孫偉航 張驁丹 李巍

患者，女性，59歲，因反復(fù)心悸來(lái)院就診，入院CT檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變轉(zhuǎn)入肝膽外科治療。專(zhuān)科檢查未見(jiàn)確切異常。肝膽胰脾超聲示：肝實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝右葉見(jiàn)混合回聲病灶，范圍約6.5 cm×5.1 cm，邊界清，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。腹部MRI增強(qiáng)掃描示：肝臟左、右葉可見(jiàn)兩處較大異常信號(hào)影，大小分別為20 mm×27 mm，48 mm×70 mm，肝左葉病灶T1WI呈略低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，造影劑靜脈期及延遲期退出不明顯；肝右葉較大病灶T1WI呈略低及低信號(hào)，T2WI呈高低混雜信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)液體平面，動(dòng)脈期見(jiàn)環(huán)樣及斑片樣強(qiáng)化，靜脈期及延遲期造影劑部分退出(見(jiàn)圖1)。查腫瘤標(biāo)志物不高。術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌，術(shù)中探查肝臟無(wú)肝硬化改變，肝第Ⅶ段見(jiàn)一腫瘤，大小約6 cm×5 cm，表面血管豐富，肝第Ⅴ段表面見(jiàn)一徑約0.4 cm白色結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，肝第Ⅲ段肝實(shí)質(zhì)內(nèi)觸及一2.5 cm×2.0 cm類(lèi)圓形腫物。術(shù)中將肝第Ⅲ段部分切除，肝第Ⅴ段結(jié)節(jié)局部挖除，游離膽囊，解剖第一肝門(mén)，游離結(jié)扎肝右后葉動(dòng)脈及門(mén)靜脈右支，切除肝第Ⅵ、Ⅶ段。分別于肝臟三處創(chuàng)面距腫瘤較近處植入I125放射性粒子20粒，確切止血后關(guān)腹。送檢手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果回報(bào)(見(jiàn)圖2)：肝臟腫物符合神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G2級(jí)，免疫組化：Ki-67指數(shù)約10%，CgA9(+)，Syn(+)，AE1/AE3(+)，Villion(+)。

圖1 T1WI增強(qiáng)掃描，肝右葉病灶動(dòng)脈期呈環(huán)樣和斑片樣明顯強(qiáng)化，靜脈期呈等信號(hào)；肝左葉病灶動(dòng)脈期呈不均勻明顯強(qiáng)化，靜脈期呈稍高信號(hào)。

圖2 術(shù)后病理鏡下所見(jiàn)(HE染色，40×)

討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(Neuroendocrine Tumor, NET)起源于彌漫性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的胺前體攝取脫羧細(xì)胞，多發(fā)于胃腸道，肝臟多為轉(zhuǎn)移病灶，原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(Primary Hepatic Neuroendocrine Tumor, PHNET)極為罕見(jiàn)，至今報(bào)道不過(guò)百余例[1]。本病的確診多依賴于影像學(xué)檢查與病理檢查相結(jié)合，其中嗜鉻粒蛋白A(Chromogranin A, CgA)和突觸素(Synaptophysin, Syn)為確診PHNET的必需檢查指標(biāo)[2-3]。影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，一般認(rèn)為病灶表現(xiàn)為動(dòng)脈期中等至明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期強(qiáng)化減低但仍持續(xù)強(qiáng)化，其中較大的G2級(jí)病灶和G3級(jí)病灶可出現(xiàn)填充式強(qiáng)化[4]。本例患者術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌，既往無(wú)肝炎和肝臟基礎(chǔ)性疾病，符合PHNET發(fā)病隱匿，容易肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，早期多無(wú)肝損害的特點(diǎn)，腹部MRI肝右葉較大病灶所見(jiàn)符合PHNET囊性變合并出血的影像學(xué)表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)“快進(jìn)快出”征象，由此可以與原發(fā)性肝癌相鑒別。

本病還需與肝臟轉(zhuǎn)移瘤和肝細(xì)胞腺瘤相鑒別，肝臟轉(zhuǎn)移瘤在肝外可以找到原發(fā)灶。PHNET不會(huì)出現(xiàn)脂肪變性，由此可以利用MRI同反相位與肝細(xì)胞腺瘤鑒別。綜上，接診既往無(wú)肝病史，影像學(xué)表現(xiàn)不符合原發(fā)性肝癌典型“快進(jìn)快出”征象，較早出現(xiàn)囊變和出血，且AFP不高的患者時(shí)，應(yīng)考慮肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能性，有條件時(shí)及時(shí)行肝臟穿刺活檢。高級(jí)別PHNET單純手術(shù)治療效果不理想，需要輔以藥物治療或多種手段聯(lián)合治療，明確診斷和腫瘤分級(jí)可以提供更多治療手段的選擇。本例患者在肝臟切口附近放置了I125放射性粒子，以期達(dá)到殺滅未凈腫瘤細(xì)胞、預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的效果，效果有待進(jìn)一步隨訪觀察，為以后PHNET的聯(lián)合治療開(kāi)拓了思路。