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      腹腔鏡腎血管區(qū)域淋巴結(jié)清掃新技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用

      2019-05-20 06:12:22邵明君胡旻金蘭英王東閣
      浙江醫(yī)學(xué) 2019年9期
      關(guān)鍵詞:主動脈內(nèi)膜淋巴結(jié)

      邵明君 胡旻 金蘭英 王東閣

      子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一,近年來發(fā)病率呈上升趨勢。除了極少數(shù)有強烈生育愿望的ⅠA期子宮內(nèi)膜癌患者可嘗試藥物保守治療外[1],大多數(shù)患者需要手術(shù)為主的綜合治療,而且目前手術(shù)分期仍是子宮內(nèi)膜癌綜合治療的基礎(chǔ)[2],盡管淋巴結(jié)清掃范圍仍有爭議[3]。有研究認(rèn)為即使局限于子宮內(nèi)膜的早期腫瘤也可能有10%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率[4],有高危因素以及特殊類型的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則上升為20%[5]。一般宮底部病灶常沿闊韌帶上部淋巴管網(wǎng)經(jīng)骨盆漏斗韌帶轉(zhuǎn)移到腹主動脈旁淋巴結(jié),此類患者若以腸系膜下動脈為界作淋巴結(jié)清掃,則38%~46%的患者遺留有腎血管區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[6]。因此腎血管水平淋巴結(jié)清掃術(shù)越來越被提倡與重視[7]。由于該區(qū)域解剖關(guān)系復(fù)雜,難以充分暴露,盡管腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)技巧日趨完善,常規(guī)腹腔鏡腎血管區(qū)域淋巴結(jié)清掃仍十分困難。3年來筆者通過轉(zhuǎn)換手術(shù)者站立位置進行操作,同時使用三葉扇形鉗撥擋腸管充分暴露手術(shù)視野,較常規(guī)手術(shù)方法明顯降低了手術(shù)難度,減少了手術(shù)時間,現(xiàn)將方法與體會報道如下。

      1 對象和方法

      1.1 對象 選擇2015年1月至2017年12月在本科住院行腹腔鏡下腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的子宮內(nèi)膜癌患者122例,年齡45~76歲,體重44.5~85kg。納入標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌伴有低分化(G3)、深肌層浸潤、淋巴脈管間隙侵犯(LVSI)等高危因素以及Ⅰ期特殊類型子宮內(nèi)膜癌;Ⅱ期及Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌。排除標(biāo)準(zhǔn):2年內(nèi)診斷有其他惡性腫瘤或有手術(shù)禁忌證的患者。手術(shù)由4位資深婦科腫瘤專家操作,手術(shù)方式為腹腔鏡下子宮全切除+雙側(cè)附件切除(卵巢動靜脈高位結(jié)扎)+腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±大網(wǎng)膜及轉(zhuǎn)移灶切除。根據(jù)手術(shù)站位不同,分為研究組62例和對照組60例。研究組術(shù)者轉(zhuǎn)換位置,站在患者右側(cè)進行操作;對照組術(shù)者按常規(guī)站在患者左側(cè)進行操作。兩組患者年齡、BMI以及手術(shù)指征比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

      表1 兩組患者一般情況比較

      1.2 手術(shù)方法手術(shù)采用氣管插管靜脈全身麻醉。對照組術(shù)者按常規(guī)站在患者左側(cè)進行操作,腹腔鏡屏幕放置患者足側(cè)。臍上3cm穿刺置入30°鏡體,患者呈40°頭低腳高位。下腹中線置一5mm trocar,兩邊髂窩各放置一trocar(10mm在左邊,5mm在右邊),必要時左側(cè)臍部上方增加一5mm trocar以利于上腹部操作,助手站在右側(cè)。而研究組術(shù)者轉(zhuǎn)換位置,站在患者右側(cè)進行操作,腹腔鏡屏幕放置患者頭側(cè)。臍上trocar用于放置三葉扇形鉗撥擋腸管,下腹中線5mm的trocar擴大10mm置入腹腔鏡,右邊髂窩trocar上方10cm處增加一5mm trocar。第一助手站在患者兩腿之間舉鏡子,第二助手站在患者左側(cè)負(fù)責(zé)使用三葉扇形鉗撥擋腸管。必要時使用腹膜懸吊技術(shù)和增加手術(shù)床的傾斜度等以便更好暴露手術(shù)視野。淋巴結(jié)清掃范圍從腹主動脈分叉處至左腎靜脈水平。沿右髂總動脈打開后腹膜,暴露腹主動脈,三葉扇形鉗推開十二指腸并上抬,辨認(rèn)雙側(cè)輸尿管和生殖血管并外推顯露兩側(cè)腰大肌。繼續(xù)顯露下腔靜脈,腸系膜下動脈以及左腎靜脈。清掃腹主動脈和下腔靜脈表面中間以及兩側(cè)淋巴結(jié)(圖1),裝袋取出送病理。腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃完畢后,術(shù)者回患者左側(cè)位置進行其余操作。

      1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)情況,包括手術(shù)成功例數(shù)、手術(shù)時間、出血量、獲取淋巴結(jié)數(shù)量、住院時間;并發(fā)癥發(fā)生情況;術(shù)后隨訪情況,包括隨訪時間、術(shù)后補充治療方式、無病生存(從根治性治療完成到疾病復(fù)發(fā)的時間)、復(fù)發(fā)(手術(shù)治療后局部及周圍再次出現(xiàn)和原發(fā)灶相同的腫瘤)。

      1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      圖1 術(shù)中三葉扇形鉗擺放位置以及解剖標(biāo)記(a:三葉扇形鉗撥擋腸管,暴露手術(shù)視野;b:游離并切除腹主動脈旁淋巴結(jié);c:顯露右卵巢動脈,腹主動脈分叉;d:顯露左腎靜脈、腎動脈、腸系膜下動脈)

      2 結(jié)果

      2.1 兩組患者手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組62例患者均完成了腹腔鏡下腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃手術(shù),而對照組僅35例完成,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。研究組患者手術(shù)時間短于對照組,出血量少于對照組,兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。研究組血管損傷2例,輸血1例;對照組血管損傷3例,輸血2例;均腹腔鏡下縫合止血。研究組患者術(shù)后乳糜漏發(fā)生率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);其余并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表2。

      表2 兩組患者手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

      2.2 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 研究組患者隨訪時間 15~44(32±11)個月,死亡 2 例,失訪 4 例,規(guī)律隨訪56例,術(shù)后放療30例,化療9例,無病生存51例,復(fù)發(fā)5 例;對照組患者隨訪時間 17~47(34±15)個月,死亡 1例,失訪6例,規(guī)律隨訪53例,術(shù)后放療28例,化療11例,無病生存46例,復(fù)發(fā)7例;兩組患者隨訪時間、無病生存率及復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

      3 討論

      腹腔鏡腎血管區(qū)域淋巴結(jié)切除的必要性和可行性。子宮內(nèi)膜癌的治療原則是手術(shù)為主的綜合治療,規(guī)范的手術(shù)分期不僅可以確診病灶范圍及預(yù)后相關(guān)因素,實施術(shù)后治療,還可以切除可能存在的轉(zhuǎn)移病灶。正電子發(fā)射計算機斷層顯像被認(rèn)為是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最可靠的影像技術(shù),但仍遺漏有8%~12%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[8],因此術(shù)中行淋巴結(jié)切除意義重大[9-10]。美國一項有關(guān)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)切除手術(shù)范圍的調(diào)查發(fā)現(xiàn),行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除時,50%的婦科腫瘤醫(yī)生以腸系膜下動脈為界,僅11%以腎血管為界,其余的手術(shù)終止于腎血管和腸系膜下動脈之間,即所謂的高位腹主動脈旁淋巴結(jié)切除[11]。因為腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)切除是在大血管和輸尿管周圍進行操作,此處血管變異率高[12],周圍毗鄰重要器官,常規(guī)腹腔鏡手術(shù)因暴露或血管損傷問題經(jīng)常難以完成。筆者通過轉(zhuǎn)換手術(shù)者站位和腹腔鏡屏幕方向,使得上腹部操作變得如盆腔手術(shù)一樣順手,血管損傷處理難度減少。同時使用三葉扇形鉗撥擋腸管,必要時聯(lián)合腹膜懸吊技術(shù)和增加手術(shù)床的傾斜度等方式充分暴露手術(shù)視野,對于肥胖患者同樣有效。3年來筆者通過此方法完成62例腹腔鏡腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)切除手術(shù),成功率100.0%,而常規(guī)站立位置手術(shù)失敗率達(dá)41.7%。而且手術(shù)時間和出血量明顯少于常規(guī)方法,獲取淋巴結(jié)數(shù)目增多,無術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥,值得推薦。

      由于子宮內(nèi)膜癌易發(fā)生于肥胖患者,專家認(rèn)為系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)在一定程度上會增加子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)時間及相關(guān)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險,在權(quán)衡切除淋巴結(jié)帶來的術(shù)后生存益處的同時,更多地?fù)?dān)心其手術(shù)風(fēng)險[13]。本研究顯示,122例患者中有5例血管損傷致大出血,3例發(fā)生于變異的錐間血管,1例左腎靜脈,1例下腔靜脈,因此掌握血管的變異可以有效預(yù)防大出血發(fā)生。Pomel等[14]報道最常見變異是錐間血管走行異常,其次是雙下腔靜脈和下腔靜脈反位。其余的血管變異有右側(cè)腎動脈從下腔靜脈前方繞過,左腎靜脈從腹主動脈后方繞過,或者左腎靜脈分前后2支繞過腹主動脈。還有少數(shù)馬蒂腎患者,其腎動脈可以分4~7支(直徑2~8mm),從胸12水平的腹主動脈至髂內(nèi)血管很隨意的發(fā)出[12],損傷腎血管可能致相應(yīng)的腎區(qū)缺血梗死,從而引起腎性高血壓[12,15]。也有因損傷腎血管導(dǎo)致腎切除甚至死亡的報道[16]。腹主動脈是唯一不易變異的血管區(qū)域[12],因此手術(shù)時建議先沿右髂總動脈暴露出腹主動脈后再尋找其他解剖標(biāo)志。解剖分離后腹膜時容易損傷十二指腸,術(shù)中需注意辨別。本研究對照組1例十二指腸損傷患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時作了腸修補術(shù)。若術(shù)中損傷未發(fā)現(xiàn),術(shù)后大量消化液外滲,再次手術(shù)愈后欠佳。研究組1例交感干損傷患者表現(xiàn)為患側(cè)下肢皮溫升高,悶熱不出汗,服用彌可寶2周后好轉(zhuǎn)。Gouy等[17]報道的淋巴囊腫發(fā)生率高于本研究,可能與多數(shù)無癥狀囊腫未引起醫(yī)患雙方的重視有關(guān)。值得一提的是研究組術(shù)后乳糜漏發(fā)生率不僅高于對照組,也高于Altay[18]報道,所幸所有患者經(jīng)保守治療治愈。究其原因可能與筆者切除腎血管區(qū)域淋巴脂肪組織比較徹底,術(shù)中又未重視淋巴管的充分閉合有關(guān),乳糜池位于第一腰椎體前方,左腎靜脈后方,局部布滿粗大淋巴管。今后嘗試使用鈦夾以及術(shù)后常規(guī)低脂飲食以降低乳糜漏發(fā)生率。

      綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)通過轉(zhuǎn)換手術(shù)者站立位置,聯(lián)合使用三葉扇形鉗撥擋腸管等手術(shù)技巧,進行腹腔鏡腎血管區(qū)域淋巴結(jié)切除可以降低手術(shù)難度,但其優(yōu)勢還需要大數(shù)據(jù)的前瞻性隨機對照研究證實。

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