李周雷 羅淦華 易暢 張祥松

原發(fā)性帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）的確診需要通過黑質(zhì)中路易小體堆積的病理學(xué)結(jié)果來(lái)判定。臨床病理學(xué)研究也表明：神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)PD 臨床癥狀的評(píng)定與黑質(zhì)中路易小體的堆積存在之間存在90%的一致性［1］。 但是，在活體中對(duì)大腦病理學(xué)取樣是不現(xiàn)實(shí)的。 另外，PD 的顯著特征是黑質(zhì)體致密部位內(nèi)多巴胺神經(jīng)元退化而引起的基底核上游信息的傳遞的障礙。 目前診斷PD 主要依據(jù)患者的臨床癥狀、體征以及對(duì)左旋多巴制劑治療反應(yīng)等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)， 但PD 出現(xiàn)癥狀時(shí)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元脫失往往已達(dá)50%～80%［2］。

在早期PD 中， 可能尚未表現(xiàn)出完整的特征性臨床癥狀和體征（靜止震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)拖曳和僵硬），需要特別注意鑒別診斷，包括良性必需的或肌張力障礙性震顫和與外源性藥物，如：多巴胺受體抑制劑，相關(guān)的帕金森綜合征［3］，這些病癥與黑質(zhì)改變或紋狀體多巴胺缺乏無(wú)關(guān)。 其中，高達(dá)15%的被診斷為早期PD 的病例中，其成像顯示多巴胺功能正常［4,5］。 因此，無(wú)創(chuàng)影像學(xué)方法可檢測(cè)黑質(zhì)結(jié)構(gòu)或紋狀體多巴胺功能的改變，可以提高對(duì)多巴胺缺乏的帕金森病綜合征診斷的特異性，有助于疾病初始階段治療管理決策的合理化。

其中，在早期階段的PD 診斷或者病情發(fā)展監(jiān)測(cè)中，以結(jié)構(gòu)改變?yōu)榛A(chǔ)的MRI 和CT 是不理想的［6］。PD 跟2 型囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（VMAT2）與多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（DAT）的無(wú)效結(jié)合直接相關(guān)。 這種無(wú)效結(jié)合在疾病發(fā)作前13～17 年便可出現(xiàn)， 單光子發(fā)射斷層掃描 （single photon emission computed tomography, SPECT）可對(duì)此進(jìn)行有效顯像［7－10］。

在早前的研究中，研究者使用可卡因類似物受體的單光子發(fā)射斷層掃描類研究PD 中多巴胺能神經(jīng)元的完整性［9,11］。 隨著技術(shù)的進(jìn)步以及新示蹤劑的產(chǎn)生，正電子發(fā)射斷層掃描（PET）也可用于PD 的診斷，氟標(biāo)二羥基苯丙氨酸（F－DOPA）被認(rèn)為是PD 診斷中最有潛力的示蹤劑之一［6,12］。 由于黑質(zhì)的特異性代謝，大腦中F－DOPA 的生理性攝取的獨(dú)特位點(diǎn)是在基底神經(jīng)節(jié)、尾狀核和殼核［10］，F(xiàn)DOPA 也為早期PD 及肌張力障礙性震顫的鑒別診斷提供了有效支持［6,12］。 圖1 所示的流程總結(jié)了結(jié)構(gòu)和功能成像在診斷和管理不同帕金森病綜合征中的應(yīng)用。

圖1 帕金森病影像學(xué)診斷流程

多巴胺功能成像

PD 病人的多巴胺功能可以通過3 種主要方式進(jìn)行檢查［13］。 （1）可以使用PET 和SPECT 示蹤劑評(píng)估突觸前的多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（DAT）的活性，其中大多數(shù)是以托烷為基礎(chǔ)的，例如123I－b－CIT、123I－FP－CIT、11C－CFT；（2）18F－DOPA PET 可提供多巴脫羧酶活性和多巴胺轉(zhuǎn)換的信息 （圖2,3）；（3） 也可以用11C－或18F－二氫丁苯那嗪PET 檢查多巴胺的囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的活性。 早期PD 患者顯示殼核內(nèi)多巴胺活性降低，且在患側(cè)對(duì)側(cè)的殼核內(nèi)活性缺失更為嚴(yán)重［14,15］，而尾狀核和腹側(cè)紋狀體內(nèi)巴胺活性相對(duì)正常；當(dāng)PD 患者殼核多巴胺活性降低40%～50%時(shí)才會(huì)有PD的臨床征兆［16,17］；而殼核18F－多巴攝取和DAT 結(jié)合的水平與PD 患者的運(yùn)動(dòng)遲緩和僵硬度成反比， 且與震顫嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)， 表明PD 震顫不是黑質(zhì)－紋狀體退化的直接結(jié)果［18－20］；臨床上可使用123I－FP－CIT SPECT 進(jìn)行紋狀體DAT 成像來(lái)鑒別診斷PD 和特發(fā)性震顫患者，敏感度和特異度超過90%［21］。

葡萄糖代謝成像

18F－FDG PET 可用于評(píng)估顱內(nèi)葡萄糖代謝的水平，豆?fàn)詈酥刑谴x的水平可用來(lái)輔助PD 的診斷［22］；分析顯示豆?fàn)詈藘?nèi)存在異常的代謝增高，而額葉和顳葉的代謝則明顯降低［23］；葡萄代謝的這一表征與PD 的臨床分級(jí)密切相關(guān)性［23］，而且，左旋多巴治療或深部腦刺激治療成功改善了PD 患者顱內(nèi)葡萄糖的代謝［24,25］，因此18F－FDG 可做為PD 診斷的潛在性生物標(biāo)志物［23－25］。圖4 為早期PD 者頭部葡萄糖代謝對(duì)照（18F－FDG PET）。

Eckert 等對(duì)8 例疑似早期帕金森病但18F－DOPA PET檢查結(jié)果正常的患者行18F－FDG PET 檢查， 所有患者中無(wú)一人具有PD 相關(guān)的葡萄糖代謝特征， 并且3 年后這8 例患者也都沒有表現(xiàn)任何臨床進(jìn)展［26］，這一研究表明正常的多巴胺及FDG 成像可用來(lái)排除退行性PD 的診斷。

其他核醫(yī)學(xué)影像技術(shù)在PD診斷中的應(yīng)用

圖2 a）～c）對(duì)照組健康受試者18F－DOPA 顯像圖(引自易暢，DOI：10.3760/cma.j.issn.2095－2848.2017)。可見雙側(cè)基底節(jié)成像清晰，雙側(cè)殼核、尾狀核大小、形態(tài)及放射性分布均勻、對(duì)稱 圖3 a）～c）早期PD 患者（女，43 歲）18F－DOPA 顯像?；颊咦髠?cè)肢體患病，起病1 年，可見雙側(cè)殼核18F－DOPA 攝取減少，以起病對(duì)側(cè)（右側(cè)）減少為主，雙側(cè)尾狀核18F－DOPA 攝取未見明顯減少

圖4 早期PD 患者頭部葡萄糖代謝。男，55 歲，將其與15 例年齡匹配的健康對(duì)照者進(jìn)行雙樣本t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平P＜0.01，其中藍(lán)色表示與正常人相比代謝相對(duì)減低區(qū)域，黃色－紅色表示與正常人相比代謝相對(duì)增高區(qū)域

最近， 一些β－射線放射性藥物也已用于研究運(yùn)動(dòng)障礙患者的診斷。 例如研究人員發(fā)現(xiàn)11C 標(biāo)記的5－羥色胺能受體的顯像劑（11C－DASB）并評(píng)估其功能，或標(biāo)記多巴胺釋放為目的的顯像劑（11C－raclopride）都可用來(lái)診斷PD 患者中左旋多巴缺失引起的運(yùn)動(dòng)障礙及左旋多巴治療中頻繁發(fā)生運(yùn)動(dòng)不良癥狀［27］。

另外，有研究表明，在診斷PD 時(shí)18F－FMT 比18F－DOPA具有更好的攝?。镜妆嚷剩?8,29］。 將18F－FET 與18F－DOPA的頭部攝影進(jìn)行比較時(shí)， 結(jié)果表明FET 在紋狀體外區(qū)域（如杏仁核、蒼白球、腦干、海馬和丘腦）攝取較18F－DOPA高， 而兩種示蹤劑的皮質(zhì)攝取相似； 研究者認(rèn)為18F－FET PET 在檢查同種異體皮質(zhì)環(huán)結(jié)構(gòu)內(nèi)的病理變化方面更有優(yōu)勢(shì)，有助于加深對(duì)PD 認(rèn)識(shí)［29］。

結(jié)論

18F－DOPA 在PD 的診斷中潛力巨大，由18F－DOPA PET提供的分子影像學(xué)提供更好地鑒定PD 和更好地監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展和/或?qū)χ委煹姆磻?yīng)。 然而，對(duì)癥藥物治療的具體作用機(jī)制和神經(jīng)藥物對(duì)示蹤劑攝取的影響仍需研究，特別是左旋多巴誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)障礙的治療等方面［27,30,31］。 另外，未來(lái)的研究需要驗(yàn)證MRI 和PET 聯(lián)合使用是否可以提供更好的診斷疾病、評(píng)估治療以及鑒別診斷的方法［32,33］。