張寶 盧炯炯 任磊 郭鑫 沈生軍

胸腰椎是脊柱結核常見好發(fā)部位之一，且脊柱結核常發(fā)于經濟欠發(fā)達和衛(wèi)生條件差的地區(qū)，患者不能及時就診，使得結核成為導致胸腰椎角狀后凸畸形的常見原因。靜止期胸腰椎結核角狀后凸畸形不但影響美觀[1]，而且隨著角狀后凸畸形的加重，會出現(xiàn)不同程度的腰背部疼痛、心肺及神經功能障礙[2-4]，對患者身心造成巨大影響。本文回顧分析2014年6月至2018年3月本院手術治療的靜止期胸腰椎結核角狀后凸畸形患者的相關資料，對經椎弓根楔形截骨前方墊高-后方閉合矯正術的療效作一探討。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者30例，男21例，女9例；年齡26～48（36.4±3.7）歲；發(fā)病時間 8～24（15.8±2.6）個月。主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛和胸腰段明顯后凸畸形。后凸頂點均位于 T10～L2，術前后凸 Cobb 角 45°～80°（62.7±10.2）°。其中8例患者存在雙下肢感覺及運動功能障礙，神經功能分級（Frankel分級）：B級1例，C級3例，D級4例。均經過規(guī)范化抗結核治療，術前ESR、C反應蛋白（CRP）值均在正常范圍之內。

1.2 術前準備 所有患者術前均行全脊柱正側位X線片、胸腰椎三維CT、胸腰椎MRI、肺功能、心臟彩超等檢查及血常規(guī)、ESR、CRP、凝血功能、生化全套、血型鑒定及傳染性疾病等檢驗。囑患者術前每日吹氣球鍛煉肺功能，全脊柱側位X線片上測量患者胸腰椎Cobb角、胸椎后凸角、腰椎前凸角、C7鉛線等指標，綜合評估患者病情，詳細制定手術方案。

1.3 手術方法全身麻醉后，患者先行仰臥位，于左側髂前上棘取髂骨備用，縫合切口后，取俯臥位，胸腰段術區(qū)皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，以頂椎為中心，取后正中切口約20cm，切開皮膚、皮下脂肪組織、深筋膜及骨膜，骨膜下剝離椎旁肌，上下各顯露約3～4個脊椎節(jié)段，于擬截骨區(qū)域上下各2～3個椎體椎弓根處定位，置雙側椎弓根釘?shù)?，C型臂X線機監(jiān)控位置良好并植入椎弓根釘（胸椎一般用直徑5.5mm，長度45mm的椎弓根釘；腰椎一般用直徑6.0mm，長度45mm的椎弓根釘），截骨操作者對側放置臨時固定棒固定各椎體。先于操作側切除與病變椎體連接的部分肋骨、棘突、椎板、關節(jié)突及肋椎關節(jié)，顯露硬膜囊并保護，清除病變椎體處病灶，骨刀切除角狀后凸椎體部分椎弓根，利用磨鉆小心將突入椎管內的骨質磨除，擴大椎管前壁，并繼續(xù)利用刮勺清除前方骨質及椎間盤，操作側截骨完成后采用預彎臨時固定棒固定。采用同樣方法處理對側病椎的連接肋骨、棘突、椎板及關節(jié)突，并切除部分椎弓根，磨鉆磨除椎管內硬化骨，擴大椎管前壁并逐步清除病椎骨質及椎間盤。截骨完畢后探查硬脊膜囊無受壓，脊髓搏動良好。左側截骨椎間隙自后向前放置撐開鉗，逐步撐開椎間隙，探查硬脊膜囊無壓迫，將自體髂骨修剪成合適大小骨塊后從右側置入截骨椎間隙，達到支撐椎體前柱的作用。右側放置固定棒維持脊柱穩(wěn)定，左側去除臨時固定棒及撐開鉗后同法放置固定棒，后方再利用合攏鉗在椎弓根釘間加壓合攏，后方閉合截骨間隙，同時探查硬脊膜囊有無受壓、堆積效應。最后將自體碎骨植入髂骨塊周圍予以加強，沖洗手術切口，放置引流管2根，逐層縫合。

1.4 術后處理 術后預防性使用抗生素3d，酌情使用脫水、止疼、營養(yǎng)神經等藥物對癥治療。負壓球引流量＜50ml/24h后拔出引流管，囑患者佩戴支具后逐步坐起，無不適反應后下床適當活動。術后復查站立位全脊柱正、側位X線片，觀察內固定器材位置是否良好及有無松動、斷裂等情況。測量術后Cobb角，對比術前、術后1周Cobb角及視覺模擬評分法（VAS）評分，囑患者術后每3個月門診行全脊柱正、側位X線片復查，判斷矯形角度有無明顯丟失、植骨融合等情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，手術前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

30例患者均順利完成手術，手術時間3～4（3.2±0.3）h，術中出血量 400～1 000（670±30）ml。術中均無大血管、脊髓、神經、食管及氣管等損傷。手術切口均一期愈合，未發(fā)生延遲愈合、不愈合情況。術后患者住院5～8（6±0.5）d。術后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間3～45（24.4±7.4）個月。術后 1 周后凸 Cobb 角 5°～42°（22.8±3.2）°，較術前明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。末次隨訪后凸 Cobb 角 6°～47°（25.2±3.6）°，較術前明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時后凸Cobb角與術后1周比較，后凸角度未見明顯丟失，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。VAS評分由術前 4～8（5.4±1.3）分降至術后 1 周的 0～3（1.2±0.4）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后隨訪過程中，患者植入的自體髂骨均達到骨性融合，且未出現(xiàn)內固定松動、斷裂及異物反應等情況?；颊哐巢刻弁窗Y狀均有不同程度緩解。在神經功能的恢復中，除1例B級神經功能損傷患者術后第3個月復查時無明顯恢復以外，其余7例神經功能損傷患者均有不同程度的恢復。2例C級損傷患者術后12個月復查時由C級好轉為D級，24個月復查時由D級好轉為E級；1例C級損傷患者術后18個月復查時由C級好轉為D級；2例D級神經功能損傷患者術后12個月復查時由D級好轉為E級；1例D級神經功能損傷患者術后6個月復查時由D級好轉為D+級，術后15個月復查時好轉為E級；1例D級神經功能損傷患者術后6個月復查時由D級好轉為E級。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 患者，男，36歲。脊柱結核并T12～L1椎體骨質破壞、后凸畸形4年（a：術前全脊柱正位X線片；b：術前全脊柱側位X線片；c：術前三維CT片；d：術前MRI片；e：術后1周全脊柱正位X線片；f：術后1周全脊柱側位X線片）

3 討論

脊柱后凸畸形是最常見的脊柱畸形[5]，而脊柱結核是脊柱后凸畸形的常見原因之一，且常導致角狀后凸畸形。胸腰椎作為脊柱負重較大、活動頻率較高、血運豐富的節(jié)段，其角狀后凸畸形在臨床中最為常見[6-7]。靜止期胸腰椎結核所致的角狀后凸畸形主要表現(xiàn)為腰背部疼痛，多數(shù)伴有神經損害及功能障礙等臨床表現(xiàn)。單純的抗結核治療并不能解決甚至緩解這種情況，并且伴隨著病程的延長，臨床表現(xiàn)會越來越嚴重。因此，通過截骨矯形手術治療靜止期胸腰椎結核角狀后凸畸形就成了一種理想的治療方式[8-9]。

目前對于胸腰椎結核所致的角狀后凸畸形截骨矯形方式主要有經后路椎弓根椎體楔形切除閉合截骨術（pedicle subtraction osteotomy，PSO）、經后路椎板雙側關節(jié)突楔形切除、椎間隙前方張開截骨術（Smith-Peterson osteotomy，SPO）、脊柱節(jié)段切除后凸畸形矯正術（VCR）、前后路聯(lián)合入路后凸畸形矯正技術及經椎弓根楔形截骨前方墊高-后方閉合矯正術[10-12]。PSO可有效矯正脊柱矢狀面和冠狀面畸形[13-14]，PSO主要適用于強直性脊柱炎導致的脊柱畸形。此方法通過單純后入路楔形截骨，不需對椎體前方進行撐開等處理，且單節(jié)段矯形率為SPO的3倍[6]，適用于后凸＜50°的患者。但該方法在操作中可造成硬膜囊損傷及神經短縮，不適合多椎體節(jié)段的矯形。SPO適合于Cobb角較小的后凸畸形，但該術式截骨處寬大，在閉合過程中易導致腹主動脈、脊髓的損傷及腸系膜血栓形成等并發(fā)癥。經椎弓根楔形截骨前方墊高-后方閉合矯正術適用于＜50°的胸腰椎角狀后凸畸形，合并或不合并神經壓迫，后凸局部不穩(wěn)定，因后凸畸形導致的頑固性腰背痛等情況下的截骨矯形。該手術易導致脊髓側方止血困難，矯形角度有限，過度矯形造成脊髓及硬脊膜囊短縮堆積等問題。前后路聯(lián)合入路后凸畸形矯正技術主要適用于＜90°的胸腰椎角狀后凸畸形，手術主要在直視下松解切除后凸畸形椎間盤、韌帶及椎體，減少脊髓周圍操作。但其手術創(chuàng)傷巨大，前后兩切口，且胸段后凸畸形需經胸腔手術，毗鄰大血管，手術風險高。

脊柱結核導致的后凸畸形與其他疾病所致的后凸畸形相比，具有自身特點：（1）椎體前中柱破壞嚴重，后凸角往往較大，且多為角狀性后凸，嚴重的角狀后凸畸形常伴隨脊髓損傷、心肺功能及巨大的身心健康問題[7，14]。（2）頂椎區(qū)域的相鄰椎體之間已相互融合，對于解剖標識難以清楚辨別。（3）椎管內硬脊膜囊與后縱韌帶、黃韌帶等粘連嚴重。綜合以上因素，對于后凸角在50°～80°之內的胸腰段后凸畸形，經椎弓根楔形截骨前方墊高-后方閉合矯正術能夠取得預期的效果及較為理想的臨床療效[13，15-17]。該方法的主要優(yōu)勢在于：（1）相較于前后路聯(lián)合入路后凸畸形矯正技術，經椎弓根楔形截骨前方墊高-后方閉合矯正術也能夠很好地糾正后凸畸形，同時減少了前后路聯(lián)合入路后凸畸形矯正技術所致的大創(chuàng)傷[18]。（2）該手術方式通過椎間隙進入，截骨過程中只有一個截骨創(chuàng)面存在，與PSO相比，其減少了術中出血量，也有利于術后早期拔出負壓引流管下床活動。（3）術中椎體前方通過取自體髂骨塊植骨，相較于放置鈦網和顆粒骨等植骨方式，其骨性融合時間相對較短，未見沉降等情況發(fā)生[19-20]。而且在保持椎體理想高度的同時，與鄰近椎體融合狀況良好。（4）在恢復椎體前柱高度的同時，解決了因截骨矯形造成脊髓神經過度短縮、折疊和堆積的問題[14，17，21]，避免了脊髓神經損傷。當然，此種手術方式也存在一定的局限：（1）術中需要先行撐開，再行閉合，操作過程中容易損傷脊髓神經，對術者要求較高。（2）手術在脊髓周圍操作較多，對于之前已行脊柱結核手術治療的患者，二次手術粘連較重[15-16]，增加脊髓損傷風險。

本組30例患者在經椎弓根楔形截骨前方墊高-后方閉合矯正術治療后，雖然角狀性后凸畸形沒有完全矯正，但腰背部疼痛及神經功能障礙等臨床表現(xiàn)均得到不同程度恢復；術后隨診發(fā)現(xiàn)骨性融合程度理想；椎弓根螺釘穩(wěn)定的生物力學特性使得在隨訪過程中未見椎弓根釘拔出、斷裂等情況；末次隨訪時測量的Cobb角與術后1周復查時測量的Cobb角相比無明顯丟失；患者身心健康與術前相比均得到很大改善。

綜上所述，經椎弓根楔形截骨前方墊高-后方閉合矯正術治療后凸角于45°～80°的靜止期胸腰椎結核角狀后凸畸形患者，具有出血量少、手術時間短、創(chuàng)傷小及術后臨床表現(xiàn)改善明顯等優(yōu)勢，是一種較為安全、理想的手術方式。