龐忠，黃素杏，黃鳳珠，饒海玉

（廣東省珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院 急診科，廣東 珠海 100142）

毒鼠強又名三步倒，化學(xué)名四亞甲基二砜四胺（tetramethylenedisulfotetramine,TETS），為白色粉末，無味，微溶于水、酸和堿，是1991年始禁用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性劇毒滅鼠藥。TETS可經(jīng)消化道和呼吸道黏膜迅速吸收入血，并快速均勻分布于機體各組織、器官中，對腦、神經(jīng)、心、肝、腎或肌肉等多器官系統(tǒng)造成損害。部分患者會出現(xiàn)不同程度的癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)。毒鼠強中毒居中毒死亡的首位，2003年我國毒鼠強中毒的病死率為9.2%，總結(jié)該病的治療經(jīng)驗具有臨床參考意義。當急性攝入毒鼠強后，患者可能出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，甚至出現(xiàn)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。自2004年以來，本院急診搶救重癥毒鼠強中毒所致癲癇持續(xù)狀態(tài)患者取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院收治的26 例毒鼠強所致癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的臨床資料。其中，男10例，女16例；所有患者均無癲癇病史；年齡19～65歲，平均（44.3±6.5）歲。均為消化道中毒，中毒原因為誤食或投毒。中毒至就診時間為0.5～26.0 h，平均5.5 h，所有患者均未對癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)進行院前處理。

1.2 臨床表現(xiàn)

腹痛腹瀉26例（100%）；癲癇持續(xù)狀態(tài)26 例（100%）；意識障礙4例（15.4%）；伴精神行為癥狀13例（50.0%）；乏力21例（80.8%）；惡心嘔吐17例（65.4%）；頭暈17例（65.4%）；皮膚疼痛4例（15.4%）；皮膚瘀點4例（15.4%）；電解質(zhì)紊亂12例（46.2%），竇性心動過緩2例（7.7%）。

1.3 實驗室檢查

15例（57.7%）患者心功能及肝腎功能正常，20例76.9%患者白細胞計數(shù)升高、電解質(zhì)紊亂，11例（42.3%）患者心功能及肝腎功能異常，主要表現(xiàn)為腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）、轉(zhuǎn)氨酶、尿酸及肌酐等值高于正常，所有患者肌酶均高于正常、并出現(xiàn)代謝性酸中毒，經(jīng)疾病預(yù)防控制中心對患者血液、尿液、胃內(nèi)容物或嘔吐物等檢測確診為毒鼠強中毒。

1.4 腦電圖及影像學(xué)

12例患者行腦電圖檢查，均出現(xiàn)雙側(cè)對稱性高波幅異常放電，其中10例患者出現(xiàn)發(fā)作間歇期癲癇樣放電，見圖1，26例患者行頭顱CT檢查未見異常。

圖1 發(fā)作間歇期腦電圖顯示雙側(cè)全面性尖慢波發(fā)放

1.5 臨床治療方法

1.5.1 及時清除毒性物質(zhì) 首先在呼吸支持以及呼吸暢通的情況對患者實施胃管留置洗胃，4例患者給予了呼吸支持。由于患者中毒并發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，此時如果對患者實施胃管強制性洗胃，則易導(dǎo)致患者誤吸，嚴重時還會引發(fā)患者呼吸暫停。因此洗胃時必須安置呼吸機備用，以確保氣道通暢。其次可經(jīng)胃管或口服20%甘露醇進行導(dǎo)瀉，或應(yīng)用血液透析以及血液灌流等方法將患者體內(nèi)的毒鼠強有效快速清除。

1.5.2 預(yù)防腦水腫 所有患者均給予甘露醇靜脈滴注預(yù)防腦水腫。

1.5.3 盡快控制肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài) 由于所有患者都未接受院前抗癲癇治療，送至本院急診室時均已發(fā)展至肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)。在吸氧、建立靜脈通路、進行呼吸道管理、監(jiān)測血電解質(zhì)和血糖等的同時，所有患者都給予了靜脈推注地西泮10～20 mg，然后給予肌肉注射苯巴比妥鈉200～300 mg/d，或靜脈滴注丙戊酸鈉800～1 200 mg/ d，或咪達唑侖 50～120 mg/d，待癲癇發(fā)作停止后靜脈給藥逐漸減量，序貫給予口服抗癲癇藥治療，確保有效控制癲癇發(fā)作。用藥期間應(yīng)注意控制注射速度和劑量，密切觀察患者的呼吸及血壓波動情況，避免呼吸抑制及低血壓狀態(tài)的發(fā)生。

1.5.4 對癥支持治療 當導(dǎo)瀉清除毒物后可實施補液、利尿等治療，維持水電解質(zhì)平衡，針對昏迷進食不能者及時供給熱量，定期復(fù)查電解質(zhì)情況，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。觀察毒鼠強中毒癥狀的好轉(zhuǎn)情況，加強生命體征監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測心功能、肝功能及肌酶等生化指標的變化，部分患者行高壓氧治療。

1.5.5 防治心肌損害 給予患者較大劑量的維生素C和維生素B6，對心肌加以保護及促進排毒，防止心肌受到脂質(zhì)過氧化以及自由基過氧化的損害作用。

2 結(jié)果

經(jīng)積極治療后25例患者的癲癇持續(xù)狀態(tài)得到了及時控制。頭暈及惡心、嘔吐、抽搐等癥狀消失，心電圖及肝功能、肌酶恢復(fù)正常，尿常規(guī)未見異常。1例患者毒鼠強中毒劑量大，很快出現(xiàn)神志障礙，送進醫(yī)院時癲癇持續(xù)狀態(tài)時間已超過4 h，雖經(jīng)上述治療，即在大劑量地西泮推注及靜滴治療后患者的癲癇持續(xù)狀態(tài)不能控制，予靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg，隨后丙泊酚 2 mg/（kg·h）逐漸加量至5 mg/（kg·h），仍不能控制癲癇發(fā)作，最終因多器官功能衰竭死亡。

3 討論

毒鼠強中毒者的接觸史可不明顯，主要表現(xiàn)為突發(fā)抽搐，故常被誤以為單純的癲癇，常易錯失早期洗胃排除毒物的良機。

由于毒鼠強無色無味，其主要成分TETS非競爭性與γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid,GABA）受體結(jié)合[1-2]，阻斷氯離子通道，突起出現(xiàn)的癲癇持續(xù)狀態(tài)可能是TETS作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，快速阻斷離子通道，使神經(jīng)興奮在腦內(nèi)廣泛傳播所致，因此神經(jīng)毒性是主要的臨床表現(xiàn)[3-4]。毒鼠強中毒后的癥狀與中毒劑量有關(guān)，常見的神經(jīng)精神癥狀主要包括頭痛、嗜睡、幻聽、幻視、易激惹及癲癇發(fā)作等，消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐及腹痛等常見。所有中毒患者都會出現(xiàn)全面性強直陣攣發(fā)作，表現(xiàn)為全身肌肉持續(xù)抽搐，嚴重中毒患者可表現(xiàn)為驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，部分患者甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹、窒息或死亡。26例患者中有13例出現(xiàn)了精神行為異常，4例患者神志障礙并給予了呼吸支持治療，1例患者治療無效死亡，鑒于毒鼠強中毒患者癲癇持續(xù)狀態(tài)的時間較長，屬于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，提示毒鼠強誘發(fā)的癲癇持續(xù)狀態(tài)預(yù)后較差。當對癲癇持續(xù)狀態(tài)二線藥物治療無效時，需全身麻醉治療，此時發(fā)作持續(xù)時間通常在60 min以上，這種情況被稱為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)。癲癇發(fā)作持續(xù)時間小于60 min者，毒鼠強中毒的死亡率約為2.7%，而難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的死亡率可高達32%，因此，盡快控制癲癇持續(xù)狀態(tài)，是挽救患者生命、提高搶救成功率的關(guān)鍵。

有研究報道毒鼠強中毒后并無特異性的解毒劑，一旦中毒后會出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)，因此，預(yù)防中毒顯得尤為關(guān)鍵。當懷疑毒鼠強中毒時，應(yīng)當進行血液或尿液毒物濃度檢測以明確病因，然而由于毒鼠強無色無味，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)患者及其家屬不能意識到已經(jīng)暴露于毒物接觸中，給診斷帶來一定困擾。所以當患者出現(xiàn)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)時，毒鼠強中毒應(yīng)當作為重要的鑒別診斷之一，并重點詳細詢問相關(guān)病史，比如：是否進食后10～30 min內(nèi)快速出現(xiàn)癲癇；家人是否有類似癥狀；既往是否有癲癇病史；然后追蹤頭部掃描是否正常；腦電圖檢查有無異常等。

筆者收集的26例患者在早期暴露于毒鼠強后均出現(xiàn)了驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，而且最初經(jīng)驗性的地西泮靜脈注射治療并不能完全控制抽搐，在后續(xù)給予苯巴比妥鈉或丙戊酸鈉、咪達唑侖后癲癇持續(xù)狀態(tài)的癥狀才得到較好控制，最后痊愈出院。1例患者由于中毒劑量大，未給予任何抗癲癇的院前治療（如肌肉注射咪達唑侖或靜脈、直腸給予地西泮等治療），來院時呈癲癇持續(xù)狀態(tài)伴有嚴重的神志障礙、心功能及肝腎功能損害，雖然按照規(guī)范的癲癇持續(xù)狀態(tài)處理流程，但未能有效控制癥狀，轉(zhuǎn)化成難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，后來改用丙泊酚靜脈泵入，并機械輔助通氣，密切監(jiān)測生命體征及血糖體溫等變化，但患者在較大劑量丙泊酚治療的過程中，驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)仍不能緩解，由癲癇持續(xù)狀態(tài)繼發(fā)的呼吸循環(huán)衰竭及內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致了患者的死亡，推測該患者的死亡原因與毒鼠強攝入劑量大、未能及時就醫(yī)、延誤洗胃時間及癲癇持續(xù)狀態(tài)未能有效控制等因素有關(guān)。因此，對于毒鼠強中毒所致的癲癇持續(xù)狀態(tài)，在及時清除毒物的同時，積極有效的控制癲癇持續(xù)狀態(tài)是降低毒鼠強中毒死亡率的重要因素。

目前研究表明毒鼠強中毒尚無明確特效的解毒藥，近年來多篇文章報道了二巰丙磺鈉用于毒鼠強中毒的治療[5-6]，但認為其療效不肯定。筆者在對26例毒鼠強中毒患者的治療中，應(yīng)用該藥取得了一定療效，有協(xié)同控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的作用，但在用藥過程中必須密切監(jiān)測該藥的肝腎毒性作用，因此筆者認為，如果臨床確診毒鼠強中毒，可考慮盡早應(yīng)用二巰丙磺鈉輔助治療。

文獻報道血液灌流及血液透析是毒鼠強中毒的有效解救方法[7-8]，高壓氧治療也有效[9]。在急診搶救毒鼠強中毒所致的癲癇持續(xù)狀態(tài)時，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該結(jié)合患者的臨床實際病情，積極對因治療，包括快速洗胃、根據(jù)醫(yī)院條件選擇血液灌流或血液透析等，迅速清除體內(nèi)毒物。同時積極對癥治療，快速控制癲癇持續(xù)狀態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其是選擇恰當?shù)乃幬锟焖倏刂瓢d癇發(fā)作是降低毒鼠強中毒患者死亡率的重要臨床策略。