易允娣，王 靜，陶黎明

0引言

表層屈光手術(shù)通過(guò)切割角膜和改變角膜前表面矯正近視，是臨床應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)的角膜屈光手術(shù)方式。術(shù)中無(wú)需制作角膜瓣，術(shù)后角膜力學(xué)形態(tài)保留更多，最小程度地影響角膜本身的力學(xué)性能，是一種安全有效矯正近視的手術(shù)方式[1]。同時(shí)隨著技術(shù)和設(shè)備的創(chuàng)新、手術(shù)方式的革新以及手術(shù)安全性和穩(wěn)定性的提高，表層屈光手術(shù)能滿足更多患者矯正近視的需要。經(jīng)角膜上皮準(zhǔn)分子激光表層切削術(shù)(transepithelial photorefractive keratectomy，TransPRK)是全激光非接觸式，角膜上皮的去除聯(lián)合PRK一步進(jìn)行的表層角膜屈光手術(shù)。2014年，智能脈沖技術(shù)(smart pulse technology，SPT)開(kāi)始用于輔助TransPRK術(shù)，即SMART術(shù)(smart pulse technology-assisted transepithelial photorefracrive keratectomy)，其通過(guò)改變激光切削的幾何形狀使術(shù)中脈沖排布精密，術(shù)后基質(zhì)床更平滑，易于角膜上皮遷移生長(zhǎng)，促進(jìn)視力的早期恢復(fù)[2]。本研究納入SMART術(shù)和TransPRK術(shù)的患者進(jìn)行比較，分析兩種手術(shù)方式術(shù)后早期效果。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究。選取2018-01/05在我院屈光手術(shù)中心行TransPRK手術(shù)治療的近視伴散光患者60例120眼(TransPRK組)，其中女39例，男21例；平均年齡25.60±5.43歲；術(shù)前平均等效球鏡度-4.14±1.24D，角膜中央厚度525±32.61μm。另選取2018-06/08在我院行SMART手術(shù)治療的近視伴散光患者60例120眼(SMART組)，其中女33例，男27例；平均年齡24.25±5.18歲；術(shù)前平均等效球鏡度-4.34±1.24D，角膜中央厚度524±31.30μm。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)年齡≥18歲；(2)術(shù)前屈光度不超過(guò)-6.00D，近1a內(nèi)波動(dòng)小于0.5D；(3)角膜透明，術(shù)前角膜厚度>480μm；(4)停戴軟性角膜接觸鏡1wk以上，硬性角膜接觸鏡4wk以上；(5)術(shù)后隨訪時(shí)間≥3mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼表急性炎癥期、白內(nèi)障、青光眼等眼部疾患者；(2)瘢痕體質(zhì)；(3)既往有角膜屈光手術(shù)史；(4)圓錐角膜或不能耐受手術(shù)的全身疾病患者。兩組患者術(shù)前年齡、等效球鏡度、角膜中央厚度等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前兩組患者均進(jìn)行裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)檢查，客觀及綜合驗(yàn)光，采用裂隙燈檢查眼表組織，非接觸式眼壓計(jì)檢查眼壓，檢查眼位和眼球運(yùn)動(dòng)，采用前置鏡檢查眼底，必要時(shí)使用三面鏡，Pentacam測(cè)量角膜曲率、中央角膜厚度。

1.2.2手術(shù)方法術(shù)前告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，自愿手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。所有手術(shù)操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行。術(shù)前采用溫平衡液沖洗結(jié)膜囊，碘伏消毒，鋪一次性無(wú)菌巾，鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼麻醉，開(kāi)瞼器完全暴露角膜，并用三角棉擦干表面。SMART和TransPRK術(shù)均應(yīng)用同一臺(tái)500Hz激光儀ORK-CAM軟件中的切削程序，切削角膜上皮及基質(zhì)，其中SMART組患者采用的激光為智能脈沖技術(shù)。根據(jù)系統(tǒng)默認(rèn)的光學(xué)區(qū)進(jìn)行切削。術(shù)畢予以配戴角膜軟性接觸鏡，妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼1次，無(wú)需包扎。術(shù)后1d開(kāi)始使用左氧氟沙星滴眼液、溴芬酸鈉滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，每日口服1 000mg維生素C。氟米龍滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，每日4次，逐月遞減點(diǎn)眼次數(shù)至停藥，共4mo，用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)眼壓，眼壓高時(shí)及時(shí)調(diào)整用藥，出現(xiàn)角膜上皮下混濁(haze)時(shí)按需增加激素使用次數(shù)。術(shù)后5～7d取出角膜接觸鏡。

表1 兩組患者術(shù)后UCVA≥1.0的眼數(shù)分布情況眼(%)

1.2.3術(shù)后隨訪分別于術(shù)后5d，1、3mo檢查兩組患者UCVA，同時(shí)使用雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQAS)檢查視覺(jué)質(zhì)量，視覺(jué)質(zhì)量觀察指標(biāo)包括MTF截止頻率(MTF cut off)、斯特列爾比(strehl ratio，SR)和客觀散射指數(shù)(objective scatter index，OSI)，其中MTF cut off表示達(dá)到分辨率極限時(shí)的空間頻率，截止頻率越高，人眼成像質(zhì)量越好[4]；SR指瞳孔直徑固定時(shí)檢查點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)(PSF)中心峰值在有像差與無(wú)像差狀態(tài)下的比值，其值越接近1，提示光學(xué)質(zhì)量越好[5]；OSI值為周邊光強(qiáng)度與中央峰值光強(qiáng)度的比值，其值越大，表示散射越嚴(yán)重，對(duì)視覺(jué)質(zhì)量影響越大[6]。術(shù)后1、3d采用疼痛評(píng)分問(wèn)卷[7]評(píng)估疼痛情況，以0～10分表示，數(shù)值越大疼痛越劇烈。術(shù)后5d使用生理鹽水沾濕熒光素鈉試紙對(duì)術(shù)眼進(jìn)行染色，觀察角膜上皮愈合情況，角膜愈合以角膜創(chuàng)面平整光滑，熒光素鈉染色檢查不著色為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后1、3mo由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師經(jīng)裂隙燈檢查，按照haze相關(guān)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)術(shù)眼進(jìn)行評(píng)估，≥0.5級(jí)診斷為haze。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后視力情況術(shù)后5d，1、3mo，兩組患者UCVA≥1.0的眼數(shù)所占比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量情況術(shù)后不同時(shí)間，兩組患者M(jìn)TF cut off、SR、OSI值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4.107、4.667、8.638，P組間=0.044、0.032、0.004；F時(shí)間=184.260、164.511、166.076，均P時(shí)間<0.01；F交互=7.331、1.690、4.771，均P交互<0.05)，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者視覺(jué)質(zhì)量逐漸提高。術(shù)后5d，兩組患者M(jìn)TF cut off、SR、OSI值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SMART組患者視覺(jué)質(zhì)量?jī)?yōu)于TransPRK組。術(shù)后1、3mo兩組患者M(jìn)TF cut off、SR、OSI值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后疼痛情況術(shù)后1d，TransPRK組和SMART組患者主觀疼痛評(píng)分分別為3.56±0.96、3.07±1.07分；術(shù)后3d分別為1.22±0.61、0.84±0.59分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.753、4.822，均P<0.01)。

2.4兩組患者術(shù)后角膜上皮愈合情況術(shù)后5d，TransPRK組患者角膜上皮完全愈合率為69.2%(83/120)， SMART組為83.3%(100/120)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.649，P=0.015)，SAMART組患者術(shù)后角膜上皮愈合更快。

表2 兩組術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量情況

注：bP<0.01vs同組術(shù)后5d。

2.5兩組患者術(shù)后haze發(fā)生情況術(shù)后1mo，兩組患者h(yuǎn)aze發(fā)生率均為5.0%(6/120)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P=1.000)。術(shù)后3mo，TransPRK組患者h(yuǎn)aze發(fā)生率為8.3%(10/120)，SMART組為10.0%(12/120)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.20，P=0.824)。

3討論

長(zhǎng)久以來(lái)近視缺乏有效的治療方法，而表層屈光手術(shù)PRK的出現(xiàn)開(kāi)啟了角膜屈光手術(shù)時(shí)代。但與此同時(shí)，表層屈光手術(shù)也存在一些缺點(diǎn)，如術(shù)后刺激癥狀明顯、恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、早期視物模糊、haze的發(fā)生等[9]。隨后出現(xiàn)的角膜板層準(zhǔn)分子激光手術(shù)(LASEK)在改善術(shù)后疼痛、加快角膜上皮愈合、減少haze方面相比表層激光手術(shù)有著較大的優(yōu)勢(shì)，但因其制瓣過(guò)程中的負(fù)壓吸引，有引起眼底并發(fā)癥和上皮瓣并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。如何規(guī)避兩種手術(shù)方式的弊端，更大程度地造福廣大近視患者，成為眾多屈光手術(shù)醫(yī)生和科學(xué)家亟待解決的問(wèn)題。TransPRK是表層角膜切削的手術(shù)方式，其不需要機(jī)械刀片或者乙醇去除角膜上皮，激光直接在角膜表面切削上皮和基質(zhì)層，整個(gè)過(guò)程一步完成，角膜生物力學(xué)改變少，術(shù)后角膜組織穩(wěn)定。其術(shù)中無(wú)需制瓣，術(shù)后不會(huì)發(fā)生有關(guān)板層手術(shù)瓣的各項(xiàng)并發(fā)癥，如不規(guī)則瓣、不全瓣等，有效縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者疼痛，提高術(shù)后早期視力[12-13]。SMART手術(shù)應(yīng)用智能脈沖技術(shù)聯(lián)合準(zhǔn)分子機(jī)的小光斑和非球面切削模式，在TransPRK基礎(chǔ)上重新設(shè)計(jì)激光切削方案，采用3D結(jié)構(gòu)的幾何模型，使切削面更加光滑。研究表明，準(zhǔn)分子激光術(shù)后角膜前表面的不平整，不僅誘導(dǎo)haze發(fā)生，也影響屈光矯正的準(zhǔn)確性，引入醫(yī)源性的高階像差，影響患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量[2]，而光滑的角膜前表面會(huì)促進(jìn)視力恢復(fù)。Serrao等[14]研究表明角膜上皮細(xì)胞的遷移生長(zhǎng)極大程度受角膜基質(zhì)床的光滑度影響，這與本研究中SMART組患者角膜上皮愈合更快的結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3mo內(nèi)裸眼視力均恢復(fù)較快，且穩(wěn)定性良好。術(shù)后5d，1、3mo，TransPRK組患者UCVA≥1.0的眼數(shù)分別占8.3%、87.5%、95.8%，SMART組分別占15.8%、95.0%、97.5%，兩組患者術(shù)后5d，1、3mo UCVA≥1.0的眼數(shù)比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與張軍燕等[15]研究結(jié)果相符，但與Aslanides等[16]研究結(jié)果不符，分析可能與納入患者的種族、屈光度以及觀察時(shí)間段不同有關(guān)，但SMART組患者上皮愈合時(shí)間更短，術(shù)后疼痛感更輕微，患者滿意度較高的結(jié)果與Aslanides等[16]研究結(jié)果相符。

利用OQAS系統(tǒng)檢查視覺(jué)質(zhì)量的觀察指標(biāo)包括MTF cut off、SR和OSI，SR值可以代表MTF曲線下面積，因此SR聯(lián)合MTF cut off值可以分析人眼的分辨率情況，OSI反映眼內(nèi)散射情況。本研究中，SMART組與TransPRK組患者術(shù)后5d MTF cut off、SR和OSI三項(xiàng)指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與兩組患者術(shù)后5d角膜上皮愈合情況的結(jié)果相符合，但術(shù)后視力結(jié)果顯示兩組無(wú)明顯差異?？紤]與智能脈沖技術(shù)對(duì)于基質(zhì)床的改變可以改善術(shù)后早期分辨率和減少眼內(nèi)散射，提高視覺(jué)質(zhì)量，但尚不足以改變視力以及本研究樣本量較少有關(guān)。隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者視覺(jué)質(zhì)量均有逐步提高的趨勢(shì)，但術(shù)后1、3mo兩組患者M(jìn)TF cut off 、SR和OSI值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前，關(guān)于智能脈沖技術(shù)對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響鮮有報(bào)道，以后將需要更大樣本量，更嚴(yán)格的光線控制環(huán)境，以及高階像差等指標(biāo)或檢查儀器進(jìn)一步研究?jī)煞N手術(shù)方式在視覺(jué)質(zhì)量方面的差別。

此外，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、3mo兩組患者h(yuǎn)aze發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與Aslanides等[16]和Vinciguerra等[2]研究結(jié)果均相符，經(jīng)有效治療，2wk后復(fù)查角膜情況均穩(wěn)定。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，本研究中出現(xiàn)haze的患者均為男性，考慮與男性患者依從性低，戶外運(yùn)動(dòng)多以及性激素等因素有關(guān)，但具體原因仍需進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，與單純TransPRK術(shù)相比，智能脈沖技術(shù)的應(yīng)用在一定程度上具有促進(jìn)角膜上皮愈合、減少術(shù)后刺激的效果，其可能通過(guò)減少殘留基質(zhì)床的不規(guī)則性提高短期預(yù)后，但SMART術(shù)的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究。