趙 艷，王曉睿，孫西宇，申 笛，韋 偉，張長(zhǎng)寧

0引言

角膜塑形鏡(orthokeratology)作為一種以反向幾何學(xué)設(shè)計(jì)的特殊類型硬性角膜接觸鏡被認(rèn)為是目前臨床工作中用于控制近視發(fā)展的最有效的方法之一[1-5]。雖然角膜塑形鏡已經(jīng)被公認(rèn)為是一種安全有效的控制青少年近視發(fā)展的手段，但也不可避免地存在一些并發(fā)癥，其中鏡片偏位較常見(jiàn)[6-8]。嚴(yán)重的鏡片偏位會(huì)導(dǎo)致患者視物重影、視力矯正不良、角膜中央島[9]甚至角膜上皮缺損，降低視覺(jué)質(zhì)量[7，10]，且有研究發(fā)現(xiàn)鏡片偏位影響近視控制效果[11]。眼科醫(yī)師已經(jīng)注意到該問(wèn)題，故對(duì)于大散光患者(角膜散光>1.50D)采用散光型鏡片，但價(jià)格相比普通球面鏡片更貴，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于角膜復(fù)雜的形態(tài)學(xué)差異性強(qiáng)，部分患者出現(xiàn)鏡片中心定位不良的情況。以往不少研究致力于探究影響角膜塑形鏡偏心的因素，發(fā)現(xiàn)可能的因素包括角膜前表面不對(duì)稱性[如角膜散光(corneal astigmatism，CA)、角膜前表面曲率不對(duì)稱指數(shù)(front curvature asymmetry，SIf)、e值、角膜旁周邊高度差]、戴鏡前初始屈光度[等效球鏡(spherical equivalent，SE)、角膜陡峭曲率(steep keratometry，Ks)、角膜平坦曲率(flat keratometry，Kf)]、年齡等[6，12]，但尚未確定影響其偏心的主要因素。本研究擬通過(guò)分析于本中心就診的鏡片不同定位水平的近視患者的臨床資料，研究影響鏡片偏位程度的相關(guān)因素，以確定其中的主要因素。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

表1 角膜塑形鏡定位分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

注：矯治區(qū)為基弧區(qū)和反轉(zhuǎn)弧區(qū)共同作用于角膜后，產(chǎn)生的角膜前表面封閉的離焦環(huán)區(qū)域。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。收集2014-07/2016-12在西安市第一醫(yī)院激光近視治療中心配戴角膜塑形鏡的近視患者88例88眼(本研究?jī)H納入右眼進(jìn)行研究)，其中男39例，女49例；年齡8～16(10.80±2.09)歲；戴鏡前等效球鏡度數(shù)-6.00～-0.25(-3.86±1.47)D，眼軸長(zhǎng)度22.85～27.10(24.83±0.8)mm，角膜散光0.13～3.00(1.22±0.63)D，e值0.20～0.88(0.50±0.12)，角膜陡峭曲率41.15～47.68(平均44.04±1.22)D，角膜平坦曲率39.84～45.48(平均42.82±1.21)D，角膜前表面曲率不對(duì)稱指數(shù)-1.18～1.12(平均0.08±0.50)D。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡8～16歲；(2)戴鏡前等效球鏡度數(shù)-6.00～-0.25D，角膜散光≤3.00D。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)斜視、弱視患者；(2)既往有眼部手術(shù)史、外傷史或影響視力的眼部疾??；(3)糖尿病、風(fēng)濕等系統(tǒng)性疾病患者；(4)眼部急慢性炎癥、干眼癥、其它接觸鏡配戴禁忌證患者。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，所有研究對(duì)象理解本次研究的過(guò)程和意義并簽署同意書。

1.2方法

1.2.1鏡片類型本研究納入的患者均選擇球面設(shè)計(jì)的夜戴型角膜塑形鏡，鏡片均采用與角膜前表面反向幾何形4區(qū)設(shè)計(jì)，4區(qū)分別為基弧區(qū)(又稱中央光學(xué)區(qū)或治療區(qū))、反轉(zhuǎn)弧區(qū)、定位弧區(qū)(又稱配適弧區(qū))及周邊弧區(qū)，直徑10.6mm，中心厚度0.20～0.22mm。

1.2.2角膜塑形鏡驗(yàn)配方法戴鏡前所有患者均行主覺(jué)驗(yàn)光，采用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行初次最大正鏡最佳視力(maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA)、紅綠測(cè)試(red-green test)、交叉柱鏡(Jackson cross cylinders，JCC)檢查，再次進(jìn)行MPMVA、紅綠測(cè)試、雙眼平衡等檢查完成主覺(jué)驗(yàn)光；均在自然瞳孔、相對(duì)暗室條件下采用角膜地形圖儀檢查角膜表面形態(tài)，采用光學(xué)眼生物測(cè)量?jī)x測(cè)量眼軸長(zhǎng)度，并檢查裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)。根據(jù)眼部參數(shù)進(jìn)行角膜塑形鏡試戴評(píng)估，觀察鏡片中心定位和移動(dòng)度，根據(jù)熒光素染色進(jìn)行靜態(tài)評(píng)估，最終確定鏡片參數(shù)。所有患者均采用夜戴方式，夜間配戴至少8h。囑患者于戴鏡后1d，1wk，3、6、12、18、24mo復(fù)診，每次復(fù)診進(jìn)行裸眼視力、眼壓、裂隙燈熒光素檢查、角膜地形圖檢查；每6mo進(jìn)行眼軸長(zhǎng)度檢查，每2mo進(jìn)行散瞳驗(yàn)光和內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。

圖1 角膜塑形鏡定位的角膜地形圖分級(jí)。

1.2.3角膜塑形鏡定位分級(jí)根據(jù)戴鏡后1mo時(shí)的角膜地形圖、UCVA、裂隙燈檢查結(jié)果和有無(wú)視物異常(視物重影、眩光、視力下降等)主訴這4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行角膜塑形鏡定位分級(jí)，見(jiàn)表1、圖1[13]。

2結(jié)果

2.1角膜塑形鏡定位情況戴鏡后1mo，本組患者中角膜塑形鏡定位分級(jí)Ⅰ級(jí)者24眼，Ⅱ級(jí)者26眼，Ⅲ級(jí)者25眼，Ⅳ級(jí)者13眼。所有患者戴鏡后1mo最佳矯正視力均在5.0及以上。不同分級(jí)患者戴鏡前SE、Ks、Kf差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡、CA、e值、SIf差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2角膜塑形鏡偏位程度與各變量的關(guān)系將戴鏡前年齡、SE、CA、e值、Ks、Kf、SIf納入多元線性回歸模型，采用逐步法(SE)和進(jìn)入法(年齡、CA、e值、Ks、Kf、SIf)篩選變量并進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，偏位程度和戴鏡前SE呈負(fù)相關(guān)(t=-3.021,P<0.01)，回歸方程：Y=1.369-0.233X(Y=偏位分級(jí)；X=戴鏡前SE)。

3討論

角膜塑形鏡是一種特殊設(shè)計(jì)的硬性高透氧性角膜接觸鏡，通過(guò)反幾何設(shè)計(jì)的平坦基弧對(duì)角膜的機(jī)械壓力和反轉(zhuǎn)弧下淚液的負(fù)壓吸引作用，對(duì)角膜中央?yún)^(qū)形態(tài)的改變具有暫時(shí)的、可逆的壓平作用[14-15]。近年來(lái)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到眼球周邊屈光度對(duì)控制近視進(jìn)展的重要性。角膜塑形鏡偏中心定位作為常見(jiàn)的并發(fā)癥已有大量研究，但目前尚未確定影響定位的主要因素。本研究分析戴鏡前等效球鏡、角膜陡峭曲率、角膜平坦曲率、角膜散光、e值、角膜前表面曲率不對(duì)稱指數(shù)和年齡對(duì)鏡片定位的影響。結(jié)合本課題組以往制定角膜塑形鏡定位分級(jí)方法，根據(jù)患者的主訴、摘鏡后裸眼視力和角膜地形圖結(jié)果協(xié)助臨床醫(yī)師做出評(píng)判，有助于臨床視光醫(yī)師及時(shí)調(diào)整鏡片，無(wú)需特制的數(shù)據(jù)處理軟件，簡(jiǎn)單省時(shí)，實(shí)用性強(qiáng)。

表2 不同定位分級(jí)患者戴鏡前臨床資料比較

表3 角膜塑形鏡偏位程度與各變量的關(guān)系

注：-：使用進(jìn)入法篩選自變量時(shí)，Ks值可能因共線性被剔除，因此無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，戴鏡前等效球鏡度和角膜塑形鏡偏位程度呈負(fù)相關(guān)，這與既往研究結(jié)果[4，12，16]相似。因此我們推測(cè)，戴鏡前近視度數(shù)可以作為有效預(yù)測(cè)角膜塑形鏡偏位的因素之一。戴鏡前基線近視度數(shù)越高，則塑形治療量越大，塑形時(shí)間越長(zhǎng)，引起角膜前表面形態(tài)改變?cè)酱?。此外，夜間睡眠姿勢(shì)和睡眠期間眼動(dòng)快相和慢相的影響，導(dǎo)致鏡片塑形過(guò)程中引起角膜前表面地形改變，從而影響鏡片定位。影響角膜塑形定位的另一因素為角膜前表面規(guī)則性，反映規(guī)則性的指標(biāo)有角膜散光、e值和由其衍生的Q值、Q值差值、角膜陡峭曲率、角膜平坦曲率和角膜前表面曲率不對(duì)稱指數(shù)。Maseedupally等[17]分析角膜散光在角膜塑形鏡定位中的作用，根據(jù)戴鏡前原始角膜散光數(shù)據(jù)分組，該研究發(fā)現(xiàn)散光高者偏位程度大，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示角膜散光度高者容易發(fā)生角膜塑形鏡偏位。本研究發(fā)現(xiàn)，角膜散光在鏡片定位中的意義不大，分析原因可能是本研究的分級(jí)方法與以往研究不同。本研究采用本課題組制定的鏡片定位分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，部分患者雖然鏡片明顯偏心，但自覺(jué)無(wú)重影、眩光等不適癥狀，且其摘鏡后視力可以滿足日間生活需要，并不影響患者生活視力和近視控制效果，因此無(wú)需因?yàn)榻悄さ匦螆D呈現(xiàn)的偏中心塑形而調(diào)整鏡片參數(shù)或類型。

此外，本研究納入了反映角膜上下區(qū)域的對(duì)稱性指標(biāo)即前表面曲率不對(duì)稱指數(shù)，其是指在中心縱軸的上下兩個(gè)直徑3mm的圓形區(qū)域內(nèi)，切向曲率平均值的差異，用下方圓曲率減去上方圓曲率的值。角膜前表面曲率不對(duì)稱指數(shù)是測(cè)量垂直方向的不對(duì)稱指數(shù)，正值表示下半球區(qū)域較陡峭，負(fù)值表示上半球區(qū)域較陡峭。本組患者中Ⅰ級(jí)定位者前表面曲率不對(duì)稱指數(shù)值最小，Ⅳ級(jí)定位者前表面曲率不對(duì)稱指數(shù)最大，隨著偏位程度增加前表面曲率不對(duì)稱指數(shù)增大。該現(xiàn)象表明角膜下方曲率較上方越陡峭時(shí)，鏡片越容易偏位。同時(shí)在分析不同定位分級(jí)患者的角膜陡峭曲率和平坦曲率的差異發(fā)現(xiàn)，Ⅰ級(jí)和Ⅳ級(jí)定位患者的角膜曲率值接近，角膜散光量亦接近，Ⅰ級(jí)者戴鏡前等效球鏡度大于Ⅳ級(jí)者，提示當(dāng)角膜陡峭曲率和平坦曲率一定時(shí)，近視度越高，則塑形量越大，鏡片越容易偏位。也就是說(shuō)，相較于等效球鏡，角膜陡峭曲率和平坦曲率在預(yù)測(cè)鏡片定位中意義不大。角膜e值反映角膜周邊曲率和中央部曲率的變化率。e值越大表明周邊角膜和中央部角膜的曲率差異越大，且中央至周邊部的曲率值變化較快。Li等[12]研究發(fā)現(xiàn)，偏位組角膜e值和正位組差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和本研究的結(jié)果一致。我們考慮e值在角膜塑形鏡首次選片中發(fā)揮重要作用，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在配適評(píng)估鏡片位置時(shí)，會(huì)及時(shí)根據(jù)患者角膜形態(tài)的變化調(diào)整鏡片參數(shù)，而不是單純依靠e值訂制鏡片，所以通過(guò)e值預(yù)測(cè)塑形治療后的鏡片定位中意義不大。

綜上，本研究認(rèn)為戴鏡前等效球鏡度可能在角膜塑形鏡定位中起主要作用，而角膜陡峭曲率、角膜平坦曲率、角膜散光、e值、曲率不對(duì)稱指數(shù)和年齡因素對(duì)鏡片的中心定位影響不大。但是本研究未涉及眼瞼張力對(duì)角膜塑形鏡定位的影響，考慮眼瞼張力的評(píng)定主觀性強(qiáng)，且無(wú)統(tǒng)一的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，因此難以進(jìn)行確切的統(tǒng)計(jì)分析。角膜塑形鏡偏位與否是由多方面條件決定，如等效球鏡、角膜前表面不對(duì)稱性、眼瞼張力、睡眠姿勢(shì)等，需要更進(jìn)一步研究確定各因素間的相互作用。