高瞻，馮鳳

高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，屬于臨床常見病、多發(fā)病，是心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國約有2億高血壓患者，占全球范圍內(nèi)高血壓患者總數(shù)的1/5［1］，已嚴(yán)重影響到患者的身體健康及生活質(zhì)量。高血壓在中醫(yī)學(xué)理論中屬“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”“肝風(fēng)”等范疇［2-3］，其常見證型為肝腎陰虛型［4］。實(shí)踐證明，高血壓患者血壓控制效果與其生活習(xí)慣、飲食及運(yùn)動方式、用藥是否規(guī)范等多種因素有關(guān)［5］，且高血壓患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致出院后血壓控制效果較差［6］。因此，健康教育是有效防治高血壓的重點(diǎn)，尤其是患者自我管理和行為改變。但目前國內(nèi)有關(guān)高血壓患者健康教育、治療性生活方式的內(nèi)容缺失。本研究旨在探討基于中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論的健康教育聯(lián)合延伸護(hù)理模式在肝腎陰虛型高血壓患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年5月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病科收治的肝腎陰虛型高血壓患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，每組50例。對照組患者中男26例，女24例；平均年齡（56.6±16.3）歲；文化程度：小學(xué)及以下7例，初中及高中20例，大學(xué)及以上23例。干預(yù)組患者中男23例，女27例；平均年齡（58.2±15.7）歲；文化程度：小學(xué)及以下5例，初中及高中22例，大學(xué)及以上23例。兩組患者年齡（t=-0.401）、性別（χ2=0.152）及文化程度（χ2=0.496）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理辦公室審核批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓西醫(yī)診斷參照《中國高血壓防治指南2010》［7］中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有髙血壓病史或既往未服用降壓藥物情況下收縮壓 ＞140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和／或舒張壓＞90 mm Hg。高血壓中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］中肝腎陰虛型高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：眩暈、腰膝酸軟、五心煩熱、周身刺痛不移；次癥：耳鳴、健忘、拒按、脈絡(luò)淤血、皮膚瘀斑，舌紅、苔薄、脈弦細(xì)等。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡35～70歲；（2）Barthel指數(shù)評分100分；（3）無溝通障礙；（4）可以接受電話、網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系、家庭訪視；（5）濟(jì)南市區(qū)居住。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器及神經(jīng)功能障礙者；（2）合并精神疾病、惡性腫瘤者；（3）臟器移植者。

1.3 方法 在常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上，對照組患者于出院時(shí)進(jìn)行基于中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論的健康教育，干預(yù)組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合延伸護(hù)理模式；兩組患者均發(fā)放醫(yī)院自制的《中西醫(yī)結(jié)合高血壓患者自我管理手冊》。

1.3.1 基于中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論的健康教育 根據(jù)肝腎陰虛型高血壓癥候及護(hù)理要點(diǎn)制定基于中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論的健康教育，主要內(nèi)容如下：（1）定時(shí)監(jiān)測血壓：每日7∶00～8∶00在靜息坐位時(shí)使用手臂式電子血壓計(jì)測量血壓并記錄在《中西醫(yī)結(jié)合高血壓患者自我管理手冊》；（2）擇時(shí)服藥：機(jī)體血壓在 24 h 中有兩個(gè)峰值（10∶00 和 18∶00）及兩個(gè)谷值（3∶00和14∶00）［9］，指導(dǎo)患者在峰值前1 h并避開谷值時(shí)間服藥；（3）按時(shí)進(jìn)餐：告知患者每日按時(shí)進(jìn)食3餐，且根據(jù)肝腎陰虛型辨證施膳原則，指導(dǎo)患者多食枸杞子、豬瘦肉、紅棗、銀耳、山楂、菊花、黑木耳、海參、蜂蜜、香菇、萵筍等食物；（4）生活起居指導(dǎo)：保持居家環(huán)境安靜、整潔、光線柔和，避免強(qiáng)光和噪聲刺激，每日 5∶00～6∶59 起床，21∶00～22∶59入睡；（5）擇時(shí)暢情志：19∶00～21∶00是心理護(hù)理的最佳時(shí)間［10］，該時(shí)間段利于患者自我情志調(diào)控，因此醫(yī)護(hù)人員會在該時(shí)間段通過微信公眾號發(fā)送適合肝腎陰虛型高血壓患者收聽的樂曲，曲目參照中華醫(yī)學(xué)會音像出版社的《中華傳統(tǒng)五行音樂》，如《梅花三弄》《陽關(guān)三疊》《秋湖月夜》《漁歌唱晚》《高山流水》《鳳陽花鼓》等，患者可自行選擇音樂并聆聽30 min；（6）睡前沐足：使用溫?zé)崴谒斑M(jìn)行足浴，1次/d。

1.3.2 延伸護(hù)理模式 要求參與延伸護(hù)理模式的護(hù)理人員在心病科工作時(shí)間＞3年，接受延伸護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)并考核合格。延伸護(hù)理模式實(shí)施方案如下：（1）出院時(shí)：發(fā)放《中西醫(yī)結(jié)合高血壓患者自我管理手冊》并指導(dǎo)患者定時(shí)監(jiān)測血壓、擇時(shí)服藥、按時(shí)進(jìn)餐、生活起居指導(dǎo)、擇時(shí)暢情志、睡前沐足。（2）出院后：出院后第2天以電話訪問形式了解患者心理狀況和血壓，解答有疑惑的問題；出院后第7天進(jìn)行家庭訪視，內(nèi)容包括評估患者心理狀況并給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者四季養(yǎng)生，查看《中西醫(yī)結(jié)合高血壓患者自我管理手冊》記錄情況，確定患者是否完成健康教育內(nèi)容，指導(dǎo)患者定期復(fù)診；出院后4、8周分別采取電話訪問形式完成包括了解患者心理狀況和血壓情況、給予支持鼓勵(lì)、糾正健康教育的相關(guān)內(nèi)容，督促患者落實(shí)各項(xiàng)措施。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)癥候積分 比較兩組患者出院時(shí)及出院后4、8周中醫(yī)癥候積分。中醫(yī)主癥按照無、輕度、中度、重度依次計(jì)為0、2、4、6分，次癥按照無、輕度、中度、重度依次計(jì)為0、1、3、5分；主癥和次癥評分之和為中醫(yī)癥候積分。肝腎陰虛型高血壓患者癥候嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 肝腎陰虛型高血壓患者中醫(yī)癥候嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Criteria for judging the severity of TCM syndrome in hypertension patients differentiated as liver-kidney Yin deficiency

1.4.2 血壓 比較兩組患者出院時(shí)及出院后4、8周血壓，采用袖帶式（水銀）血壓計(jì)測量患者收縮壓和舒張壓。

1.4.3 治療依從性 采用高血壓患者依從行為量表（Compliance of Hypertensive Patients Scale，CHPS）［11］評 價(jià)兩組患者出院時(shí)及出院后8周依從性，該量表包括6個(gè)因子14個(gè)條目，分別為意向因子4個(gè)條目、責(zé)任因子2個(gè)條目、生活方式因子3個(gè)條目、態(tài)度因子3個(gè)條目、吸煙因子1個(gè)條目、藥物治療因子1個(gè)條目；采用4級計(jì)分法，“差”“不好”“較好”“好”分別計(jì)4、3、2、1分，總分14～56分，評分越低提示患者依從性越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥候積分 兩組患者出院時(shí)中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者出院后4、8周中醫(yī)癥候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 血壓 兩組患者出院時(shí)收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者出院后4、8周收縮壓和舒張壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 CHPS評分 兩組患者出院時(shí)CHPS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者出院后8周CHPS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表2 兩組患者出院時(shí)及出院后4、8周中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）Table 2 Comparison of TCM syndrome integral between the two groups at discharge，4 and 8 weeks after discharge

表2 兩組患者出院時(shí)及出院后4、8周中醫(yī)癥候積分比較（±s，分）Table 2 Comparison of TCM syndrome integral between the two groups at discharge，4 and 8 weeks after discharge

組別 例數(shù) 出院時(shí) 出院后4周 出院后8周對照組 50 27.67±2.10 19.08±1.31 15.72±0.96干預(yù)組 50 28.12±1.82 15.26±1.56 9.65±1.03 t值 1.301 12.620 4.035 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者出院時(shí)及出院后4、8周血壓比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of blood pressure between the two groups at discharge，4 and 8 weeks after discharge

表3 兩組患者出院時(shí)及出院后4、8周血壓比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of blood pressure between the two groups at discharge，4 and 8 weeks after discharge

收縮壓 舒張壓出院時(shí) 出院后4周出院后8周出院時(shí)出院后4周出院后8周對照組 50 169±6 146±6 140±3 100±3 84±5 83±4干預(yù)組 50 169±4 133±7 134±4 99±3 80±3 77±5 t值 0.936 5.287 4.853 0.739 4.132 4.745 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

表4 兩組患者出院時(shí)及出院后8周CHPS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of CHPS score between the two groups at discharge and 8 weeks after discharge

表4 兩組患者出院時(shí)及出院后8周CHPS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of CHPS score between the two groups at discharge and 8 weeks after discharge

組別 例數(shù) 出院時(shí) 出院后8周對照組 50 28.58±4.19 27.86±3.53干預(yù)組 50 27.47±3.27 21.02±2.65 t值 1.477 10.957 P值 0.143 ＜0.01

3 討論

近年來隨著人們生活水平提高及生活方式改變，高血壓發(fā)病率呈逐年升高趨勢，已成為影響我國居民健康的主要問題。高血壓在中醫(yī)學(xué)理論中屬“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”“肝風(fēng)”等范疇，主要病變部位在肝臟。《內(nèi)經(jīng)》有云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝臟的主要生理特點(diǎn)是主動、主升，但肝氣、肝陽常有余，肝陰、肝血常不足［12］。高血壓患者常見中醫(yī)證型為肝腎陰虛型，其多由饑飽失時(shí)、醉酒大怒、勞倦過度、失血傷精等導(dǎo)致氣血損傷、陰陽失調(diào)所致［13］。

《素問·臟氣法時(shí)論》云：“合人形以法四時(shí)五行而治”，即治療疾病要順乎自然，擇時(shí)治療［14］。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)是利用中醫(yī)學(xué)理論研究時(shí)間因素對人體影響的一門科學(xué)，其闡述了機(jī)體生理、病理現(xiàn)象要遵從自然界節(jié)律的變化而變化，應(yīng)選擇有利的時(shí)間進(jìn)行疾病治療和預(yù)防［15］。因此，筆者所在醫(yī)院基于中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論制定健康教育，根據(jù)中醫(yī)整體觀念對患者服藥時(shí)間、日常生活作息、飲食規(guī)律、情志調(diào)護(hù)給予科學(xué)的健康指導(dǎo)。但基于目前醫(yī)療現(xiàn)狀，高血壓患者難以長期住院治療，血壓控制及并發(fā)癥預(yù)防主要在社區(qū)及家庭，因此患者治療依從性差，導(dǎo)致出院后血壓控制效果變差。延伸護(hù)理模式是20世紀(jì)中期發(fā)展起來的一種全新的護(hù)理理念和模式，美國老年病協(xié)會將其定義為通過一系列護(hù)理活動確保患者在不同健康場所或不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)可以獲得連續(xù)、協(xié)調(diào)的健康服務(wù)，從而減少或預(yù)防高?；颊卟∏閻夯?6］。

本研究將基于中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論的健康教育聯(lián)合延伸護(hù)理模式用于肝腎陰虛型高血壓患者，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者出院后4、8周中醫(yī)癥候積分、收縮壓及舒張壓低于對照組，出院后8周CHPS評分低于對照組，提示基于中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論的健康教育聯(lián)合延伸護(hù)理模式能有效改善肝腎陰虛型高血壓患者臨床癥狀，提高降壓效果及患者治療依從性，究其原因主要為基于中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論的健康教育能有效促使患者調(diào)整日常起居和飲食、調(diào)節(jié)情志、合理用藥等，而延伸護(hù)理模式能有效提高患者治療依從性。

綜上所述，基于中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論的健康教育聯(lián)合延伸護(hù)理模式能有效改善肝腎陰虛型高血壓患者臨床癥狀，提高降壓效果及患者治療依從性。目前，國內(nèi)越來越多的醫(yī)院成立了出院患者延伸護(hù)理服務(wù)中心和信息化服務(wù)網(wǎng)站［17］，主要通過電話、網(wǎng)絡(luò)平臺和家庭訪視的方式為出院患者提供連續(xù)的護(hù)理服務(wù)［18］。因此，基于中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論的健康教育聯(lián)合延伸護(hù)理模式在肝腎陰虛型高血壓患者中的應(yīng)用前景較好。但本研究為單中心研究，且觀察時(shí)間較短，結(jié)果結(jié)論仍有待聯(lián)合多中心、延長觀察時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。