黃雪潔 巴文娟 尹柯 張諜 常曉丹

病例資料患者，女，56 歲，因發(fā)熱3 d，上腹部疼痛1 d入院。 3 d 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰。 1 d 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹部及劍突下疼痛， 呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐、心悸、發(fā)熱，測(cè)體溫38.3℃，伴肩背部放射痛。近2 個(gè)月來(lái)體重下降6 kg。查體：右上腹及劍突下壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張，墨菲征可疑陽(yáng)性。 既往膽囊結(jié)石病史多年，未行進(jìn)一步檢查。 其父有胰腺癌病史，其母有肺癌病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：27.5×109/L 粒細(xì)胞百分比（Neu%）：87.1%；腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA125、CA19－9）均陰性。

超聲檢查：膽囊區(qū)未探及正常膽囊聲像，可見實(shí)質(zhì)性回聲團(tuán)，與鄰近肝臟實(shí)質(zhì)界限不清，形態(tài)欠規(guī)整，內(nèi)回聲不均勻，CDFI：其內(nèi)部及周邊探及血流信號(hào)。鄰近膽囊的肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)探及多個(gè)實(shí)性回聲團(tuán)，內(nèi)回聲不均勻，CDFI：其內(nèi)探及血流信號(hào)（圖1）。 CT 平掃+增強(qiáng)：腫塊密度不均勻，平掃CT 值約30～72HU，增強(qiáng)掃描病灶呈輕中度強(qiáng)化，可見強(qiáng)化分隔影，膽囊壁明顯強(qiáng)化，病灶與鄰近肝組織、橫結(jié)腸分界不清；肝內(nèi)見多發(fā)類圓形低密度影，以膽囊窩周圍分布為著，增強(qiáng)掃描呈邊緣強(qiáng)化（圖2）。 MRI 示：腫塊T1WI 呈等、低信號(hào)，T2WI 呈稍高、等低混雜信號(hào)，局部見條形T1WI 高信號(hào)影， 病灶內(nèi)可見多發(fā)分隔影； 肝內(nèi)病灶呈T1WI 低、T2WI 混雜信號(hào)，DWI 呈中央高、邊緣低信號(hào)（圖3）。 MRCP示腫塊壓迫膽總管上段致狹窄， 肝內(nèi)部分膽管擴(kuò)張 （圖3d）。影像診斷：膽囊惡性腫瘤可能性大，伴鄰近肝臟、橫結(jié)腸受侵。

術(shù)中所見：膽囊呈黃色肉芽腫樣外觀， 內(nèi)見大小約5 cm×4 cm 質(zhì)硬腫物，膽囊肝門區(qū)粘連包裹明顯，腫物與橫結(jié)腸粘連固定，探查肝臟可見膿腫形成，楔形切除膽囊床周圍肝組織，逆行切除膽囊，切除粘連段橫結(jié)腸。

病理報(bào)告：肉眼見送檢部分肝及膽囊組織11 cm×6 cm×5 cm，切面見6 cm×4 cm×4 cm 囊腔，周圍腐肉狀，殘存膽囊壁欠光滑，部分見灰紅色隆起。 鏡檢（圖4a）：見圓形、卵圓形細(xì)胞彌漫分布，伴大片壞死，見含鐵血黃素沉積，間質(zhì)細(xì)胞、 漿細(xì)胞灶狀浸潤(rùn)。 免疫組化 （圖4b、4c）：Vimentin（+），CK（+），CK7（+），CK8/18（+）,CK19（+），S－100（+），CD34（血管+），CD68（+），AB－PAS（+），Ki－67 index 30%。病理診斷：（膽囊、肝）肉瘤樣癌伴肝內(nèi)膿腫形成。

討論肉瘤樣癌（sarcomatiod carcinoma,SC）是一種上皮樣癌，由Virchow 于1864 年首次提出。SC 含有上皮樣及肉瘤樣兩種成分［1］，是癌細(xì)胞向肉瘤樣異向分（化生）的結(jié)果［2,3］，因形態(tài)學(xué)類似梭形細(xì)胞肉瘤，又稱梭形細(xì)胞癌［4］，多發(fā)生于上呼吸道、乳腺、肺、腎等器官［5］，發(fā)生于膽囊者較為罕見［6］。

膽囊肉瘤樣癌（sarcomatiod carcinoma of the gallbladder,SCGB）由Landsteiner 于1907 年首次報(bào)道，發(fā)生機(jī)制還處于探索階段［7］。 有研究［8］報(bào)道肉瘤樣癌的發(fā)生與上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化過(guò)程（epithelial－to－mesenchymal transition,EMT）密切相關(guān)，EMT 在增強(qiáng)上皮樣細(xì)胞運(yùn)動(dòng)能力， 上調(diào)間質(zhì)標(biāo)志蛋白的表達(dá)以及梭形細(xì)胞的塑形中均起著重要的作用［7］。SCGB 以女性好發(fā)，女男發(fā)病率之比約為3.25∶1～5∶1［1］，平均發(fā)病年齡為66.5～72.0 歲［9］，發(fā)病誘因目前不清楚，以往文獻(xiàn)報(bào)道該病多與長(zhǎng)期膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎病史有關(guān)［4］。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐、納差,部分患者表現(xiàn)為可觸及的腹部腫物及體重減輕等［10］；血清腫瘤標(biāo)志物無(wú)明顯特異性［11］。 本例為56 歲女性，既往膽囊結(jié)石多年，本次入院以發(fā)熱、上腹部疼痛為主訴，伴惡心、嘔吐癥狀，發(fā)病以來(lái)體重減輕6 kg，血清腫瘤標(biāo)志物（AFP、CEA 等）陰性，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。 該患有腫瘤家族史， 但目前尚未見關(guān)于兩者相關(guān)性的文獻(xiàn)報(bào)道；本例WBC 升高，考慮與合并膽囊炎、肝內(nèi)膿腫有關(guān)，肝內(nèi)膿腫的分布以膽囊窩周圍為主，為腫瘤阻塞膽囊管，導(dǎo)致膽汁淤滯、膽囊擴(kuò)張，膽囊炎長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，瘤組織侵及膽囊壁全層，最終導(dǎo)致膽囊穿孔，膽囊床面膿腫形成。本例腫瘤標(biāo)志物為陰性，以往文獻(xiàn)報(bào)道SCGB 腫瘤標(biāo)志物可為陽(yáng)性，但總體無(wú)明顯特異性［11］，故腫瘤標(biāo)志物陰性不能排除SCGB 的診斷。

SCGB 浸潤(rùn)性強(qiáng)，病程進(jìn)展快，易發(fā)生肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4］，Cruz J 等［12］報(bào)道SCGB 合并急性膽囊炎者多處于疾病偏早期，預(yù)后較好，可無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與本例合并膽囊炎且未見明顯腫大淋巴結(jié)相符。本例手術(shù)探查見膽囊與橫結(jié)腸粘連固定，但病理未見橫結(jié)腸轉(zhuǎn)移的依據(jù)。

SCGB 的確診依賴病理和免疫組織化學(xué)染色， 光鏡下腫瘤表現(xiàn)為肉瘤樣與上皮性癌兩種成分，以肉瘤樣成分為主，典型者可見過(guò)渡形態(tài)，或完全為單一肉瘤樣成分；免疫組化表現(xiàn)為兩種成分均表達(dá)上皮性標(biāo)記 （如細(xì)胞角蛋白CK 等），肉瘤樣可同時(shí)表達(dá)上皮及間葉（如Vimentin 等）標(biāo)記［1］。 本例光鏡下見圓形、卵圓形細(xì)胞彌漫分布，并見移行過(guò)渡形態(tài)，免疫組化上皮性標(biāo)記CK、間葉標(biāo)記Vimentin 陽(yáng)性。

圖1 a）膽囊區(qū)見實(shí)質(zhì)性回聲團(tuán)，內(nèi)回聲不均勻、雜亂，形態(tài)欠規(guī)整，與鄰近肝臟實(shí)質(zhì)界限不清；b）膽囊內(nèi)部及周邊探及血流信號(hào)；圖2 a)CT 平掃腫塊密度不均勻，CT 值約30～72HU；增強(qiáng)掃描b）動(dòng)脈期、c）門脈期、d）延遲期）病灶、分隔（箭）及膽囊壁呈漸進(jìn)性強(qiáng)化；圖3 a)T1WI 上腫塊呈等信號(hào)、內(nèi)見條片狀高信號(hào)影（箭），b)T2WI 上呈稍高信號(hào)，鄰近肝內(nèi)見膿腫形成（箭）；c）增強(qiáng)掃描膿腫環(huán)形強(qiáng)化（箭）；d）腫塊壓迫肝外膽管；圖4 a)病理組織學(xué)（HE×400）見彌漫分布的圓形、卵圓形細(xì)胞，可見移行過(guò)渡形態(tài)；b）免疫組化顯示CK(+)、c）Vimentin(+)

SCGB 在影像學(xué)上沒有特異性， 筆者總結(jié)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其在影像學(xué)上有以下特點(diǎn)［2－10］：（1）膽囊體積多有不同程度增大，囊壁不規(guī)則增厚，或因腫瘤浸潤(rùn)膽囊壁呈彌漫性增厚；（2）膽囊腔內(nèi)可見實(shí)性腫塊，呈息肉狀或結(jié)節(jié)狀，導(dǎo)致膽囊管梗阻或瘤體充滿膽囊腔；（3）增強(qiáng)掃描增厚的膽囊壁及軟組織腫塊有不同程度強(qiáng)化，常伴鄰近肝臟受侵［2］；（4）合并急性膽囊炎滲出較多者可見膽囊窩及腹腔、盆腔積液；（5）浸潤(rùn)肝外膽管可出現(xiàn)腫瘤以上的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，腫瘤巨大者瘤體內(nèi)可壞死出血。 本例膽囊體積增大、壁增厚，腫塊較大、密度/信號(hào)不均勻、伴出血，腫瘤以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)見多發(fā)膿腫形成，增強(qiáng)掃描腫塊不均勻強(qiáng)化、膽囊壁呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，侵及鄰近肝臟，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

SCGB 術(shù)前診斷困難，多誤診為普通的膽囊腺瘤或膽囊結(jié)石、膽囊炎［4］。 膽囊腺瘤是最常見的膽囊原發(fā)性惡性腫瘤，兩者影像表現(xiàn)相似，但膽囊腺瘤于T2WI 多表現(xiàn)為較均勻的中等偏低信號(hào)，而SCGB 因具有間葉組織成分，T2WI 呈中等偏高信號(hào)，且伴有不均勻分隔影［13,14］；SCGB 雖少見，但當(dāng)膽囊腫瘤較大，腹部癥狀較重時(shí)，SCGB 應(yīng)作為膽囊腫瘤的鑒別診斷之一［10］；膽囊癌肉瘤亦是一種罕見的膽囊惡性腫瘤，一般認(rèn)為是肉瘤樣癌的變型，兩者主要靠病理學(xué)及免疫組織化學(xué)鑒別，兩者都具有上皮性及肉瘤樣兩種成分（SCGB 可為單一肉瘤樣成分），但SCGB 本質(zhì)是一種分化較差的癌，形態(tài)似肉瘤，光鏡下兩種成分之間多存在移行過(guò)渡形態(tài)， 免疫組化表現(xiàn)為兩種成分均表達(dá)上皮標(biāo)記，肉瘤樣成分同時(shí)表達(dá)上皮及間葉標(biāo)記。而膽囊癌肉瘤是上皮樣及肉瘤樣成分的混合存在［7］，兩種成分間分界清楚無(wú)過(guò)渡形態(tài)， 上皮性腫瘤區(qū)表達(dá)上皮細(xì)胞標(biāo)記, 間質(zhì)肉瘤區(qū)表達(dá)間葉成分的標(biāo)記。

SCGB 目前沒有明確的治療標(biāo)準(zhǔn)［15］，大多學(xué)者認(rèn)為確診后應(yīng)盡早采取根治性手術(shù)［9］，術(shù)后輔以放化療，化療應(yīng)選用針對(duì)浸潤(rùn)癌的方案［16］。