 介入治療前以250 mL生理鹽水+450 mg血栓通靜滴；介入治療后予以相同劑量靜滴，每天1次，共使用14 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者梗死灶體積的計算 根據(jù)頭顱CT平掃結(jié)果，測量長、寬、高值，然后利用多田公式進行計算。腦梗死灶體積V=1/6π×a×b×c (a：梗死灶平面最長徑；b：梗死灶平面最長徑上與最長徑垂直的最長徑；c：CT片中出現(xiàn)梗死灶換算的梗死區(qū)域厚度)

1.3.2 mTICI(modified thrombolysis in cerebral infarction score)[8]和改良Rankin量表(modified Rankin scale score，mRs)評分[9]mTICI分級標準—0級：無灌注；1級：僅有微量的血流通過鼻塞段，極少或無灌注；2a級：前向血流部分灌注小于一半下游缺血區(qū)；2b級：前向血流部分灌注大于一半下游缺血區(qū)；3級：前向血流完全灌注下游缺血區(qū)。根據(jù)上述級別分別賦予等級值1～4，溶栓后進行mTICI評分并相應(yīng)賦予等級值。mRs評分標準—0分：完全沒有癥狀；1分：有癥狀，無明顯殘疾，能完成所有經(jīng)常從事的職責和活動；2分：輕度殘疾，不能完成所有以前能從事的活動；3分：中度殘疾，行走不需要協(xié)助，但完成其他活動需要協(xié)助；4分：重度殘疾，離開他人協(xié)助不能行走；5分：嚴重殘疾，臥床不起，大小便失禁，需要他人照顧；6分：死亡。根據(jù)上述評分順序依次賦予等級值0～6分。溶栓后90 d進行mRs評分。

1.3.3 NIHSS評分[10]在溶栓前以及溶栓后2 h、24 h、7 d、90 d進行NIHSS評分，比較不同組間神經(jīng)功能缺失情況的差異。具體評分細則間《美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表》。

1.3.4 取栓術(shù)后并發(fā)癥或不良反應(yīng)情況 觀察術(shù)后常見的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，包括腦出血、血管再閉塞、缺血再灌注損傷、腦血管痙攣、嚴重頭痛，并計算各類并發(fā)癥或不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析及q檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傾向性匹配后3組患者的基本資料和病情比較

本研究通過傾向性匹配[11]對患者的性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病距溶栓時間、梗死灶面積、入院NIHSS評分進行調(diào)整，3組患者在以上項目之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。

2.2 3組患者溶栓后mTICI及mRs評分比較

A、B、C組3組溶栓后的mTICI評分及術(shù)后90 d mRs評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，C組的mTICI評分明顯高于A、B組，mRs評分則明顯低于A、B組(P＜0.05)，A、B組間的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 3組患者溶栓后不同時間點神經(jīng)功能缺失情況比較

溶栓后，隨著觀察時間的延長，A、B、C 3組患者的NIHSS評分均有一定程度的下降，且以C組下降更為明顯；溶栓后90 d，C組患者的NIHSS評分明顯低于A、B組，A、B組間的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表3。

2.4 3組患者溶栓后治療期間并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生率情況

表1 3組患者基本資料和病情的比較

C組的血管再閉塞發(fā)生率為3.2%，明顯低于A組的22.2%(P＜0.05)，其他并發(fā)癥或不良反應(yīng)情況3組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表4。

3 討論

ACI起病急、致殘率高、病死率高，是中老年人主要致死性疾病之一。如何更有效的在窗口期恢復(fù)梗死血管的再通，并預(yù)防治療并發(fā)癥是每一個神經(jīng)科醫(yī)生努力的方向。研究已經(jīng)表明，當ACI患者從發(fā)病癥狀開始出現(xiàn)時進行傳統(tǒng)靜脈或動脈溶栓治療是很難實現(xiàn)的，容易錯過動靜脈溶栓的最佳時機?；颊吖Ｈ课恢車毖运[帶這個高危區(qū)域組織在一定條件下是可以被挽救的，快速有效的再通梗死血管能夠極大改善患者治療后遺癥。支架取栓裝置的推廣使用， 因其具有導(dǎo)航性和快速再通優(yōu)勢， 并且不存在長期并發(fā)癥的風險，極大改善了ACI 患者的治療預(yù)后，Solitaire AB取栓術(shù)即是其中具有優(yōu)勢的治療措施。許多國內(nèi)外文獻均報道， SolitaireAB可回收血管內(nèi)支架作為取栓裝置治療急性腦動脈栓塞取得了顯著的療效[12-14]。隨著介入技術(shù)的逐漸發(fā)展，Solitaire AB取栓術(shù)也被更多地運用于臨床。然而，支架取栓也存在一定的不足，一方面術(shù)者的手術(shù)水平對栓子取出率有一定的影響，同時不能完全避免栓子脫落的風險，因此存在血管再閉和/(或)其他部分出現(xiàn)新發(fā)腦梗的可能性[15]。

表2 3組患者治療后mTICI及mRs評分的比較 (±s)

表2 3組患者治療后mTICI及mRs評分的比較 (±s)

與A、B組比較：aP＜0.05

組別A組B組C組n 27 32 31取栓后mTICI評分3.44±0.58 3.50±0.57術(shù)后90 d mRs評分2.93±1.24 2.66±1.15 3.77±0.43a 2.06±1.09a

表3 3組患者溶栓后不同時間點NIHSS評分的比較 (±s)

表3 3組患者溶栓后不同時間點NIHSS評分的比較 (±s)

與A、B組比較：aP＜0.05

組別A組B組C組n 27 32 31溶栓后2 h 26.81±7.12 25.66±6.82 25.13±7.05溶栓后24 h 21.89±7.35 21.97±5.93 19.68±6.80溶栓后7 d 20.52±7.23 18.97±5.80 17.89±6.04溶栓后90 d 17.52±6.45 16.34±5.68 13.06±5.25

表4 3組患者治療后并發(fā)癥/不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 (例)

血栓通是從植物三七中提取的三七總皂苷。三七總皂苷( PNS) 為三七的主要成分，《本草綱目》認為三七為“氣溫，味甘微苦，及陽明、厥陰血分之藥”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，PNS不僅具有良好的抗血小板聚集作用，還可以促進血管內(nèi)皮細胞增殖及體內(nèi)新生血管生成，對腦缺血后神經(jīng)血管有明顯的保護作用。因其良好的輔助治療作用，目前血栓通受到了越來越多的重視，并已被運用于急性冠脈綜合征等疾病的治療[16-17]。腦梗死屬于中醫(yī)“中風” 范疇，其主要病因為氣血瘀滯致脈絡(luò)瘀阻，主張益氣活血、祛風通絡(luò)為基本治療原則。血栓通則是以三七總皂苷制作而成的藥劑。目前，許多研究已表明血栓通在ACI的治療中具有良好的應(yīng)用前景。張勇等[18]研究顯示，血栓通注射液不僅可以提高整體治療效果，還能夠降低患者hs-CRP、TNF-α、IL-8、Hcy水平，減輕機體炎性反應(yīng)，改善患者預(yù)后。項飛等[19]研究發(fā)現(xiàn)西藥聯(lián)合血栓通注射液治療 ACI 可降低IL-6及D-二聚體水平，提高治療效果。邵偉等[20]研究顯示，血栓通聯(lián)合纖溶酶治療ACI也得出了類似的結(jié)論，證明了血栓通在治療ACI中具有良好的抗炎作用，能大大地改善患者的血液微循環(huán)，有效防治血脂異常。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)介入取栓、SolitaireAB支架取栓相比，血栓通聯(lián)合SolitaireAB架取栓術(shù)后患者的mTICI評分明顯升高，mRs評分則明顯下降；溶栓后90 d，其NIHSS評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且患者的血管再閉塞發(fā)生率也明顯低于常規(guī)介入取栓者(P＜0.05)。結(jié)果表明血栓通聯(lián)合Solitaire AB架取栓能夠在一定程度上提高ACI患者的溶栓效果，有助于腦梗死區(qū)域高危區(qū)域組織的挽救，降低了血管再閉的風險，促進了患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善了患者的遠期生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。