許佳 于闖

【摘要】目的： 通過對慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并II型呼吸衰竭經(jīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者臨床資料的分析，探討困難氣道與無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗的相關(guān)性。方法： 符合納入標(biāo)準(zhǔn)及無創(chuàng)機(jī)械通氣指征的患者103例，分為困難氣道組及非困難氣道組，在兩組患者其他因素差異無顯著性的前提下，比較困難氣道及非困難氣道患者無創(chuàng)機(jī)械通氣治療成功率。結(jié)果：困難氣道患者31例，非困難氣道患者72例；治療成功89例，失敗14例，其中困難氣道患者9例，非困難氣道患者5例，困難氣道組失敗率高于非困難氣道組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論：困難氣道是無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的獨立危險因素，會影響治療效果甚至導(dǎo)致無創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗率增加。

【關(guān)鍵詞】困難氣道；慢性阻塞性肺疾病急性加重；II型呼吸衰竭；無創(chuàng)機(jī)械通氣

[Abstract] Objective： Discuss the correlation between difficult airway and failure of noninvasive mechanical ventilation， according to the analyses of the clinical data of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） combined with hypercapnic respiratory failure treated by noninvasive mechanical ventilation. Method： A total of 103 patients who met the inclusion criteria and the indications of noninvasive mechanical ventilation were selected and were divided into the difficult airway group and the non-difficult airway group. Compare the success rate of non-invasive mechanical ventilation for patients with difficult airway and non-difficult airway based on the prerequisite of no significant difference in other factors between the two groups. Result： There were 31 patients with difficult airway and 72 patients with non-difficult airway. Treatment was successful in 89 cases and was unsuccessful in 14 cases which contain 9 patients with difficult airway and 5 patients with non-difficult airway. The failure rate is higher in the difficult airway group than in the non-difficult airway group. The difference was statistically significant. Conclusion： Difficult airway is an independent risk factor of noninvasive mechanical ventilation treatment， which may affect the treatment effect and even lead to the increase of failure rate of noninvasive mechanical ventilation treatment.

[Key words] Difficult airway；Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；Hypercapnic respiratory failure；Noninvasive mechanical ventilation

【中圖分類號】R197.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）05-023-01

無創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）是指在不需要氣管插管的情況下，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)增加自主呼吸患者通氣功能的治療方法[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并II型呼吸衰竭患者的治療中，根據(jù)病情需要可首選無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，可降低PaCO2，降低呼吸頻率、呼吸困難程度，避免發(fā)展至有創(chuàng)機(jī)械通氣從而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥和住院時間，更重要的是降低病死率和插管率 [2，3]。無創(chuàng)機(jī)械通氣治療尚存在一定的失敗率，故使用時要參考適應(yīng)癥與禁忌癥。我們在臨床應(yīng)用中，觀察到存在困難氣道的AECOPD患者無創(chuàng)機(jī)械通氣治療較非困難氣道的AECOPD患者存在相對較高的失敗率，分析如下。

1 對象和方法

1.1 對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：收集我院肺病科自2015年1月～2019年1月期間慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并II型呼吸衰竭經(jīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者的臨床資料，基礎(chǔ)病為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合II型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：PH7.35；體溫>38.0℃；符合有創(chuàng)機(jī)械通氣指征因拒絕氣管插管而行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療；嚴(yán)重心功能不全；腎功能不全失代償期。

1.2 方法

1.2.1 AECOPD患者無創(chuàng)機(jī)械通氣指征[1]：

1.2.1.1 中至重度的呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸急促，呼吸頻率>24次/min，動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；

1.2.1.2 血氣異常：呼吸性酸中毒（動脈血PH≤7.35和/或PaCO2>45mmHg）；或氧合指數(shù)<200mmHg。

1.2.2 無創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗判斷標(biāo)準(zhǔn)：血PH值明顯降低、PaCO2升高無顯著性改善或血PH值呈進(jìn)行性下降（血PH值<7.25）、PaCO2呈進(jìn)行性上升趨勢（PaCO2>100mmHg）或低氧血癥難以糾正（PaO2持續(xù)<55mmHg）；患者意識障礙逐漸加深或原有肺性腦病臨床癥狀顯著性加重；呼吸頻率受到明顯抑制（RR40次/min）；BP明顯下降、呼吸停止或心臟停止搏動[4]。

1.2.3 困難氣道的評估方法[5]：

1.2.3.1 一般情況：年齡（>55歲）、BMI>26kg/m2、打鼾病史、蓄絡(luò)腮胡和無牙是面罩通氣困難的獨立危險因素；

1.2.3.2 頭頸部的解剖特點：咽部結(jié)構(gòu)分級：即改良的Mallampati分級，咽部結(jié)構(gòu)分級達(dá)Ⅲ～Ⅳ級；張口度：即最大張口時上下門齒間距離，張口度小于3cm或檢查者兩橫指；甲頦距離：是頭在完全伸展位時甲狀軟骨切跡上緣至下顎尖端的距離，甲頦距離小于6cm或小于檢查者三橫指的寬度；顳頜關(guān)節(jié)活動度：如果患者不能使上下門齒對齊；亦有研究者提出以“咬上唇試驗”作為顳頜關(guān)節(jié)移動度的改良評估方法；頭頸部活動度：下巴不能接觸胸骨或不能伸頸；喉鏡顯露分級：達(dá)Ⅲ～Ⅳ級。

1.2.4 治療方法：所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)及無創(chuàng)機(jī)械通氣指征的患者，給予常規(guī)抗炎、祛痰、通暢氣道及維持水電平衡等治療，使用GEM premire 3000血氣分析儀給予血氣分析檢查，并使用飛利浦V60無創(chuàng)呼吸機(jī)給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，模式：S/T，依據(jù)病情設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，治療期間監(jiān)測血氣分析變化，依據(jù)病情變化及參考血氣分析檢查調(diào)整治療及呼吸及參數(shù)。依據(jù)困難氣道的評估方法，分為困難氣道組及非困難氣道組，符合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗判斷標(biāo)準(zhǔn)的病例統(tǒng)計為失敗病例。

1.2.5 觀察指標(biāo)：在兩組患者其他因素差異無顯著性的前提下，比較困難氣道及非困難氣道患者無創(chuàng)機(jī)械通氣治療成功率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有應(yīng)用spss21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用x±s表示，兩組間差異性比較采用t檢驗；兩組間病例數(shù)比較采用Χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)并排除符合排除標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD合并II型呼吸衰竭患者，經(jīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療103例，其中男58例，女45例，年齡45-87歲，平均（66.1±12.2）歲。困難氣道患者31例，非困難氣道患者72例。兩組患者在治療前性別、年齡、病種、生命體征、血氣分析等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 無創(chuàng)機(jī)械通氣治療成功率及失敗率 經(jīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，治療成功89例，成功率86.4%，失敗14例，失敗率13.6%，其中轉(zhuǎn)為氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣9例，因拒絕氣管插管而繼續(xù)無創(chuàng)機(jī)械通氣或放棄治療5例。飛利浦V60無創(chuàng)呼吸機(jī)波形顯示，非困難氣道患者壓力波形較穩(wěn)定，困難氣道患者壓力波形是有M型波形出現(xiàn)。無創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗病例中，困難氣道患者9例，非困難氣道患者5例，困難氣道組失敗率高于非困難氣道組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）；夜間多件。結(jié)果見表2。

3 討論

無創(chuàng)機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于臨床，用于治療多種原因引起的急慢性呼吸衰竭。其優(yōu)勢在于無需插管，有效避免了有創(chuàng)機(jī)械通氣的并發(fā)癥，減少機(jī)械通氣相關(guān)肺炎發(fā)生，保留吞咽、進(jìn)食、咳嗽、說話等正常生理功能，保留上氣道的生理溫化、濕化和免疫功能，不需鎮(zhèn)靜劑，患者從生理和心理上均較易撤機(jī)，進(jìn)行停止的自由性，增加患者的舒適度、自主性及對上呼吸道防御機(jī)制的保護(hù)。臨床上的大量隨機(jī)對照、非隨機(jī)對照試驗顯示無創(chuàng)機(jī)械通氣可以有效地治療AECOPD，治療效果明顯[6，7]。

困難氣道是指具有五年以上氣管插管經(jīng)驗的醫(yī)師在面罩通氣時遇到了困難或氣管插管時遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況，可分為：困難氣管插管與困難面罩通氣[8]。多指有創(chuàng)機(jī)械通氣經(jīng)口建立人工氣道時的情況，通過一些評估方法可有效地預(yù)先判斷出困難氣道。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)困難氣道在無創(chuàng)機(jī)械通氣治療中也是危險因素之一。

通過上述分析結(jié)果顯示，困難氣道對于無創(chuàng)機(jī)械通氣有顯著的影響：在無創(chuàng)機(jī)械通氣治療中，會影響治療效果甚至導(dǎo)致無創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗率增加。無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗的原因一般包括[9]：適應(yīng)證掌握不合適，由于基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重或某些特殊的基礎(chǔ)疾病如大氣道阻塞等；通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理；患者不耐受，使得治療時間過短或輔助通氣不足，造成治療失?。幻嬲趾凸艿赖闹貜?fù)呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重復(fù)呼吸，影響CO2的排出，使治療失??；氣道阻塞，可增加氣通阻力，影響通氣效果；漏氣：罩與面部之間漏氣或者使用鼻罩時口漏氣，會明顯影響輔助通氣效果和同步性。困難氣道的患者，由于頭頸部的解剖特點導(dǎo)致面部及口鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，故可出現(xiàn)：口鼻面罩與面部之間漏氣增加；上氣道阻塞；舌后墜，尤其是睡眠中舌后墜明顯；大氣道阻塞；這些都是導(dǎo)致無創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗的因素，故較非困難氣道患者，存在較高的無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的失敗率。

對于存在困難氣道的AECOPD合并II型呼吸衰竭的患者，除在經(jīng)口氣管插管前需充分評估病情做好相應(yīng)準(zhǔn)備外，在病情存在無創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)癥并給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的過程中，亦應(yīng)充分評估病情做好相應(yīng)準(zhǔn)備，給予充分的無創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)宣教，避免患者緊張，鼓勵患者咯痰，給予合適的監(jiān)護(hù)條件，患者取坐位或臥位，臥位時以側(cè)臥為主，保持氣道開放，選擇合適的連接器，配帶頭帶，鼓勵患者扶持罩，避免固定帶的張力過高，減少漏氣同時降低面部壓迫傷[10]。通過以上措施，可有效的提高無創(chuàng)機(jī)械通氣成功率。

因此，在臨床工作中，應(yīng)認(rèn)識到，困難氣道是無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的獨立危險因素，對AECOPD合并II型呼吸衰竭的無創(chuàng)機(jī)械通氣治療中給予足夠的重視，以取得較好的治療效果，降低失敗率及氣管插管率。

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