潘懿敏

（復(fù)旦大學(xué) 附屬華山醫(yī)院院辦，上海 200040）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體系改革向縱深方向推進(jìn)，公立醫(yī)院改革業(yè)已進(jìn)入深水區(qū)。目前，公立醫(yī)院改革主要聚焦于回歸公益性、提高效率和公平等方面。醫(yī)務(wù)人員既有“道德人”屬性，又兼有“經(jīng)濟(jì)人”屬性，有效的激勵(lì)機(jī)制與利益導(dǎo)向?qū)τ诠⑨t(yī)院的發(fā)展具有較大意義。起源于19世紀(jì)西方國家文官制度的績(jī)效管理機(jī)制，近年來在國內(nèi)受到了一定的重視，廣泛應(yīng)用于公立醫(yī)院之中，并在不斷探索中逐漸成熟成為體系。對(duì)于公立醫(yī)院績(jī)效管理機(jī)制的研究論文，在數(shù)量上頗為豐富，但對(duì)其機(jī)制體系的類別劃分與特點(diǎn)討論集中于十多年前對(duì)于國外績(jī)效管理體系的照搬，鮮有基于我國醫(yī)改發(fā)展局勢(shì)對(duì)其發(fā)展特征的探討與更新。本文將在文獻(xiàn)薈萃的基礎(chǔ)上，從三個(gè)維度對(duì)我國公立醫(yī)院管理體系的分類與特點(diǎn)進(jìn)行討論，并就發(fā)展特征做相關(guān)論述。

一、績(jī)效管理體系的劃分維度與特點(diǎn)

本研究在綜合前人研究的基礎(chǔ)上歸納匯總，從較為系統(tǒng)的視角對(duì)我國公立醫(yī)院績(jī)效管理體系的分類及特點(diǎn)進(jìn)行歸類劃分。綜合文獻(xiàn)研究，結(jié)合績(jī)效管理類別特點(diǎn)，將我國公立醫(yī)院績(jī)效管理體系按管理思路、管理工具、研究對(duì)象三個(gè)維度劃分，三個(gè)維度具體劃分類別、典型模式、特點(diǎn)（見表1）。

表1 績(jī)效管理體系劃分維度界定表

二、績(jī)效管理體系類別及優(yōu)缺點(diǎn)

（一）績(jī)效管理思路

伍香葉（2012）將醫(yī)院績(jī)效管理體系概括為三類：績(jī)效管理目標(biāo)體系、績(jī)效管理過程體系、績(jī)效管理制度體系[1]，其中的制度體系在文獻(xiàn)中研究較少，吳國安等（2012）將其界定為“保證績(jī)效管理順利進(jìn)行的相關(guān)制度的集合”[2]，本文主要討論前兩類績(jī)效管理思路導(dǎo)向。

1.結(jié)果導(dǎo)向（目標(biāo)）績(jī)效管理。目前公立醫(yī)院所采取的結(jié)果導(dǎo)向管理模式主要來源于德魯克提出的目標(biāo)管理理論（MBO），并劃分為不同類型的目標(biāo)管理。以科室成本核算為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向目標(biāo)管理模式在績(jī)效管理剛被引入國內(nèi)時(shí)即被醫(yī)院廣泛應(yīng)用與重視，主要以科室收支結(jié)余為績(jī)效評(píng)價(jià)基礎(chǔ)。該模式的優(yōu)點(diǎn)被概括為：使醫(yī)院粗放的管理方式開始向精細(xì)管理方面發(fā)展、控制成本、努力方向明確；缺點(diǎn)是：在利益驅(qū)使下，可能為多結(jié)余而多收費(fèi)，為節(jié)約成本而急功近利，同時(shí)不符合國家政策規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入不能與業(yè)務(wù)收入掛鉤[3]。以多勞多得為基礎(chǔ)的目標(biāo)管理，“工作量績(jī)效完全由科室的實(shí)際工作量決定”[4]，其優(yōu)點(diǎn)是直觀地反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院貢獻(xiàn)的大??；缺點(diǎn)是醫(yī)務(wù)人員可能重量不重質(zhì)，同時(shí)不注意控制成本[5]。綜合績(jī)效目標(biāo)考核模式為近年來被越來越多公立醫(yī)院所采取的績(jī)效管理模式，在構(gòu)建醫(yī)院績(jī)效管理體系時(shí)，需要結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，“充分考慮到績(jī)效管理與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的一致性，強(qiáng)調(diào)多維思考、平衡發(fā)展”[6]，如夏萍等（2011）所述：按照醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)分解成若干維度，其優(yōu)點(diǎn)是較為綜合全面，相應(yīng)的；其缺點(diǎn)是：“指標(biāo)的選擇和權(quán)重的設(shè)計(jì)往往成為制約該模式效率的核心因素。”[7]

2.過程導(dǎo)向的績(jī)效管理。在20世紀(jì)90年代中后期開始，學(xué)者不再將研究止于績(jī)效結(jié)果評(píng)估，而是對(duì)績(jī)效評(píng)估體系本身進(jìn)行進(jìn)一步反思，相較結(jié)果更關(guān)注過程與行為本身。斯科尼爾與貝蒂（2010）認(rèn)為績(jī)效管理系統(tǒng)應(yīng)該包括一個(gè)循環(huán)周期：包括衡量和標(biāo)準(zhǔn)[8]；艾恩斯沃斯和斯密斯（1989）把績(jī)效管理的過程概括為計(jì)劃、評(píng)估、交互反饋三步循環(huán)[9]；更為復(fù)雜的績(jī)效循環(huán)模型為布萊森模型（Branson Model），包括七個(gè)子系統(tǒng)，并形成環(huán)形結(jié)構(gòu)[10]。這些績(jī)效管理系統(tǒng)均與“戴明環(huán)”系統(tǒng)異曲同工。

持續(xù)改進(jìn)循環(huán)模型最先由美國被稱為“統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制（SQC）之父”的休哈特在20世紀(jì)30年代提出，并由質(zhì)量管理學(xué)家戴明博士在20世紀(jì)50年代加以推廣。持續(xù)改進(jìn)循環(huán)（PDCA）為英語單詞計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和糾正行動(dòng)（Action）的首字母結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)循環(huán)即為按序進(jìn)行質(zhì)量或績(jī)效管理，并且可持續(xù)的循環(huán)科學(xué)程序[11]。王博等（2014）將其優(yōu)缺點(diǎn)概括為：“持續(xù)改進(jìn)循環(huán)方法具有提高產(chǎn)品質(zhì)量、改善企業(yè)運(yùn)營(yíng)管理的優(yōu)點(diǎn)，但也存在著缺乏創(chuàng)造性、缺乏溝通與協(xié)作……缺乏潛在知識(shí)挖掘”[12]等缺點(diǎn)。

（二）績(jī)效管理工具

較多國內(nèi)外研究者將績(jī)效管理的優(yōu)化路徑歸結(jié)為科學(xué)有效地使用績(jī)效管理工具，目前研究較為集中的績(jī)效管理工具為：平衡計(jì)分卡（BSC）、關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比例（RBRVS）、病種分組支付方式（DRGs）等。

1.指標(biāo)工具：平衡計(jì)分卡與關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法。由諾頓和卡普蘭（1991，1992）提出的平衡計(jì)分卡績(jī)效評(píng)價(jià)方法中，包含了財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)與學(xué)習(xí)成長(zhǎng)四個(gè)層面，目前廣泛運(yùn)用于公立醫(yī)院績(jī)效管理實(shí)踐中。何雅靜等（2013）研究者將其優(yōu)點(diǎn)概括為：涵蓋內(nèi)容較全面，綜合、動(dòng)態(tài)有層次，對(duì)不同時(shí)段進(jìn)行考評(píng)；其缺點(diǎn)為：指標(biāo)體系較多、量化工作量大、浪費(fèi)時(shí)間和精力[13]。

發(fā)源于平衡計(jì)分卡的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法常與平衡計(jì)分卡共同被研究者提及。其中楊雅靜（2015）對(duì)該績(jī)效管理工具的描述較為明晰：該工具是通過組織內(nèi)部流程的關(guān)鍵目標(biāo)參數(shù)的設(shè)置、取樣、計(jì)算、分析，衡量流程績(jī)效的一種量化指標(biāo)[14]。該方法有詳實(shí)的量化數(shù)據(jù)，有利于保證正確評(píng)估；相應(yīng)的；其缺點(diǎn)則表現(xiàn)為：考核標(biāo)準(zhǔn)制定難度較大，造成時(shí)間精力浪費(fèi)[15]，并且可能出現(xiàn)不準(zhǔn)確、不完整的弊端。

2.支付工具：以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值體系與病種分組支付方式體系。以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值體系（RBRVS）在最近幾年備受討論。孫宇駿等（2012）將該評(píng)估體系進(jìn)行了梳理：以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值體系由醫(yī)生的工作量、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所需成本和責(zé)任成本三部分組成。李東等（2016）對(duì)該體系的實(shí)踐優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行了概括：改變醫(yī)院主要按收分配、多收多得的逐利導(dǎo)向，增強(qiáng)人員規(guī)范診療、控制成本的正確意識(shí)，杜絕大處方、濫檢查，鼓勵(lì)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展，以服務(wù)量彰顯醫(yī)生個(gè)人價(jià)值、多勞多得，提高人員積極性[16]。對(duì)于其缺點(diǎn)的論述則可參考羅永發(fā)（2016）的觀點(diǎn)：對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目本身關(guān)注度過高，忽略對(duì)住院病人與疾病本身的關(guān)注度，質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)維度不足，同時(shí)對(duì)行政后勤工作人員的績(jī)效評(píng)價(jià)不適用[17]。

同為支付體系的病種分組支付方式（DRGs）在亦被國內(nèi)越來越多公立醫(yī)院所接納與應(yīng)用。郭富威與任苒（2006）針對(duì)該績(jī)效管理工具發(fā)展的介紹引用較廣：“最初的疾病診斷相關(guān)分類系統(tǒng)是一個(gè)將醫(yī)院特定病種與其所消耗醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)系起來的付費(fèi)方案，是用于根據(jù)消費(fèi)水平和病情相似程度將住院病人分組的系統(tǒng)?！盵18]這種方式的優(yōu)點(diǎn)十分明顯，“既給醫(yī)院有一定的經(jīng)濟(jì)刺激，提高了衛(wèi)生資源的效率，節(jié)省衛(wèi)生資源總消耗”[19]，又能起到控費(fèi)與平衡醫(yī)療資源分配的目的。而其在實(shí)踐中同樣存在待克服的不足：如朱士俊與鮑玉榮（2006）所列舉的：“對(duì)某一疾病采取固定的支付標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下滑；現(xiàn)行分組方案不完善，對(duì)病人疾病的嚴(yán)重程度未得到充分考慮，導(dǎo)致收治疑難重癥的醫(yī)院補(bǔ)償不足，醫(yī)院不愿意收治危重患者，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)受到限制等。”[20]

（三）研究對(duì)象——績(jī)效管理體系

基于公立醫(yī)院績(jī)效管理的實(shí)證研究較為豐富，比如績(jī)效管理思路與績(jī)效管理工具兩兩組合或多方組合，形成了現(xiàn)有的國內(nèi)外多元績(jī)效管理體系，這些績(jī)效管理模式，正是績(jī)效管理的研究對(duì)象。

1.世界衛(wèi)生組織醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系。目前公認(rèn)的醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系之一，是2003年世界衛(wèi)生組織提出的醫(yī)院績(jī)效管理評(píng)價(jià)體系，趙苗苗等（2011）將該體系描述為：包括4個(gè)縱向維度——臨床效果、工作效率、員工導(dǎo)向、應(yīng)急響應(yīng)，2個(gè)橫向維度——安全性、患者中心，并選定17個(gè)核心指標(biāo)、24個(gè)附加指標(biāo)[21]。世衛(wèi)體系作為全球應(yīng)用范圍最廣的公立醫(yī)院管理體系，并不完全源于其制定部門的權(quán)威性，張朋等（2013）較為系統(tǒng)地概括了其優(yōu)勢(shì)：第一，體系靈活而全面，適用不同文化背景的地區(qū)；第二，體系的6個(gè)維度反映了世衛(wèi)組織的戰(zhàn)略定位，互相依賴，同時(shí)評(píng)價(jià)；第三，指標(biāo)體系緊扣歐洲衛(wèi)生改革目的[22]。當(dāng)然，該體系也有其不足之處，如不包含財(cái)務(wù)維度與缺乏反饋環(huán)節(jié)等[23]。

2.其他國外公立醫(yī)院績(jī)效管理體系。劉威、陶敏芳（2011）對(duì)各國具有代表性的醫(yī)療績(jī)效管理體系進(jìn)行了屬性概括，如表2所示。

表2 各國主要績(jī)效管理體系[24]

研究者對(duì)各國績(jī)效體系的共同點(diǎn)進(jìn)行了概括：數(shù)據(jù)的收集和處理日常化、反饋的形式和對(duì)象多樣化、指標(biāo)體系和對(duì)象的精細(xì)化趨勢(shì)明顯、評(píng)估活動(dòng)本身的成本被納入分析的范疇等。而一些表中未列舉的績(jī)效體系同樣受到關(guān)注[25]：趙苗苗等（2011）對(duì)英國的績(jī)效評(píng)價(jià)體系進(jìn)行了概括，目前的英國國家醫(yī)療服務(wù)體系始行于2008年，其評(píng)價(jià)維度包括3個(gè)：財(cái)務(wù)績(jī)效、服務(wù)績(jī)效與董事局能力；其中，服務(wù)績(jī)效又包括3方面：臨床操作標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)、質(zhì)量與安全及病人體驗(yàn)[26]。彼得·戴維斯（2013）等學(xué)者針對(duì)新西蘭35家公立醫(yī)院9年的績(jī)效數(shù)據(jù)分析，提供了較為整體的經(jīng)濟(jì)、效率、效益三維度評(píng)價(jià)體系，提出績(jī)效體系是一種多元妥協(xié)而非單一維度做到極致的觀點(diǎn)，同時(shí)兼容考慮了種族、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等多種因素[27]。而趙陽（2007）則提到了新加坡醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)體系的情況：新加坡實(shí)行公私并行的雙重衛(wèi)生服務(wù)體系，對(duì)患者受益度關(guān)注最高，具體的包括四個(gè)方面，即：更好的服務(wù)質(zhì)量、更廉價(jià)的醫(yī)療消費(fèi)、更高的運(yùn)轉(zhuǎn)效率、更安全的醫(yī)療服務(wù)等[28]。由此可見，各國各機(jī)構(gòu)對(duì)于績(jī)效管理體系的構(gòu)建與完善均作出了多種嘗試與探索，各種體系各有利弊，可以給我國的績(jī)效管理體系構(gòu)建與優(yōu)化提供參考。

3.我國公立醫(yī)院績(jī)效管理簡(jiǎn)況。我國績(jī)效管理體系的框架、指標(biāo)體系在既往研究中受到關(guān)注較多。鄂瓊、陳英耀（2007）對(duì)我國績(jī)效管理的起源與發(fā)展進(jìn)行了梳理：1983年，南京市鼓樓醫(yī)院、西安第四軍醫(yī)大學(xué)同時(shí)制定了“醫(yī)院綜合效益評(píng)價(jià)體系”，之后的一系列研究方向也基于此；2002年，龐兆森在績(jī)效管理體系中提出了財(cái)務(wù)、非財(cái)務(wù)指標(biāo)的分類[29]。崔爽等（2008）對(duì)目前我國公立醫(yī)院考評(píng)體系的考核指標(biāo)進(jìn)行了較為完整的歸類，將指標(biāo)分為八類：工作效率、費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量、社會(huì)責(zé)任、社會(huì)反映、反應(yīng)性指標(biāo)、組織管理[30]。縱觀全國各地的公立醫(yī)院績(jī)效管理體系，受到關(guān)注較多的有：以經(jīng)濟(jì)管理績(jī)效考評(píng)為導(dǎo)向的北京模式，以控費(fèi)增效為核心的“福建三明”體系與公立醫(yī)院院長(zhǎng)評(píng)價(jià)為抓手的上海體系[31]。其中，上海體系的研究最多最系統(tǒng)，該績(jī)效管理體系有利于醫(yī)院實(shí)行整體治理、聚焦運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理，在上海市公立醫(yī)院中運(yùn)用廣泛。

三、績(jī)效管理體系發(fā)展特征及展望

綜上所述，在之前的研究文獻(xiàn)中，呈現(xiàn)出公立醫(yī)院績(jī)效管理發(fā)展的特點(diǎn)：管理思路精細(xì)化、管理工具科學(xué)化、研究對(duì)象典型化。

（一）管理思路精細(xì)化

從有逐利傾向以科室收支結(jié)余為績(jī)效評(píng)價(jià)基礎(chǔ)的績(jī)效管理到簡(jiǎn)單粗暴的以工作量為衡量的績(jī)效管理，再到結(jié)合醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)考慮更多變量的綜合目標(biāo)績(jī)效管理，盡管同為以結(jié)果為導(dǎo)向的績(jī)效管理，公立醫(yī)院的績(jī)效管理目標(biāo)從單一走向綜合性，管理由粗放向精細(xì)化發(fā)展。此外，績(jī)效管理者同樣關(guān)注到了績(jī)效管理的流程升級(jí)，從只注重績(jī)效結(jié)果，發(fā)展為兼顧管理過程，績(jī)效管理的過程改進(jìn)不僅僅只是原有的檢查結(jié)果，而著力于數(shù)據(jù)分析、通過數(shù)據(jù)比較預(yù)測(cè)未來、歸納總結(jié)經(jīng)驗(yàn)等，管理思路亦不斷改進(jìn)有所細(xì)化。隨著績(jī)效管理的不斷深化，其綜合性與個(gè)性化的趨勢(shì)將越來越明顯。

（二）管理工具科學(xué)化

公立醫(yī)院的績(jī)效管理工具，同樣從一邊倒的單純依靠統(tǒng)一的指標(biāo)體系，轉(zhuǎn)向了內(nèi)涵更為豐富的支付工具或不止使用單一工具，使績(jī)效管理更有針對(duì)性。在績(jī)效管理初期，全院性的關(guān)鍵指標(biāo)與平衡計(jì)分卡，能夠比較有效地量化績(jī)效管理成果，有利于提高構(gòu)建績(jī)效管理體系效率；隨著績(jī)效管理的進(jìn)一步深入，歐美現(xiàn)行的支付工具則內(nèi)涵更為綜合，與臨床路徑結(jié)合，細(xì)化到每個(gè)病種，對(duì)于績(jī)效評(píng)估更為科學(xué)深入。雖然目前我國的醫(yī)療支付形式還無法與病種直接掛鉤，但隨著改革的深入，以支付工具為主導(dǎo)的績(jī)效管理工具將更有效提升醫(yī)療質(zhì)量與規(guī)范。

（三）研究對(duì)象典型化

我國公立醫(yī)院的績(jī)效管理正在走向逐漸成熟，而績(jī)效管理的體系也在逐步走向完善，對(duì)于他國、其他城市、其他醫(yī)院績(jī)效管理機(jī)制經(jīng)驗(yàn)的汲取，相對(duì)之前更具有針對(duì)性。公立醫(yī)院對(duì)于績(jī)效管理體系的構(gòu)建與選擇，不再拘泥于照搬國外的現(xiàn)成機(jī)制，而開始探索符合中國國情、醫(yī)改現(xiàn)狀的績(jī)效管理體系。

總之，公立醫(yī)院的績(jī)效管理體系不是一成不變的，而是不斷發(fā)展的，基于其目前的發(fā)展特征，可以概括為：管理思路精細(xì)化、管理工具化與研究對(duì)象典型化。隨著績(jī)效管理體系的發(fā)展，其實(shí)用性、個(gè)性化特質(zhì)更為明顯，對(duì)于醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展亦起到更為量身定做、精確提升的效果。